第四章心理生理障礙 心身關(guān)系 第一節(jié)心身理論 心身有關(guān)概念心身醫(yī)學廣義的概念 心身醫(yī)學是一門綜合性的醫(yī)學學科 它從生物 心理一社會醫(yī)學模式的立場觀點出發(fā) 研究生理 心理和社會因素在健康與疾病中的相互關(guān)系 以及參與影響疾病發(fā)生 發(fā)展的作用 狹義的概念 心身醫(yī)學僅限于研究心身疾病的臨床診治方法 是指醫(yī)學的一部分 心身醫(yī)學的重點研究對象是心身疾病 更準確地講是患心身疾病的人 心身疾病指社會心理因素引起的生理功能持久性紊亂所導致的軀體性器質(zhì)性疾病 心身反應指心理刺激引起的短暫生理變化 心身障礙過強的持續(xù)作用的心理刺激引起的持續(xù)性 嚴重的生理活動紊亂 心理應激指人對外界有害物 威脅 挑戰(zhàn)的評價過程 當認知其危害個體生存和地位時 則產(chǎn)生生理反應 心理反應 認知反應和行為的變化 心理因素相關(guān)生理障礙指一組病因方面以心理社會因素為主要原因 臨床方面以生理障礙為主要表現(xiàn)形式的一組疾病 包括進食障礙 睡眠障礙和性功能障礙 心身相關(guān)理論精神動力學派未解決的無意識沖突與某一種軀體疾病有因果聯(lián)系 被壓抑的情緒和心理沖突可以伴隨有某些軀體疾病 當一個人在面對不良情緒刺激時 通過無意識轉(zhuǎn)換為軀體疾病以謀求 平衡 亞歷山大主張心身疾病發(fā)病需具備三個條件 未解決的心理沖突 多在童年時代產(chǎn)生并被壓抑到潛意識中去 成年后再接受心理刺激時可使童年沖突重新出現(xiàn) 遺傳性器官易損性 植物NS過度活動性 副交感神經(jīng)的功能是依賴需要和希望 在處于 無望 心理沖突時 副交感神經(jīng)功能亢進 使胃蛋白酶原分泌增強 產(chǎn)生潰瘍病 交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能是應激 當恐懼 緊張 焦慮引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的應激功能時 則交感神經(jīng) 腎上腺系統(tǒng)功能亢進 產(chǎn)生高血壓 甲亢和偏頭痛等心身疾病 心理生理 行為學派 Cannon的情緒生理學說外界刺激 動物憤怒反應情緒行為 瞳孔擴大 眼裂張大 豎毛 出汗 心率加快 血壓升高 血糖升高 腎上腺分泌增加交感神經(jīng)功能亢經(jīng)Pavlov的高級神經(jīng)活動類型學說Selye的情緒應激學說沃爾夫 Wolff H G 心理緊張刺激理論 馬森 Mason J W 米勒 Miller N E 英格爾 EngeL G L Engel的觀點或逃或戰(zhàn)反應 面臨危險時產(chǎn)生憤怒或恐懼植物神經(jīng)和內(nèi)分泌變化 交感一腎上腺活化副交感一胰島抑制垂體一腎上腺皮質(zhì)軸活化腦內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)活化一注意力警覺提高 血液中活性物質(zhì)變化 CA 皮質(zhì)醇升高血中脂酸 甘油水平升高血脂升高血糖升高器官活動變化 心率增快血壓升高心輸出量增多 可能疾病高血壓冠心病腦血管病動脈硬化中風心肌梗塞糖尿病 保存一退縮反應 面臨應激時 產(chǎn)生抑郁 悲觀 失助 神經(jīng)內(nèi)分泌活動副交感神經(jīng)系統(tǒng)活化增強交感系統(tǒng)抑制垂體一腎上腺皮質(zhì)軸活動增強垂體一性腺軸活動減弱器官活動變化心率慢胃腸活動增強胃蛋白酶原分泌亢進胃酸分泌亢進支氣管痙攣免疫力低下 可能的疾病潰瘍病支氣管哮喘潰瘍性結(jié)腸炎類風濕性關(guān)節(jié)炎皮膚病癌癥 放棄 被放棄情結(jié)Engel認為失望與失助是主要的心理致病因素 這種心理狀態(tài)將產(chǎn)生生理活動都低下的狀態(tài)或情結(jié) 稱 放棄一被放棄情結(jié) 是作為健康變化的最后公路存在著 這種情結(jié)包含五個特征 失助 對挫折無力應付 處于被社會放棄的狀態(tài) 失望 對挫折不能應對 處于自己放棄所有希望的狀態(tài) 自我想象活不長了 從人際關(guān)系中不能滿足 使自己處于對過去 現(xiàn)在和將來都充滿破裂 不連續(xù)的感覺之中 第二節(jié)心理活動對生理活動的影響 一 心理因素對人體機能的影響 一 心理因素對神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層皮質(zhì)下中樞 丘腦 下丘腦為自主神經(jīng)最高中樞 和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)副交感神經(jīng) 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng) 大腦 身體臟器組織 下丘腦 自主神經(jīng) 自主神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能效應器官交感興奮副交感興奮效應器官交感興奮副交感興奮心臟支氣管平滑肌舒張收縮心率加快減慢胃腸平滑肌舒張收縮收縮力加強減慢虹膜肌輻射肌收縮環(huán)狀肌收縮血管平滑肌睫狀肌舒張收縮皮膚黏膜收縮 汗腺分泌 內(nèi)臟收縮 唾液腺少量稠液分泌多量稀液分泌冠狀血管舒張 自主神經(jīng)節(jié) 興奮骨骼肌舒張 骨骼肌 收縮 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)丘腦下部 垂體 腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)丘腦下部 垂體 甲狀腺系統(tǒng)下丘腦一垂體一生長激素分 下丘腦 垂體 甲狀腺 腎上腺 大腦 身體臟器組織 內(nèi)分泌變化腎上腺素增多糖皮質(zhì)激素增多甲狀腺素增多生長激素增多 表現(xiàn)腦覺醒水平提高警覺 敏感 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高思維能力增強血糖升高血壓升高呼吸 心跳加快組織細胞再生能力 蛋白質(zhì)代謝升高精力 體力相應升高 二 心理因素對免疫系統(tǒng)的影響途徑心理因素 腦一一遞質(zhì) 激素一一兔疫細胞重要的實驗英國學者發(fā)現(xiàn) 喪偶后其血中T淋巴細胞數(shù)量 B淋巴細胞數(shù)量均減少 免疫力低下 易發(fā)生各種病癥 Keller 1981 報道 電擊大鼠尾部造成心理應激的動物模型 可顯著抑制血中淋巴細胞對植物血凝素 PHA 的反應 T淋巴細胞轉(zhuǎn)化機能也受抑制 降低鼠的免疫力 Temoshock 1982 以振動動物籠子的方法造成動物緊張 恐懼 發(fā)現(xiàn)這種動物較對照動物容易發(fā)生黑色素細胞瘤 心理因素緊張 過勞 抑郁 悲痛可引起人的抵抗力的降低 緊張 恐懼 抑郁 悲傷 焦慮降低人的免疫力 樂觀 心境安定 愉快增強人的兔疫力 第三節(jié)生理活動對心理活動的影響 一 腦的生理活動與心理活動的產(chǎn)生二 軀體疾病時的心理反應M Blumenfield 1985 認為 軀體疾病或生理疾病時病人的心理反應取決于 疾病的性質(zhì)和嚴重程度 難以治愈或無法治愈的病反應必強烈 疾病的特點和住院治療 病人的個性特征 風度及應對方式 病人以往住院的經(jīng)歷 適應情況 家人 親友患病的經(jīng)歷 醫(yī)護人員對病人的反應和幫助 軀體疾病病人住院后的一般心理反應否認 否認是一種常見的心理防御機制 即把已經(jīng)發(fā)生但又不能接受的不愉快事件加以否定 認為根本沒發(fā)生夠 以逃避心理上的痛苦 正性價值 暫時忽略威脅心理穩(wěn)態(tài)的應激源所造成的強大影響 維持心理的完整與穩(wěn)定 負面影響 拒絕治療 貽誤治療 處理 根據(jù)病人的承受能力 適時進行說服 給以信心 退行 病人部分或全部回到了童年的適應和行為表現(xiàn) 像一個孩子 價值 喚起更多的照顧關(guān)心 得到支持 負面影響 過分依賴 沮喪 減退主動斗爭的意志和勇氣 處理 理解 支持 鼓勵熟知 與否認相反 病人愿意學習所有與患病有關(guān)的知識 診斷和治療方法 價值 調(diào)動積極性 配合治療 負面作用 一知半解 夸大危險 處理 耐心解釋 焦慮 焦慮是一種復雜的情緒體驗 個體預感到將有危險或威脅發(fā)生 因而緊張不安 價值 調(diào)動機體適應 負面作用 過分焦慮嚴重影響疾病 處理 心理疏導和抗焦慮治療 抑郁 病人由于喪失或怕喪失的威脅而產(chǎn)生抑郁 負面作用 消極對待治療 放棄治療 自殺 處理 心理治療和抗抑郁治療 抱怨 對不幸的反應 表現(xiàn)為怨恨 憤怒等 負面作用 影響醫(yī)患及與親屬關(guān)系 導致明顯的生理反應 處理 理解 寬容 關(guān)愛 特殊個性病人患病時的心理反應依較型個性 容易產(chǎn)生失助感 特別害怕失助 過分依賴家人的關(guān)心 照顧 強迫型個性 平時很有條理 整潔 抑制力強 生病后心理變的更堅強 更過分抑制自己 癔病型或表演型個性 生病后發(fā)展了他們的個性缺點 情緒反應強烈 害怕心理可通過軀體癥狀表演出 受虐狂型個性 無意識地把生病當做對自己 罪惡 的懲罰 或作為 罪惡 的抵償而接受 偏執(zhí)型個性 常將他們患病的責任推給別人或醫(yī)生 將治療失敗也歸咎于醫(yī)生 對幫助他的人特別敏感多疑 自我陶醉型個性 病人自我想象疾病的威脅 并自信疾病不會損傷自己 常表現(xiàn)自我陶醉 驕傲 漫不經(jīng)心 膽怯 冷漠 分裂型個性 對患病產(chǎn)生退縮反應和潛在的焦慮 特殊情況下病人的心理反應麻醉 手術(shù)病人的心理反應 焦慮恐懼 恐懼多產(chǎn)生在全麻病人怕知覺不能再恢復 眼手術(shù)病人怕瞎耳手術(shù)病人怕聾生殖器手術(shù)怕影響性功能和生育能力 最強烈的是腦手術(shù)和心臟手術(shù)病人 腎衰竭血液透析病人的心理反應 蜜月期 病人焦慮 應激反應強 抱有希望 清醒期 希望破滅后從迷夢中清醒 進入失助狀態(tài) 適應階段 能適應現(xiàn)狀 心臟監(jiān)護病人的心理反應心肌梗塞病人在監(jiān)護中 應激反應最強 垂死病人的心理反應 分為五個階段 否認期 不承認自己病情嚴重 憤怒期 當知道病情嚴重后怨恨病的災難降到自己頭上 表現(xiàn)對家人 醫(yī)護人員憤怒 妥協(xié)期 希望延長生命 對醫(yī)療順從接受 抑郁期 開始考慮后事 希望多見親友 取得關(guān)懷 接受期 心理平靜 等待死亡 第四節(jié)心身活動的統(tǒng)一性 心身活動是統(tǒng) 不可分的 心 是主要的占支配地位的一個方面 身是從屬的被支配的另一方面 兩者相互影響 相互依從 相互轉(zhuǎn)化 作為整體對外界反應并適應外界環(huán)境 心身統(tǒng)一性的論斷是依據(jù) 腦是調(diào)控機體所有生理活動的中樞 腦損傷時一方面表現(xiàn)為軀體生理障礙 另方面也表現(xiàn)為心理障礙 任一外界刺激在引起生理活動變化的同時 也出現(xiàn)心理變化 心身同時反應以適應外界 心理活動能影響生理活動 反之 生理活動也能影響心理活動 但是 人是從事社會活動的高級動物 心理活動特別豐富 復雜而多變 精神支配軀體 從心身整體性觀點出發(fā) 醫(yī)生必須認識健康是心身活動和環(huán)境協(xié)調(diào)平衡的結(jié)果 疾病是失調(diào)的結(jié)果 心身統(tǒng)一觀與醫(yī)療實踐現(xiàn)代疾病譜的改變和死因的改變 已證明醫(yī)學已進入生物一心理一社會醫(yī)學模式時代 醫(yī)生在指導人類健康 預防疾病 診斷疾病 治療 康復各項工作中 都要用心身統(tǒng)一的觀點指導自己的醫(yī)療工作 保健預防診斷治療康復 第五節(jié)心身疾病的病因 心理因素認知 評價能力應對能力防御機制個性特征社會因素 生理因素機體器官易感性高血脂胃蛋白酶增高機體功能狀態(tài)理化生物因素 心理因素相關(guān)生理障礙 概念指一組病因方面以心理社會因素為主要原因 臨床方面以生理障礙為主要表現(xiàn)形式的一組疾病 包括進食障礙 睡眠障礙和性功能障礙 一 睡眠障礙 概念睡眠是人的基本生理需要之一 人生的三分之一的時間是在睡眠中度過的 睡眠與健康的關(guān)系一直受到人們的關(guān)注 正常的睡眠包含兩個狀態(tài)眼快動睡眠 REM睡眠 非眼快動睡眠 NREM睡眠 睡眠障礙指各種心理社會因素引起的非器質(zhì)性睡眠與覺醒障礙 分為四個類型 失眠 睡眠過度 睡眠中有異常運動或行為 睡眠覺醒節(jié)律障礙 失眠癥定義一種持續(xù)相當長時間的睡眠的質(zhì)和 或量令人不滿意的狀態(tài) 常表現(xiàn)為入睡困難 維持睡眠困難或早醒 病因軀體因素 各種疼痛 瘙癢 咳嗽 喘息 頻繁夜尿 吐瀉 心慌胸悶等 環(huán)境因素 生活習慣改變 更換住所 出差 值班 環(huán)境嘈雜 光線過強等 精神因素 緊張 焦慮 恐懼 抑郁 興奮等 生物藥物因素 濃茶 咖啡 利他林 苯丙胺等 臨床表現(xiàn)入睡困難睡眠淺表早醒睡眠感缺乏對失眠的恐懼 診斷具有上述的失眠癥狀 具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念 導致患者苦惱或社會功能受損 至少每周發(fā)生3次 持續(xù)1個月以上 排除由軀體疾病或精神障礙導致的繼發(fā)性失眠 失眠一般治療查明失眠的原因調(diào)整和改善睡眠環(huán)境培養(yǎng)良好的生活習慣 心理支持幫助處理生活和工作中的矛盾消除對失眠的恐懼行為治療生物反饋自我催眠藥物治療安定 嗜睡癥定義 指白天睡眠過多 且睡眠過多并非由于睡眠不足或藥物 酒精 軀體疾病所致 也不是某種精神障礙的一部分 臨床表現(xiàn)白天睡眠過多 且無夜間睡眠減少 由睡眠發(fā)作睡眠時間較長診斷白天睡眠過多或睡眠發(fā)作 持續(xù)一個月以上 排除以下情況睡眠時間不足其他器質(zhì)性疾病所致治療哌醋甲酯米帕明 睡眠 覺醒節(jié)律障礙指個體睡眠 節(jié)律于病人所在環(huán)境的社會要求和大多數(shù)人所遵循的節(jié)律不符 在主要大睡眠時段失眠而在該清醒的時段出現(xiàn)嗜睡 睡行癥指一種在睡眠過程中起床在室內(nèi)或戶外行走或做一些簡單活動的睡眠和清醒同時存在的意識改變 夜驚出現(xiàn)于夜間睡眠非快動眼睡眠的3 4期 以極度恐懼和驚恐為特征 伴有強烈的語言 運動和自主神經(jīng)系統(tǒng)的高度興奮 多見兒童 夢魘為強烈的焦慮或恐懼所占據(jù)的夢境體驗 事后不能詳細回憶 發(fā)生在快動眼睡眠階段 二 進食障礙 定義進食障礙是指以反常的攝食行為和情緒障礙為特征 伴有顯著的體重改變和 或生理功能紊亂的一組綜合癥 主要包括神經(jīng)性厭食 神經(jīng)性貪食和神經(jīng)性嘔吐 神經(jīng)性厭食癥定義指個體通過節(jié)食等手段 有意造成并維持體重明顯低于正常標準為特征的進食障礙 常有營養(yǎng)不良 代謝和內(nèi)分泌障礙如月經(jīng)紊亂及軀體功能紊亂 1968年 戈爾 W Gull 醫(yī)生首先報道了此癥 病因生物學因素遺傳神經(jīng)內(nèi)分泌 去甲腎上腺素及5 羥色胺功能異常心理因素拘謹 刻板 強迫和完美主義傾向社會因素追求苗條審美文化 臨床表現(xiàn)發(fā)病前具有害怕發(fā)胖的心理過分限制飲食導致體重顯著低于正常或使用運動 嘔吐 導瀉使體重顯著低于正常多有體像障礙 甚至已嚴重消瘦 仍認為自己太胖 停經(jīng)或月經(jīng)紊亂男性則可表現(xiàn)為性欲減退或勃起功能障礙 嚴重者伴有營養(yǎng)不良 浮腫 低血壓 心動過緩 甚至導致水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 可發(fā)展為惡液質(zhì) 并可導致死亡 診斷比正常平均體重減輕15 似上自己故意造成體重減輕 常有病理性怕胖 ?？捎邢虑鹉X 垂體 性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂 女性表現(xiàn)為閉經(jīng) 男性表現(xiàn)為性興趣喪失或性功能低下 癥狀至少已3個月 可有間歇發(fā)作的暴飲暴食 排除軀體疾病所致的體重減輕 治療很少自己尋求醫(yī)生的幫助 多由家屬說服或強制進行治療 很少主訴體重減輕 而是描述與饑餓有關(guān)的軀體或生理上的苦惱 如怕冷 肌肉無力或精力缺乏 閉經(jīng) 便秘 腹痛 情緒抑郁等 常否認核心問題 典型案例某女 17歲 中專學生 因少食 消瘦 衰竭于1997年3月入院治療 患者身高1 63米 體重55公斤 身材長相在班里屬上等 特別受男生的 擁戴 4個月前班里來了另一位女生 身材苗條 在外貌方面比患者優(yōu)越 患者受到男生的 冷落 為了滿足虛榮心并在外表上超越所有女生 患者開始節(jié)食 最初拒絕食肉類食品 后來拒絕米飯和面食 最近只喝少許菜湯 水果汁 體重下降到33公斤 經(jīng)常感冒發(fā)熱 月經(jīng)停止 因極度消瘦無法堅持上學而入院 入院兩周后因受涼并發(fā)肺部感染而死亡 神經(jīng)性貪食癥定義是指反復發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望 及多食或暴食行為 進食后又擔心發(fā)胖而采取各種方法以減輕體重 使得體重變化并不明顯的一種疾病 1979年由Runell首先描述 認為它是神經(jīng)性厭食癥的一種 預兆的變種 流行學多發(fā)生于女性發(fā)病年齡18 20歲 病因追求苗條身材的過度信念的文化壓力 中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類代謝發(fā)生改變 遺傳 臨床表現(xiàn)暴食 反復發(fā)作一次進食大量食物過分擔心發(fā)胖嘔吐 濫用瀉藥 間歇進食 使用厭食劑 增加活動等 體重常在正常范圍內(nèi)少數(shù)女性患者存在月經(jīng)異常 體像認識歪曲 長期的嘔吐或?qū)a可引起體內(nèi)水電解質(zhì)平衡紊亂 還可引起無力 心律失常及腎功能損害 嚴重者可威脅生命 診斷持續(xù)的難以控制的進食和渴求食物的欲望或行為發(fā)作時短時間內(nèi)攝人大量食物常采用引吐 導瀉 禁食 增加運動等方法 以消除暴食的發(fā)胖作用 常有病理性怕胖的恐懼心理 發(fā)作性暴食至少每周2次 持續(xù)至少3個月 排除器質(zhì)性病變所致暴食及癲癇 精神障礙繼發(fā)的暴食 治療藥物治療抗抑郁劑嚴重水電解質(zhì)紊亂者住院治療 糾正水電解質(zhì)紊亂 心理治療精神分析認知 行為治療集體心理治療 典型案例某女 16歲 學生 一年來進食量劇增無法控制而來診 一年前有個同學隨便說了一句 看你那個胖的樣子 說者無意 聽者有心 她對此話非常在意 從此開始嚴格的節(jié)食 當節(jié)食不能使體重迅速減輕時 她開始在餐后用手指刺激咽喉誘發(fā)嘔吐 有時又抗拒不了每周3 4次的 暴食沖動 有時一餐可食一斤米飯 還有肉食 蔬菜 飯后又吃整盒 曲奇 冰激凌盒其他糖果 一直吃得肚子脹或嘔吐為止 患者述說自己有時突然很想吃 哪怕肚子脹得痛 嘴里還想吃 明知這樣貪食不好 怕變胖 想少吃一點 擔無法控制 她由于對進食感到害臊而不在其他人面前進食 經(jīng)常還吃瀉藥防止營養(yǎng)過剩 神經(jīng)性嘔吐定義 一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復嘔吐的心理障 病因各種因素導致的情緒混亂 精神高度緊張等都可能引起嘔吐的發(fā)作 通過嘔吐象征性地表達了內(nèi)心的矛盾沖突 并作為暫時緩解內(nèi)心沖突的一種方法 學習理論 個體對既往不愉快的經(jīng)驗或難以接受的思想觀念的體驗 經(jīng)過反復強化 最終固化為一種不自主的行為 神經(jīng)性嘔吐患者往往具有情感反應強烈 易受暗示 自我為中心 夸張做作 經(jīng)常尋求別人注意等表演性人格特征 臨床表現(xiàn)嘔吐一般發(fā)生在進食