人感染H7N9禽流感防控知識培訓,如皋市第四人民醫(yī)院 陸冰華 2017-03-02,內(nèi) 容,人感染H7N9禽流感特征與疫情分布流行病學史臨床特征診斷與治療病例發(fā)現(xiàn)與報告醫(yī)院防控措施,新型禽流感,人感染H7N9禽流感:由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。,一、病原學,流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65 30分鐘或100 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,二、流行病學,（一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。傳播途徑 :推測為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。（二）傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。,二、流行病學,（三）高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。,三、發(fā)病機制和病理,H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，導致全身炎癥反應，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等,四、臨床表現(xiàn),潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀、體征。肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀、體征。肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。,四、臨床表現(xiàn),（二）實驗室檢查。1.血常規(guī)。早期白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。,四、臨床表現(xiàn),3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。,四、臨床表現(xiàn),3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。,四、臨床表現(xiàn),（三）胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。（四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。1.流行病學史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。,五、診斷與鑒別診斷,2.診斷標準。（1）疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學檢測結果。（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學檢測陽性。（3）重癥病例：符合下列1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥病例。,五、診斷與鑒別診斷,主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）； 多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14 mmol/L； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復蘇。,五、診斷與鑒別診斷,3.易發(fā)展為重癥的危險因素。（1）年齡65歲。（2）合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。,五、診斷與鑒別診斷,主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）； 多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14 mmol/L； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復蘇。,五、診斷與鑒別診斷,（二）鑒別診斷。主要依靠病原學鑒別診斷。,六、治療,（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。（二）對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予止咳祛痰藥物。,六、治療,（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。,六、治療,2.抗病毒藥物。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋：。帕拉米韋（Peramivir）：扎那米韋（Zanamivir）：（2）離子通道M2阻滯劑：不建議使用,六、治療,2.抗病毒藥物。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋：。帕拉米韋（Peramivir）：扎那米韋（Zanamivir）：（2）離子通道M2阻滯劑：不建議使用,六、治療,（四）中醫(yī)藥辨證論治1.熱毒犯肺，肺失宣降證。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。,六、治療,（五）加強支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。,七、醫(yī)院感染預防與控制,根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播