疑難病例討論,2016-04-30 盧淘,護士長：今天我們對24床進行疑難病歷討論，通過此次討論1.掌握此類病人術前要能正確評估手術存在風險，潛在的風險及術后康復存在的和潛在的風險；2.良好的患者及家屬溝通，既能讓患者了解病情理解手術風險又能讓其不過分緊張，很好的配合各種治療和護理，以期到達最佳的治療效果。3.護士如何查看術前各項檢查和化驗的結果，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題。確保病人的安全。,患者基本信息,姓 名:童崇祥年 齡:71歲婚姻狀況:已婚職 業(yè):農(nóng)民入院時間:2016-4-6發(fā)病節(jié)氣:清明,性 別:男民 族:漢族出 生 地:淳安 聯(lián)系地址:汾口鎮(zhèn)宋祁村病史陳述者:患者及家屬記錄時間:2016-4-30 ,入院診斷,入院診斷：西醫(yī)： 膽總管結石 急性膽管炎 肝硬化 腹水 中醫(yī)：腹痛?。駸崽N結型）術后診斷：西醫(yī)：膽總管結石伴膽管炎，肝硬化，腹水，肝功 能異常 中醫(yī)：腹痛?。駸崽N結型）,簡要,患者，男，69歲，因：“上腹痛2天”于2016年4月6日10:30入院時患者神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染明顯，上腹部疼痛明顯，并向背部放射，腹平軟。上腹部壓痛陽性，Murphy，s征陽性，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。伴惡心嘔吐，突出物為胃內容物。測T37.7，P84次/分，BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治療予禁食，一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，美洛西林抗感染，制酸護胃保護肝臟營養(yǎng)支持補液糾正水電解質紊亂等。完善相關檢查，留取各種標本，積極做好術前各項準備工作。包括：丙艾梅，大生化，凝血功能，血尿淀粉酶，心肌酶譜，肌鈣蛋白，血常規(guī)+CRP,血氣分析，腫瘤標志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急診血培養(yǎng)+藥敏。上腹部CT+增強。,體格檢查,當天14:00測體溫38.6，患者精神疲軟，腹平軟，皮膚鞏膜黃染加重。入院后尿量少，考慮到患者病情危重，上報醫(yī)務科及分管領導，組織全院大會診，討論該患者是否需緊急手術？還是繼續(xù)保守治療？在哪個醫(yī)院手術？手術方式？手術時主要風險？手術后主要存在的問題？還需要進一步檢查什么 項目？,輔助檢查,各項檢查結果：4月6日：CT示：兩肺紋理曾濃，左肺下舌段少許慢性炎癥趨向纖維化，左肺下葉肺大泡形成，膽總管中下段結石，伴其上膽管輕度擴張，肝硬化表現(xiàn)，腹腔少量積液，脾增大，膽囊炎考慮。心電圖示：竇性心律，左室分支傳到阻滯；心臟B超示：主動脈硬化，二尖瓣后葉鈣化斑，左室縮張功能減退；血氣分析示：PAO2 74MMHG, PAO2 33 MMHG，鈉130.0mmol/，氯109 mmol/L,生化示：ALT57u/L,AST104 u/L，堿性磷酸酶 332 u/L，谷氨酰基轉移酶205 u/L，總蛋白48.6g/L,白蛋白30.5 g/L，總膽汁酸79mol/L,總膽紅素155ol/L，直接膽紅素22.5 umol/L，前白蛋白120mg/L，視黃醇結核蛋白22 mg/L，鈣1.97 mmol/，,相關輔助檢查,入院后進一步處理：2016年4月6日18時33分，全院醫(yī)生大討論后的治療方案：患者診斷明確，手術指證明確，手術風險很大，患者及家屬要求在我院行膽囊切除+膽總管切開探查術，今急診可行膽總管切開取石術，并將手術風險及術后愈合存在的問題告知患者和家屬，并要求ICU保證留一張空床位和一臺呼吸機。,手術,患者于4月7日上午在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。術后轉ICU繼續(xù)治療。于4月8日轉出ICU轉入我科繼續(xù)治療。術后帶回腹腔引流管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，抗炎止血抑酸護肝及補液營養(yǎng)支持治療。監(jiān)測CVP及血糖，嚴密觀察生命體征及尿量變化。,術后治療,術后抗感染：7/4替考拉寧，美羅培南,11/4改用頭孢替安針。制酸劑：蘭索拉唑。止血劑：7/4血凝酶,9/4停用通里膏貼敷氣壓泵雙下肢治療術后做好翻身叩背，口腔護理，會陰護理，高位壓瘡的防范等。輸血：7/4 輸血漿670ml，紅懸4u 11/4 血漿620ml 25/4 550ml,術后輔助檢查結果的演變,CT：12/4膽總管探查術后，膽總管中下段未見明顯異常高密度影，膽囊未見。肝硬化表現(xiàn)，脾增大。雙側胸腔及心包少量積液。生化：7/4ALT51u/L AST117u/L 堿性磷酸酶153u/L谷氨酰基轉移酶 205u/L 白蛋白30.5 總膽汁酸 19.3U mol/L 總膽紅素 32.7 U mol/L 直接膽紅素22.5 U mol/L 間接膽紅素10.2 U mol/L 鈣1.97mmol/L,生化對比表,術后轉歸,病理診斷：急性化膿性膽囊炎伴穿孔。T管：21/4予抬高，30/4予夾閉。留置導尿管：9/4拔除。腹腔引流管15/4日拔除（術后第8天）。30/4患者出院。（術后23天）。患者精神偏軟，皮膚鞏膜黃染消退，腹平軟，切口愈合良好，無腹脹腹痛不適，胃納欠佳。,問題1.如何正確評估手術風險及術后恢復的風險,手術存在的風險：根據(jù)該患者皮膚鞏膜黃染明顯，體溫升高，尿量減少，血常規(guī)，血氣分析及生化結果多項異常，腹部CT結果等可以判斷患者感染明顯，要注意感染性性休克的早期表現(xiàn)；膽總管梗阻，進食少體液不足，伴肝硬化，腹水，脾腫大等容易導致凝血功能障礙，出血不止，導致出血性休克；術中出現(xiàn)異常情況比如麻醉意外等導致心跳呼吸驟停；手術刺激導致肝功能衰竭等等。,問題1.如何正確評估手術風險及術后恢復的風險,術后恢復存在的風險:手術雖已驚險度過，但接下來的術后風險依然很大：呼吸機能否順利脫機；吸入性肺炎的預防；肝功能衰竭；腎功能衰竭；出血；膽漏；切口感染；心肺功能的異常等,問題2如何做好患者及家屬的術前和術后談話,對于疑難病例和重大手術病人術前進行會診，必要時上報醫(yī)務科進行全員大討論，盡量考慮的周全細致點，把所有的智慧集中起來，把術前和術后的已經(jīng)存在的和潛在的風險統(tǒng)統(tǒng)評估出來。談話時要求患者的主要家屬都必須在場，詳細介紹病情及術中術后存在的風險可能發(fā)生的問題，讓患者和家屬完全明白手術的必要性，主動選擇手術醫(yī)院，全力配合。,問題3護士如何查看術前的檢查結果，能發(fā)現(xiàn)問題及時提醒醫(yī)生,該病人術前常規(guī)檢查3大常規(guī)，大生化，凝血功能，丙艾梅，血，心電圖，胸片，B超等，還需增加腹部CT增強，心肌酶譜，動態(tài)心電圖，血氣分析等。術前我們必須逐項查看，要記住正常值，出現(xiàn)異常時反應的臨床意義等，詳細詢問患者服藥的情況，及時相互提醒，必要時暫停手術。,學習生化單子的分析,反應肝功能的指標：AST,ALT，堿性磷酸酶，谷氨酰氨基轉移酶，總膽汁酸，總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素等。反應營養(yǎng)狀況的指標：前白蛋白，視黃醇結核蛋白，白蛋白。反應腎功能的指標：尿素氮，肌酐，尿酸等電解質各項血脂代謝的指標：總膽固醇，甘油三酯，高低密度脂蛋白等。反應乙肝的指標：,總結,護士長：其實護理工作也是一項需要不斷學習和積累的，所以每次的業(yè)務學習，護理查房，疑難病例討論都希望大家認真學習，認真準備。對于平時工作中，有些好的習慣必須長期執(zhí)行下去，比如認真仔細的床頭交接班，肺部聽診，腸鳴音的聽診，有效的翻身叩背，指導深呼吸和有效咳嗽，高危導管的正確維護等。但還有些不良的習慣比如病史詢問不夠仔細全面，輔助檢查檢驗結果不