膽石癥,倪雷雷 20161222,膽道系統(tǒng)的解剖,1、肝內(nèi)膽管2、肝外膽道 （1）左右肝管和肝總管 （2）膽囊管 （3）膽總管 （4）膽囊（膽囊底、膽囊體、膽囊頸）,膽囊的解剖,膽囊的功能,膽囊包括濃縮、儲(chǔ)存、排出膽汁和分泌的功能,膽結(jié)石發(fā)生率,膽石病是我國(guó)的一種常見(jiàn)病，國(guó)內(nèi)尸檢報(bào)告膽石發(fā)生率為7%，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也增高。B型超聲檢查自然人群的膽石發(fā)生率達(dá)10%左右，有逐年增高趨勢(shì)。女性高于男性一倍左右。70年代以前，我國(guó)的膽石病中最早的膽管結(jié)石占大多數(shù)，現(xiàn)在發(fā)生了變化，膽囊結(jié)石的比例明顯增高，與膽管結(jié)石之比為1:5:1，這與營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生條件改善有密切聯(lián)系。,膽結(jié)石的分類(lèi),膽固醇類(lèi)結(jié)石,膽色素類(lèi)結(jié)石,混合性結(jié)石,膽結(jié)石的分布,1、膽囊結(jié)石2、肝外膽管結(jié)石3、肝內(nèi)膽管結(jié)石,罹患膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素,種族,年齡,性別,肥胖,家族史,膽結(jié)石的病因,脂類(lèi)代謝異常,。,膽囊的細(xì)菌感染,膽囊收縮排空功能障礙,致石基因及其他因素,膽石癥的臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高血清總膽及結(jié)合膽紅素增高血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高尿中膽紅素升高尿膽原降低或消失糞膽原減少,B超（首選）PTC及ERCPCT、MRI及 MRCP,右上腹痛甚至是膽絞痛,在油膩飲食或睡眠 時(shí)體位改變誘發(fā)或加重，痛可牽至右肩背，呈陣發(fā)性，多伴惡心、嘔吐消化不良等胃腸癥狀，多誤認(rèn)為“胃病”,癥狀,體征,右上腹可有明顯的壓痛、肌緊 張或反跳痛 墨菲氏征陽(yáng)性,影像學(xué)檢查,幾種常見(jiàn)急腹癥疼痛的鑒別,急性闌尾炎,具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點(diǎn)，可伴有惡心、嘔吐，腹瀉等， 當(dāng)炎癥加重時(shí)表現(xiàn)有局限性腹膜炎，當(dāng)闌尾穿孔時(shí)全腹膜炎，此時(shí)仍以右下腹體征為重。 治療：闌尾切除術(shù).,急性小腸梗阻,典型的痛、吐、脹、閉四大癥狀 腹部可見(jiàn)蠕動(dòng)波和擴(kuò)張的腸袢，聽(tīng)診腸鳴 音亢進(jìn)， 立位腹平片見(jiàn)小腸擴(kuò)張并見(jiàn)明顯的液氣平面。 分型：輕型，保守治療，即可痊愈，但因進(jìn)一步查找原因（除外腫瘤等）。重型，危及生命，應(yīng)積極手術(shù)治療。,急性胰腺炎,病因暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，膽結(jié)石病。 癥狀：上腹偏左側(cè)腹痛，腹痛劇烈，大汗淋漓，難以忍受，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不緩解。 診斷：化驗(yàn)血尿淀粉酶升高 CT檢查示胰腺?gòu)浡阅[大，密度不均，胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液。 胰腺炎分型：輕型，易恢復(fù)，并發(fā)癥少，重型，病情兇險(xiǎn)，死亡率高（大于20%）,胃十二指腸潰瘍穿孔,患者有潰瘍病史 突然發(fā)生的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，疼痛呈刀割樣，難以忍 受。 體格檢查有明顯的腹膜刺激癥（腹部呈硬板樣，拒按），肺肝濁音界縮小或消失。 X線檢查膈下游離氣體可確診。 治療：及早急診手術(shù).,膽結(jié)石并發(fā)癥,膽結(jié)石的治療,膽囊結(jié)石,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）,膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥,結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑23cm膽囊壁鈣化或瓷性膽囊 伴有膽囊息肉1cm膽囊壁增厚（3mm）即伴有慢性膽囊炎兒童膽囊結(jié)石：無(wú)癥狀者，原則上不手術(shù),膽結(jié)石的治療,肝外膽管結(jié)石,（1）膽總管切開(kāi)取石、T管引流（2）膽腸吻合術(shù),膽結(jié)石的治療,肝內(nèi)膽管結(jié)石,（1）膽管切開(kāi)取石 （2）膽腸吻合術(shù) （3）肝切除術(shù),T管拔除后產(chǎn)生膽漏的常見(jiàn)原因,（1）消瘦體型，大網(wǎng)膜薄小無(wú)法包繞T管；（2）由于膽道結(jié)石原因患者飲食受限可致貧血、低蛋白血癥、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)差（3）合并慢性疾病，如糖尿病、肝炎肝硬化腹腔積液；（4）腎病使用激素藥物等；（5）術(shù)中過(guò)分解剖膽總管影響血運(yùn)、膽總管周?chē)e血、積液甚至化膿感染影響周?chē)M織及網(wǎng)膜包繞；（6）術(shù)中T管選擇太粗，縫合張力大，甚至誤縫T管管壁，腹腔內(nèi)T管潛行過(guò)長(zhǎng)或扭曲，違背最近最直原則；（7）手術(shù)部位炎性反應(yīng)輕，竇道不形成或形成不良；（8）關(guān)腹前腹腔噴灑防黏連性藥物,如何預(yù)防膽漏,（1）全身情況差如貧血、低蛋白血癥、年老體弱、合并慢性疾病等情況，病情允許時(shí)盡可能術(shù)前糾正，充分準(zhǔn)備后手術(shù)。術(shù)后應(yīng)延長(zhǎng)T管留置時(shí)間，至少4周以上，可先間斷夾閉T管，逐漸過(guò)渡至完全夾閉2d以上，若無(wú)不良反應(yīng)可常規(guī)T管造影后予以拔除。（2）術(shù)中謹(jǐn)慎操作，止血徹底可靠，避免誤縫管壁拔管撕裂傷，選擇彈性好柔軟的乳膠T管，直徑合適，裁剪得當(dāng)，T管避免腹腔內(nèi)潛行過(guò)長(zhǎng)。（3）拔除T管時(shí)應(yīng)均勻緩慢用力，切忌粗暴牽拉撕裂膽總管或竇道。（4）間斷拔管12d拔出12cm，直至退出到第一個(gè)側(cè)孔外露時(shí)全拔。,膽結(jié)石的預(yù)防,合理均衡飲食 合