,暴發(fā)性心肌炎研究進(jìn)展,急診科 肖彪主任醫(yī)師,2011,暴發(fā)性心肌炎指由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯氏綜合征。,定 義,心源性休克,早期：極度乏力、頭暈、心前區(qū)疼或壓迫感、腹痛、煩躁、面色蒼白、皮膚發(fā)涼、發(fā)花、脈搏細(xì)弱、心音低鈍、有奔馬律、心律不齊、血壓低、脈壓差低。晚期：神志不清、昏迷、面色蒼灰、皮膚濕冷、發(fā)紺、脈搏觸不到、血壓明顯下降或測(cè)不到。,研究進(jìn)展,暴發(fā)性心肌炎(fulminanmyocarditis，F(xiàn)M)起病急，病情重，變化性心肌炎總數(shù)的4.6，預(yù)后較差，急性期病死率可高達(dá)1020。如迅速識(shí)別，同時(shí)給予支持、對(duì)癥治療，超過(guò)90者可以完全恢復(fù)而很少遺留后遺癥。,MASON W，oCONNELLJ JB，HERSKOWITzA，eta1A clinicaltrialof thera immunosuppressiv for treatmenttrialin myocarditisThemyocarditis Engl J Med，2011,333：269,研究進(jìn)展,研究進(jìn)展,研究進(jìn)展,研究進(jìn)展,研究進(jìn)展,研究進(jìn)展,暴發(fā)性心肌炎起病急驟，病情演變迅猛，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，心源性休克、重度心功能不全等，可發(fā)生猝死。早期表現(xiàn)有時(shí)并不典型，可表現(xiàn)為食欲減退、腹部不適，惡心、嘔吐等消化道癥狀，或者精神萎靡，甚至出現(xiàn)暈厥，抽搐、神經(jīng)癥狀，有時(shí)還表現(xiàn)為呼吸急促，面色蒼白或發(fā)紺、煩燥不安等，極易誤診，值得警惕。,研究進(jìn)展,心電圖,竇性心動(dòng)過(guò)速心律失常QRS低電壓異常Q波ST段抬高或壓低T波改變Q-T間期延長(zhǎng)等,治療,1、平臥位或頭稍低位，保持安靜。鼻管或口罩給氧，必要時(shí)加壓給氧。2、輸液：靜脈輸液總量為1000-1200ml/m2 /24h，嚴(yán)格掌握液體量及輸液速度。3、維生素C：是氧自由基的清除劑，對(duì)糾正休克，促進(jìn)心肌病變恢復(fù)效果明顯。搶救時(shí)即刻給予維生素C，100-150mg/Kg，溶于葡萄糖液緩慢靜脈推注，如注射后血壓上升不穩(wěn)定，可以1/2-1小時(shí)后重復(fù)一次，血壓穩(wěn)定后6-8小時(shí)一 次，第一日可用3-4次。,治 療,4、升壓藥：多巴胺可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，提高血壓，以多巴胺2-5ug/kgmin靜脈滴注。5、糾正酸中毒：給1.4%碳酸氫鈉10-20ml/Kg，靜脈滴注。6、腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松0.2-0.5mg/kgd靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后減量停藥。7、改善心肌代謝的藥物。 1）1,6二磷酸果糖： 劑量為100-250mg/kgd，靜脈滴注，10-15天為一療程。 2）輔酶 Q10：每次10mg，每日2-3次。 3）其他藥物：ATP、肌苷、維生素E、維生素 B6 、維生素 B1等。,治 療,8、抗生素：細(xì)菌，特別是鏈球菌感染是病毒性心肌炎發(fā)病的重要條件因子。因此，在搶救暴發(fā)性心肌炎的心源性休克時(shí)應(yīng)給予青霉素。9、靜脈注射用丙種球蛋白。10、中藥：西洋參、參麥注射液、黃芪、丹參、甘草等,治 療,急性左心衰竭（肺水腫）,臨床表現(xiàn) 患者極度煩躁，呼吸困難，端坐喘息，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，蒼白多汗，四肢厥冷，口唇青紫，雙肺哮鳴音，肺底部有細(xì)濕羅音，可聞及奔馬律，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，心律不齊。,1、取坐位，給予鎮(zhèn)靜劑，極度煩躁不安時(shí)選用嗎啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，嗎啡可擴(kuò)張靜脈血管床，使回心血減慢，以緩解肺淤血，可松弛周圍小動(dòng)脈，減輕左室后負(fù)荷。2、氧氣吸入：40-50%酒精濕化氧，每次10-20分鐘，隔10-30分鐘可重復(fù)使用，可降低肺毛細(xì)血管滲出，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破壞，增加肺泡換氧。,治 療,3、利尿：快速利尿用速尿1mg/kg次靜脈注射。4、強(qiáng)心劑：快速洋地黃制劑西地蘭或地高辛。心肌炎時(shí)對(duì)其敏感性增加，注意用量及致心律失常的作用。5、擴(kuò)血管藥：可減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，提高血壓。 1）酚妥拉明：0.3-0.5mg/kg次，加入葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注。 2）硝普鈉：1-8mg/kgmin，加入葡萄糖液中靜脈滴注，用時(shí)應(yīng)注意避光。,治 療,6、腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松0.2-0.5mg/kgd，靜脈滴注。7、營(yíng)養(yǎng)及促進(jìn)心肌代謝藥： 1）維生素C：100-150mg/kgd，溶于葡萄糖液中靜脈滴注，每日一次。 2） 1,6二磷酸果糖：150-250mg/kgd，