人感染H7N9禽流感診療方案（2014年）,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）,禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。,禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,二、流行病學(xué),（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。,（二）傳播途徑。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。,（三）高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。,三、發(fā)病機制和病理,H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞（唾液酸-2,3型受體為主）。 H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。,四、臨床表現(xiàn),根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。,（一）癥狀、體征和臨床特點?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。,（二）實驗室檢查。1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。,3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本盡快送指定機構(gòu)檢測。,（1）核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本采用realtimePCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。,（2）甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗。（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。,（4）動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。,1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。,2.診斷標準。（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,（3）重癥病例：符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展50%；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；,3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。,易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1.年齡60歲；2.合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；,3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上；4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當高度重視。,（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,六、治療,（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。,（二）對癥治療?？晌?，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。,1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。,重點在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：,A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；,E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。,（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用。,2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重2340Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。,（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)。,（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。,3.離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。,（四）中醫(yī)藥辨證論治。,1.疫毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。,治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g,水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。,治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g,水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。,（五）加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。,（六）重癥病例的治療。具體參照人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識重癥病例的治療部分。,七、醫(yī)院感染防控,嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定。,八、轉(zhuǎn)科或出院標準,（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進一步治療。（二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。,附件：有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,注：對于血常規(guī)檢查白細胞不高或者降低的病例，應(yīng)當行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。1.具備PCR檢測條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。2.不具備PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當行抗病毒治療。,人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識,導(dǎo)讀：人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識，國家人感染H7N9禽流感臨床專家組在總結(jié)前一階段醫(yī)療救治工作經(jīng)驗，分析現(xiàn)有病例救治情況的基礎(chǔ)上，就人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治相關(guān)工作形成以下共識：，有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本送指定機構(gòu)檢測，（一）甲型流感病毒抗原篩查，適用于基層的流感篩查，現(xiàn)有甲型流感病毒抗原篩查法的缺點一是敏感性低，甲型流感病毒抗原篩查法,國家人感染H7N9禽流感臨床專家組在總結(jié)前一階段醫(yī)療救治工作經(jīng)驗，分析現(xiàn)有病例救治情況的基礎(chǔ)上，就人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治相關(guān)工作形成以下共識：,一、病原學(xué)及相關(guān)檢測,抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本送指定機構(gòu)檢測。,（一）甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點是簡便易行，部分檢測試劑可用在診室或病床旁完成檢測，并可在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查?，F(xiàn)有甲型流感病毒抗原篩查法的缺點一是敏感性低，試劑間存在較大差異。既往研究表明，甲型流感病毒抗原篩查法對季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%，目前缺乏此方法對人感染H7N9禽流感病毒篩查價值的臨床評價。二是本方法不能確定流感病毒的亞型，但不會影響抗病毒藥物的早期使用。,（二）H7N9核酸檢測。采用realtimeRT-PCR方法，對患者呼吸道標本H7N9禽流感病毒核酸進行檢測，診斷敏感性高、特異性強，推薦臨床首選使用。受條件和設(shè)各限制，本診斷方法尚無法在基層醫(yī)療機構(gòu)普及。對于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應(yīng)進行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷。,由于病毒復(fù)制過程中，血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同，在標本檢測中可能會出現(xiàn)H7檢測陽性而N9檢測陰性的情況。因此，在我國目前尚無其它H7亞型流感病毒感染人的情況下，建議可僅檢測敏感性較高的H7亞型來進行臨床診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)病例。,（三）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒，為實驗室診斷的金標準，應(yīng)當在符合P3級生物安全要求的實驗室開展。（四）特異性抗體檢測。動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,二、胸部影像學(xué)檢查,人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。對于有流行病學(xué)史，臨床懷疑肺炎的患者，應(yīng)及時行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。,（一）病變早期。在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。,（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項時，提示病變嚴重。1. 片狀影像范圍超過3個肺野。2. 病變進展迅速，12日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每12天行胸片檢查。,（三）急性呼吸窘迫綜合征。當胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS）。1. 重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內(nèi)實變影所占比例增大的患者。,2. X線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象。3. 常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學(xué)征象。,（四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。,三、人感染H7N9禽流感病例的早期識別,早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù)，是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū)，按照下圖流程進行診治：,（一）對于發(fā)熱病例，應(yīng)當進行血常規(guī)檢查，必要時行胸部線平片和（或）肺部CT平掃檢查。（二）對于血常規(guī)檢查白細胞不高或者降低的病例，應(yīng)當行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。,1. 具各PCR檢測條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。2. 不具各PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。3. 甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當行抗病毒治療。,四、重癥病例的診斷,（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1. 年齡60歲；2. 合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；,3. 發(fā)病后持續(xù)高熱（T39C）3天及3天以上；4. 淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；5. CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6. 胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當高度重視。,二）人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標準。人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例：1. 線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展50%；,2. 呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3. 嚴重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者Sp0292%；4. 出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。,五、重癥病例的治療,對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。（一）氧療 患者病情出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進行氧療：1. Sp0224bpm），呼吸困難或窘迫。,（二）呼吸功能支持。1. 機械通氣：患者經(jīng)氧療（雙腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分鐘）2小時，Sp02仍=92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時，應(yīng)進行機械通氣治療。重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當引起注意。,（1）無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面罩。如果重癥病例經(jīng)無創(chuàng)通氣治療效果欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。（2）有創(chuàng)正壓通氣。,給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時改行有創(chuàng)正壓通氣： 氧合指數(shù)（0I）仍小于150；呼吸困難或窘迫改善不明顯；影像學(xué)檢查顯示，病變進展迅速。,建議對接受有創(chuàng)機械通氣患者都應(yīng)進行充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，必要時考慮應(yīng)用肌松劑。鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當采用ARDS保護性通氣策略，參照ARDS的治療流程（見圖2）。,肺保護性通氣策略為：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重；合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH20）。,在上述措施不能達到滿意的氧合水平（Sp02=92%）時，應(yīng)盡快考慮應(yīng)用挽救性治療措施： 肺復(fù)張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響；高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考