第一篇血液系統(tǒng)疾病 第六章 溶血性貧血 HemolyticAnemia HA 李文倩 講授目的和要求 1 掌握本病的診斷步驟 血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn) 實驗室檢查特點 2 熟悉溶血性貧血按發(fā)病機制分類法 治療原則 熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點 HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 講授主要內(nèi)容 溶血性貧血 hemolyticanemia 是指由于紅細胞壽命縮短 破壞增加 骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損 HA 溶血性疾病 發(fā)生溶血 骨髓能夠代償 6 8倍能力 不出現(xiàn)貧血 溶血性貧血的定義 一 紅細胞內(nèi)異常1 遺傳性 1 紅細胞膜結(jié)構(gòu)與功能缺陷 遺傳性球形紅細胞增多癥橢園形紅細胞增多癥口形紅細胞增多癥 2 紅細胞內(nèi)酶的缺陷 丙酮酸激酶缺乏G6 P 缺乏 3 珠蛋白合成異常 即血紅蛋白病 量 肽鏈 合成量的異常 海洋性貧血 質(zhì) 肽鏈質(zhì) 的異常 異常血紅蛋白病如鐮形紅細胞貧血2 獲得性 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 paroxysmalnocturnalhemoglo binuria PNH 臨床分類 循環(huán)血液紅細胞 正常紅細胞代謝 溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖 循環(huán)血液紅細胞 血紅蛋白間接膽紅素 與葡萄糖醛酸結(jié)合 直接膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 尿膽原 糞膽素 尿膽原 尿膽素 門靜脈 二 紅細胞外在因素1 免疫性因素 1 自身免疫性溶血性貧血 AIHA 2 同種免疫性溶血性貧血 新生兒溶血癥 血型不合的輸血反應(yīng)2 感染因素 瘧疾 傳單 溶血性鏈球菌等感染 物理和機械損傷 1 心瓣膜異常 行軍性血紅蛋白尿癥 人工心臟瓣膜 2 物理損傷 大面積燒傷 放射損害 化學(xué)藥物和生物因素 1 磺胺類 苯類 砷和鉛 蛇毒和毒蕈中毒等 H 一 紅細胞受到破壞 膜的正常結(jié)構(gòu)可保持 的可變性 柔韌性和穩(wěn)定性單核 巨噬細胞系統(tǒng)衰老的 破壞 血紅蛋白 血紅素 原卟啉 膽紅素 未結(jié)合 珠蛋白 造血再利用 發(fā)病機理 膜的異常 形態(tài)改變滲入酶的缺陷 膜的通透性改變 K 穩(wěn)定性破壞 H膜的錨連膜蛋白有缺陷 使 對補體不穩(wěn)定 在酸性環(huán)境中易溶血 適宜的 I 膜上吸附補體 抗體等 易被單核 巨噬細胞吞噬 發(fā)病機理 二 紅細胞的破壞場所 血管內(nèi)溶血血型不合輸血 輸注低滲液 等 癥狀重 血紅蛋白尿 血管外溶血即單核 巨噬系統(tǒng) 主要是脾臟破壞 特點 癥狀輕 脾腫大 間接膽紅素 無血紅蛋白尿 原位溶血 骨髓內(nèi)幼紅細胞在釋放入血之前已被破壞 常見于巨幼貧 等 發(fā)病機理 三 骨髓中紅系代償性增生 骨髓代償性增生 粒紅比例下降 倒置 外周血出現(xiàn)有核 發(fā)病機理 1 急性溶血性貧血 頭痛 嘔吐 高熱 腰背四肢酸痛 腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴重者有周圍循環(huán)衰竭 少尿 無尿 2 慢性 貧血 黃疸 肝脾腫大 四聯(lián)癥 臨床表現(xiàn) 1 確定是否為溶血性貧血 1 紅細胞壽命縮短 51 r標記紅細胞 2 紅細胞破壞增多 RBC Hb 且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加 尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少 實驗室檢查 血管內(nèi)溶血的檢查 血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿 大量溶血時可檢測血漿中游離紅蛋白 血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴重的血管內(nèi)溶血 血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別 含鐵血黃素尿 Rous試驗陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血 如PNH 高鐵血紅素白蛋白血癥 3 紅細胞代償性增生 網(wǎng)織紅細胞增多 絕對值升高 外周血中出現(xiàn)幼紅細胞 類白血病反應(yīng) 紅細胞形態(tài)異常 多染性 豪 焦小體 紅細胞碎片 骨髓幼紅細胞增生 鐮狀紅細胞 破碎紅細胞 球形紅細胞 脾臟 竇狀隙被球形紅細胞塞滿了 2 進一步確定溶血的病因 1 Coombs試驗 AIHA 2 Ham試驗陽性 PNH 3 血紅蛋白電泳和堿變性試驗 海洋性貧血 4 異丙醇試驗 不穩(wěn)定血紅蛋白病 5 高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體 Heinz小體 生成試驗 G6PD缺乏癥 6 紅細胞特殊形態(tài) 靶形紅細胞 盔形細胞 破碎細胞 7 紅細胞滲透脆性 增加 球形細胞 減低 海洋性貧血 1 病史詳細詢問病史 有無輸血 藥物服用史 物理 化學(xué) 遺傳因素 查體 癥狀和體征 二 實驗室檢查 診斷標準 貧血 脾大 黃疸 一 臨床表現(xiàn) 1 失血性貧血 IDA MA等2 MF3 肝病4 脾功能亢進 鑒別診斷 1 去除病因和誘因2 糖皮質(zhì)激素 AIHA3 免疫抑制劑 AIHA4 脾切除 遺傳性球形細胞增多癥5 成分輸血 AIHA及PNH 輸注同型血洗滌紅細胞 治療 自身免疫性溶血性貧血 autoimmunehemolyticanemia AIHA 因某種原因產(chǎn)生紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血 溫抗體型AIHA 冷抗體型AIHA 臨床分型 由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37 溫度下對紅細胞膜抗原的親和力最強而得名 這種自身抗體主要是IgG型 其次為非凝集性IgM 偶有IgA型 溫抗體型是AIHA中最常見的類型 可見于任何年齡 以中青年女性多見 溫抗體型AIHA 原發(fā)性 病因不明繼發(fā)性 淋巴瘤 慢性淋巴細胞白血病 感染 SLE 腫瘤 藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物 產(chǎn)生抗體 非特異性吸附于紅細胞表面 激活補體 常見藥物 利福平 病因 診斷要點 一 臨床表現(xiàn)1 發(fā)病較緩慢 可先有頭昏 軟弱 漸出現(xiàn)貧血 可呈反復(fù)發(fā)作 2 貧血 為主要表現(xiàn) 一般為慢性輕至中度貧血 而穩(wěn)定期可無貧血 3 黃疸 肝脾可呈輕至中度腫大 4 繼發(fā)性者 有原發(fā)病的表現(xiàn) 易忽視本病 5 急性發(fā)病者 多見于兒童 偶見成人 呈急性溶血的表現(xiàn) 6 特殊類型 AIHA伴血小板減少性紫癜 稱為Evans綜合征 二 實驗室檢查1 血紅蛋白減少 其程度不一 網(wǎng)織紅細胞增多 血涂片 可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞 2 骨髓象以紅細胞系增生為主 3 血清膽紅素 一般在42 75 85 50 mol L 2 5mg 5mg 之間 以間接膽紅素為主 4 抗人球蛋白試驗 Coombs試驗 直接陽性 間接大多陰性 少數(shù)Coombs試驗呈陰性 但激素治療有效 治療 一 去除病因 治療原發(fā)病 應(yīng)積極控制感染 立即停用可能相關(guān)的藥物 繼發(fā)于某些腫瘤 如卵巢腫瘤等 可行手術(shù)切除 二 糖皮質(zhì)激素 溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的首選藥物治療 對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人 三 免疫抑制劑 用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者 或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者 四 脾切除 糖皮質(zhì)激素治療無效 或需要15mg 天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者 或不能耐受激素副作用者 可考慮脾切除 五 其他治療 1 達那唑 danazol 用于治療難治性AIHA 2 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注 對溫抗體型AIHA可能有效 但價格昂貴 只有短暫療效 3 血漿置換術(shù) 用于治療無效的危重病例 六 支持治療1 嚴重貧血 輸注同型洗滌紅細胞 需嚴密觀察 2 補充葉酸 由于骨髓代償性造血旺盛 有葉酸相對不足 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH 是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A PIG A 基因突變所致的疾病 表現(xiàn)為后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血 臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿為特征 發(fā)病機制 造血干細胞的PIG A基因位于X染色體上 是糖基磷脂酰肌醇 glycosyl phosphatidyl inositol GPI 生物合成基因 GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜上 其中有兩種蛋白即補體調(diào)節(jié)蛋白 衰變加速因子CD55 和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子 CD59 依賴GPI固定在細胞膜上 這兩種蛋白能保護紅細胞免受補體攻擊 由于PIG A基因突變而導(dǎo)致造血干細胞膜上GPI缺乏 使其GPI錨連膜蛋白 或喪失 可發(fā)生在紅細胞 粒 單核 淋巴細胞上 對補體敏感而溶血 診斷要點 一 臨床表現(xiàn)1 慢性血管內(nèi)溶血 間斷Hb尿 醬油色小便 2 以貧血為主 血栓栓塞癥狀 感染3 再障 PNH綜合征 二 實驗室檢查 1 血象 血紅蛋白減低 全血細胞減少2 骨髓象 紅系增生3 酸化血清溶血試驗 Ham試驗 4 蔗糖溶血試驗 5 蛇毒因子 cobravenomfactor CoF 溶血試驗 6 含鐵血黃素尿 Rous試驗 7 血細胞膜蛋白異常的檢測 CD55和CD59缺乏8 染色體核型異常 8 治療 一 預(yù)防急性溶血發(fā)