從新版指南的變化看糖尿病治療 王靜,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的控制目標(biāo)新變化治療有更新口服降糖藥物胰島素起始治療的選擇手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群的血糖控制,30年回首，糖尿病發(fā)展迅速,1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,1994年 21萬 2564歲WHO1985,2.28%,2002年 10萬 18歲WHO1999,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2007中國2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6萬18歲WHO1999,接近10%,中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,年齡標(biāo)化的20歲以上的成年人總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn),新指南提示中國2型糖尿病患者更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭,我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2與此相對應(yīng)的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn),HbA1C沒有納入診斷標(biāo)準(zhǔn),中國2型糖尿病的控制目標(biāo),糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的詢證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn),糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大,在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！,陳興寶等，中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期 P238-41,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的詢證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn),ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響,主要微血管事件：顯著降低,主要大血管事件：無顯著差異,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的影響要大于從7%降低到6%,新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的變化,HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7%, 其主要理由是： 1. 與IDF新指南保持一致 2. 多個大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）證明 HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡的風(fēng)險上存在著 明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險考慮取較安全范圍同時考慮到糖尿病治療需要個體化，指南中特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球濾過率7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療,或,胰島素的起始治療,胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用 基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為 0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4 個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 如三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。,胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用 預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑。 使用方法： 1. 每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為 0.2 單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次， 根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4 個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 2. 每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 單位/公斤體重/日，按 1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。 1 型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素 2-3 次/天注射。,胰島素的強(qiáng)化治療 多次皮下注射 在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。 使用方法 1. 餐時+基礎(chǔ)胰島素： 根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三前的胰島素用量，每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。 2. 每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每 3-5 天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險小。 需要胰島素泵來實(shí)施治療 主要適用人群有：1 型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的 2 型糖尿病患者。,（一）怎樣估算其初始用量：糖尿病患者在開始使用胰島素治療時，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運(yùn)動相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。1、按空腹血糖估算：每日胰島素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100x10x體重(公斤)x0.610002100為血糖正常值；x 10換算每升體液中高于正常血糖量；x 0.6是全身體液量為60%；1000是將血糖mg換算為克；2是2克血糖使用1胰島素。為避免低血糖，實(shí)際用其1/2-1/3量。2、按24小時尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1胰島素。3、按體重計算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg；病情輕，0.4-0.5/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過1.0/kg。4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一個+需4胰島素。5、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個體差異較大，上述計算未必符合實(shí)際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。（二）怎樣分配胰島素用量按上述估算的情況，每日三餐前15-30分鐘注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量來分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時間2-4小時，因此午餐前用量最?。欢鄶?shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。（三）怎樣調(diào)整胰島素劑量在初始估算用量觀察2-3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進(jìn)一步調(diào)節(jié)用量。1、據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無條件測血糖且腎糖閾正常的病人。依據(jù)前3-4天的4次尿糖定性進(jìn)行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當(dāng)天晨尿）。2、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量,2型糖尿病的手術(shù)治療,手術(shù)治療,對肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物。目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時要考慮的問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化。,抗血小板治療,主要修改的內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林，10年心血管風(fēng)險為5%10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林，10年心血管風(fēng)險為5%的患者，不用小劑量阿司匹林。,整體心血管評估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ),Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,妊娠糖尿病的血糖控制,兒童及青少年的血糖控制目標(biāo),糖尿病圍手術(shù)期處理,關(guān)于特殊人群的血糖控制,對危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表的NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗。證明對危重病人血糖控制過嚴(yán)（血糖控制在4.56.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險。建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。,低血糖,對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就屬低血糖范疇。 糖尿可引起低血糖的降糖藥物有胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑、以及GLP-1激動劑，其他種類的降糖藥物單獨(dú)使用時一般不會導(dǎo)致低血糖。 其他降糖藥物和上述藥物合用也可增。低血糖發(fā)生的風(fēng)險。酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。,糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。 1 型糖尿病有發(fā)生 DKA 的傾向；2 型糖尿病亦可發(fā)生，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。 表現(xiàn) DKA分為輕度、 中度和重度。 輕度僅有酮癥而無酸中毒 （糖尿病酮癥） ；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒） ；重度是指酸中毒伴意識障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷） ，或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L。 主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。,檢查 尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在 4.8mmol/L以上。如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在 16.733.3mmol/L，超過 33.3mmol/L 時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。 診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到 DKA 的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血 pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。,治療 對單有酮癥者， 僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療， 持續(xù)到酮體消失。 DKA應(yīng)按以下方法積極治療。 1. 胰島素 一般采用小劑量胰島素治療方案，開始以 0.1U/（kgh）胰島素，如在第 1h 內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每12h 測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至 13.9mmol/L，時，胰島素劑量減至 0.050.1U/（kgh） 。 2. 補(bǔ)液 補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后鼓勵飲水。 3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，病人的尿量正常，血鉀低于 5.5mmol/L 即可靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量40ml/h時，在胰島素及補(bǔ)液治療同時必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥（3.3mmol/L）可危及生命，此時應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH7.0以下時，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至 7.0 以上。 4. 去除誘因和治療并發(fā)癥 如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法,1晨 7-9 時開始，受試者空腹（8-10 小時）