對比劑的概念：,在人體器官和結構缺乏自然對比的情況下,人為地將某種物質引入器官內(nèi)部或其周圍以增加其對比,所引入的對比物質稱為對比劑。,對比劑的種類,按對比劑的原子量和比重可分為兩類：一類是原子量高、比重大的物質，如鋇劑和碘制劑，稱陽性對比劑；另一類是原子量小、比重低的物質，如各種氣體，稱陰性對比劑。陽性對比劑：有硫酸鋇和碘劑。其中碘劑可分無機碘化物（碘化鈉）、有機碘化物（又分由腎臟排泄泛影葡胺、歐乃派克和由經(jīng)肝臟排泄口服的碘蕃酸和靜注的膽影葡胺）和油脂類造影劑（碘化油）。陰性對比劑：空氣、二氧化碳和氧氣。按檢查名稱分：X線對比劑、磁共振對比劑（釓二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超聲學對比劑,理想對比劑的標準,1，無毒性、不引起反應。2，對比強、顯影清楚。3，使用方便、價格低廉。4，易于吸收和排出。5，理化性能穩(wěn)定、久儲不變。,碘造影劑種類,現(xiàn)CT檢查中常使用的造影劑：水溶性碘造影劑、為三碘苯環(huán)的衍生物。1，單體離子型對比劑（1）優(yōu)路芬76、復方泛影葡胺（滲透壓2100mosm/KgH2O） （2） 安其格納芬65、泛影葡胺：滲透壓1500mosm/KgH2O 2，雙體離子型對比劑：碘克沙酸鈉 （滲透壓600-700mosm/KgH2O ）3，單體非離子型對比劑：優(yōu)維顯300、碘海醇300、碘異肽醇300等 （ 滲透壓600-700mosm/KgH2O）4，雙體非離子型對比劑：伊索顯/碘曲侖 （等滲300 mosm/KgH2）,非離子型對比劑,是三碘苯甲酸酰胺類結構的衍生物，采用多醇胺類，以取得高溶度和高親水性。由于不是鹽類，水溶液中不產(chǎn)生離子，故稱為非離子型造影劑。 非離子型對比劑由于生物安全性高、反映發(fā)生率低而輕，越來越受到重視，但這類造影劑主要為國外產(chǎn)品，價格昂貴，主要類型有：奈科明公司生產(chǎn)的Amipaque Omnipaque，先靈公司生產(chǎn)的優(yōu)維顯。,優(yōu)點：1）水溶液中不產(chǎn)生離子，故滲透壓低。2）在分子結構中引入醇基 ，提高了親水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反應少。缺點：上述幾種非離子型造影劑具有低滲壓高親水性和低粘度的優(yōu)點，但其滲透壓仍高于血液，仍可誘發(fā)神經(jīng)中毒癥狀，廠家建議不用脊髓造影和腦室、腦池造影。經(jīng)廠家研究開發(fā)了非離子型二聚體-伊索顯或威派克，碘含量高。在高濃度時，與血管也是等滲的，適用于全部脊髓和腦池造影CT掃描，生物安全性高。,非離子型對比劑的優(yōu)缺點,非離子型對比劑適應癥、禁忌癥,用途廣泛，有血管造影、尿路造影、CT增強、DSA等不用于蛛網(wǎng)膜下腔造影、腦室造影和腦池造影嚴重的肺心、肝腎功能不全、體質狀況極差、有過敏傾向、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤病人慎用。禁忌癥：對碘過敏、嚴重甲亢、妊娠及急性盆腔炎時，禁行子宮輸卵管造影。,注意：非離子型造影劑雖然具有明顯的優(yōu)勢，生物安全性高，可用于各種檢查，是高危因子的病人首選的造影劑，但從上述的適應癥和禁忌癥中可以知道非離子型造影劑同樣可以引起一系列反應，只是反應發(fā)生率較低、輕度而已。特別是在CT增強和CTA以及DSA反復多次應用造影劑，造影劑用量大，注射速度快，造成造影劑反應的可能性加大，在施行檢查中應有一系列的對應防范措施。,造影劑的藥理作用,上述離子型和非離子型造影劑都有高的水溶性及低的血漿蛋白結合力。自靜脈注入后，大量地分布于血管中（不包括腦脊液），并通過腎臟排泄，正常情況下排空時間為4小時。經(jīng)靜脈注射的造影劑，90%經(jīng)腎臟排泄，僅少量（腎小球濾過率正常時，小于2）可經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄；還有微量經(jīng)小腸、胃、唾液腺和汗腺排泄。注意造影劑不能透過血腦屏障。,造影劑經(jīng)靜脈注射后，其藥學濃度隨時間而變化，注射后約15秒，腹主動脈即達最大強化，至20秒時迅速下降至峰值的1/7。此后，由于再循環(huán)的作用，血藥濃度還有幾個小時的回升。從注射開始至血管內(nèi)造影劑達到最高濃度（峰值）的時間，稱為峰值時間。造影劑注射的量和速度決定注射所需時間，但對峰值時間的影響很小。造影劑進入血液循環(huán)后，與不含造影劑的血液混合，因造影劑很少與血漿蛋白結合，也很少進入細胞內(nèi)，所以造影劑迅速通過毛細血管壁彌散到細胞外間隙，使血管內(nèi)濃度迅速下降。,造影劑團注的動力學特征決定了實質臟器的強化特點：1）臟器的供血動脈及其分支強化顯影，稱為動脈期（灌注期，Infusion phase）；2）接著臟器均勻強化，實質內(nèi)結構可辨，稱為實質期；3）由于新的血液流入，使臟器強化減弱，只有靜脈保持輕度強化，稱為靜脈期；4）最后血液和臟器的造影劑濃度基本一致，稱為平衡期。為取得良好的增強效應，提高病變的檢出率及鑒別診斷的能力，CT掃描應在實質期或靜脈期之前完成。,碘過敏試驗,1、 試驗方法：（1）口服法：口服5%10%碘化鉀5ml，每日3次，共3天，觀察結果。（2）皮內(nèi)注射法：取碘造影劑0.1ml作皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結果。（3）靜脈注射法：取碘造影劑1ml（30%泛影葡胺1ml）于靜脈內(nèi)緩緩注射，510分鐘后觀察結果。在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內(nèi)注射術，然后再行靜脈注射，如為陰性，方可以行碘劑造影。,2、 結果判斷：,（1）口服者有頭暈、心慌、惡心嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽性。（2）皮內(nèi)注射者局部有紅腫硬塊，直徑超過1cm為陽性。（3）靜脈注射者觀察有無全身反應，如有BP、P、R和面色等改變?yōu)殛栃?。有少?shù)患者過敏試驗陰性，但在注射碘造影劑時發(fā)生過敏反應，故造影時仍需備好急救藥品，作好過敏反應的處理。,造影劑副反應的分類（分四度）,1、（輕度）：有打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、蕁麻疹，面潮紅、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫等。2、（中度）：有輕度血壓下降以及合并心動過速、輕度喉頭痙攣水腫引起的呼吸困難、痙攣性咳嗽等。3、（重度）：休克（心動過速、血壓驟降） 、喉頭痙攣水腫、支氣管痙攣、喘鳴、昏厥、癱瘓、可出現(xiàn)面部水腫。4、（死亡）：呼吸循環(huán)停止。死亡可由于心肌梗死、心肌纖顫和腦梗塞等。,副反應的發(fā)生機理,A.與對比劑無關（特異質反應）：最重多為交叉抗體所致。（1）肥大細胞 釋放組胺 過敏反應（2）抗原抗體復合物 細胞免疫（3）激活系統(tǒng)（4）膽堿作用焦慮和恐懼作用：因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對比劑副反應中起一定的作用。在造影前盡量使病人放松，消除焦慮和恐懼心理，就能降低副反應的發(fā)生率，對極度緊張的病人，可給予一定的鎮(zhèn)靜催眠藥或其他藥物，也可降低副反應的發(fā)生率。,B.與對比劑有關：一般用1mg/kg(應3mg/kg) 對比劑的滲透壓（高滲性）、電荷（低血鈣）和化學毒性起關鍵作用（1）滲透壓： 高滲引起的物理反應有：內(nèi)皮一血管屏障破壞，紅細胞損害，一過性高血容量，腎臟毒性，心臟毒性（心率不齊，房顫等）及血管擴張（2）造影劑引起低鈣（3）粘度（4）藥物本身的毒性 以上各因素均可激活凝血、激肽、補體及纖容系統(tǒng)變化造成血管通透性增加。,1）補體系統(tǒng)：補體系統(tǒng)涉及許多炎癥反應，特別是免疫反應。補體系統(tǒng)的激活涉及一系列的連鎖反應，引起不同因子依次激活。C3a和C5a起主要作用，C3a和C5a降解產(chǎn)物能增加毛細血管和小靜脈的通透性。補體系統(tǒng)可增加或修飾組胺的釋放，造成一系列的補體反應。2）血漿接觸系統(tǒng)：該系統(tǒng)同樣涉及蛋白質連鎖反應的激活。連鎖反應開始于局部血管內(nèi)皮的損害，如對比劑的高滲透壓，或化學毒性致血管內(nèi)皮受損。,順次激活的不同系統(tǒng)為：-纖溶系統(tǒng)（當血栓形成中，為保持動態(tài)平衡，纖溶系統(tǒng)常被激活，如激活的XII因子為XIIa因子，它也能減少纖維蛋白溶酶原向纖維蛋白溶酶的轉化）。-凝血系統(tǒng)（凝血系統(tǒng)中的XII因子可能被形成血栓的內(nèi)皮下組織激活）。-前血管舒緩素-血管舒緩素系統(tǒng)（激活的XII因子能刺激前血管舒緩素向血管舒緩素的轉化，血管舒緩素再作用于血漿中的激肽原，而釋放血管活性物質緩激肽和賴氨酸緩激肽。緩激肽有類似于組胺的特性，又可引起更為顯著的繼發(fā)反應。,副反應的高危因素,反應副發(fā)生的原因是多方面的 主要高危因素有：（1）腎功能不全，糖尿病，多發(fā)性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加（2）有過敏史包括對造影劑過敏，青霉素過敏，及有過敏性的疾病如：哮喘，蕁麻疹，枯草熱等（3）年齡因素：小于1歲和大于60歲的患者最好選用非離子型造影劑。補體激活，促使過敏毒素、組胺釋放引起平滑肌收縮、血管滲出增加等反應。,另外也與以下因素有關：1）給藥方式：造影劑的濃度、劑量、速度和注入部位與反應和發(fā)生有關；高濃度、大劑量和注射速度過快將增加反應發(fā)生的機會。2）對比劑本身：對比劑反應與對比劑的離子性、對比劑的滲透壓、粘稠度以及對比劑毒性有關。離子可引起對比劑反應；粘稠度大在微血管內(nèi)形成異物團，造成局部缺血缺氧，引起組胺釋放；滲透壓高引起血細胞變形，喪失彈性，改變血流動力；對比劑分子可引起血清學反應。,造影劑副反應的預防和治療,1.了解過敏歷史與做過敏試驗。2.對病人作好解釋工作,消除恐懼心理。3.預防藥物的使用：(1)腎上腺皮質激素（地塞米松）：前一天及注射前30分鐘服用，注意不能與造影劑混用否則會形成絮凝狀阻塞小血管。（2）鎮(zhèn)靜藥）魯米那，注意麻醉狀態(tài)下不能預防副反應（3）造影前肌注苯海拉明，抗組胺藥。4.嚴格掌握禁忌癥。5.對比劑的選擇。6.急救物品的準備。,7.對造影劑反應的處理：出現(xiàn)過敏反應,應立即終止造影。過敏反應包括蕁麻疹、喉頭支氣管痙攣、水腫、可使呼吸困難達窒息程度，可靜注撲爾敏、皮下注腎上腺素及皮質激素類藥物、吸氧，必要時可氣管插管給氧。神經(jīng)系統(tǒng)障礙：表現(xiàn)抽搐、癲癇，可注安定10mg，重復多次給藥，也可給皮質激素類藥。循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降、休克等：病人仰臥足部抬高，靜注甲氧胺5 mg，可每3分鐘注射一次，也可給激素。停搏：仰臥、心臟按摩、人工呼吸。經(jīng)上述初步處理的同時應迅速與有關科室聯(lián)系， 以便進一步積極處理或準備轉科治療，以防危及病人生命。,治療原則,輕度：不需處理，囑病人多喝水，注意休息。中度：藥物處理，但不需住院，主要為抗過敏（抗組胺藥，地塞米松，可肌注或靜脈注射及輸液。）重度：住院