如何進(jìn)行被動抬腿試驗？,山東省省級區(qū)域醫(yī)療中心 聊城市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 吳鐵軍,容量管理是ICU永恒不變的主題,2,容量不足和容量超負(fù)荷均可導(dǎo)致組織灌注不足,容量管理需監(jiān)測指標(biāo),3,被動抬腿試驗判斷容量反應(yīng)性,被動抬腿試驗(PLR)： 通過抬高下肢，可快速、短暫、可逆地增加靜脈回流，增加右心前負(fù)荷，起到快速擴容作用，使右心室排出和左心室充盈增加，每博量增加容量反應(yīng)性：是指快速補液后，SV或心排血量(CO)隨之明顯增加的現(xiàn)象，反映了心臟處于心功能曲線的上升段,4,Staling定律,PLR前后可監(jiān)測指標(biāo),靜脈回流,左室輸出,心臟,SVV（每搏量變異率） PPV （脈壓變異率） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機械通氣脈搏波形變化） EtCO2（呼末二氧化碳分壓變化）,被動抬腿自體輸血300500ml,PICCO,B超,PLR涉及的幾個問題,適應(yīng)癥和禁忌癥實施方法有效的容量反應(yīng)評估方法在不同疾病中的應(yīng)用,6,（passive leg raising,PLR）,適應(yīng)癥,不明原因的心率加快懷疑容量不足缺乏有創(chuàng)血流動力學(xué) 監(jiān)測手段,禁忌癥,嚴(yán)重心功能不全 肺水腫 ARDS 顱內(nèi)高壓下肢靜脈血栓形成高腹壓升主動脈瘤,適應(yīng)癥和禁忌癥,8,Cardiovascular response estimated by ETCO 2 after leg-raising test.Rev Med Hosp Gen Mex.2017;80(3):178-184.,PLR如何操作,9,目前多采用上圖中的B方式，具體操作如下,頭部抬高45位維持2min,軀干放平，腿部抬高45維持2min,恢復(fù)基線位置2min,可進(jìn)行VE并記錄血流動力學(xué)指標(biāo),10,Five rules,Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet and Teboul Critical Care (2015) 19:18,1.檢查軀體是否處于452.避免直接抬腿。3.直接通過CO的測量對PLR進(jìn)行評估。4.要進(jìn)行CO的實時監(jiān)測。5.回到正?；€體位，CO進(jìn)行重新評估。,進(jìn)行PLR的關(guān)鍵在于實時CO監(jiān)測!,靜脈回流,左室輸出,心臟,PLR:自體輸血250450ml,SVV (每搏變異率)PPV (脈壓變異率)CO (心輸出量)EtCO2(呼末二氧化碳分壓),容量反應(yīng)評估,SVmax - SVmin,SVV,=,SVV、PPV-心肺相互作用的動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo),SVmean,正常值13,心肺相互作用的動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)：脈壓變異率(PPV-Pulse pressure variation) 每搏變異率(SVV-stroke volume variation ),左心前負(fù)荷,每搏量,P = 每次機械通氣引起前負(fù)荷的變化,呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點,SVV的產(chǎn)生機制,SVV大,SVV小,14,依靠血壓變化評估PLR不可靠,Passive Leg Raising in Intensive Care Medicine; Chinese Medical Journal July 20, 2016,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、PPV、CVP、PCWP與補液的關(guān)系的關(guān)系,SVV和PPV能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關(guān)系,超聲判斷容量反應(yīng)性,16,對于重癥患者的液體管理，床旁超聲能作為判斷容量反應(yīng)性指標(biāo),超聲判斷容量反應(yīng)性,上腔靜脈變異率下腔靜脈變異率主動脈血流峰值流速變異,17,感染性休克患者下腔靜脈直徑變異度與乳酸清除率的關(guān)系,表4：EGDT治療后兩組患者下腔靜脈直徑變異度、動脈血乳酸及乳酸清除率比較,EtCO2判斷容量反應(yīng)性,18,19,PLR后，EtCO2與CO有很好的相關(guān)性，通過監(jiān)測EtCO2可預(yù)測容量反應(yīng)性,帶自主呼吸模式的機械通氣病人,Monnet et la.Crit Care Med 2006,ABF15%,ABF15%,ABF15%,ABF15%,PLR引起的ABF 10說明血容量不足，ABF 10說明血容量充足。而PP的增加值與輸液反應(yīng)相比較，其精確度和靈敏度低于前者,ABF-主動脈血流,被動抬腿法記錄ABF和PP，然后輸入500ml液體后測ABF增加值。根據(jù)ABF增加值分ABF15%（無輸液反應(yīng)）和ABF15%（有輸液反應(yīng)）組，再回顧輸液前被動抬腿記錄的ABF和PP增加值，發(fā)現(xiàn)在輸液后ABF大于15的病人被動抬腿引起的ABF增加值都大于10，而輸液后ABF小于15的病人中被動抬腿引起的ABF增加值都小于10,無機械通氣的自主呼吸病人,Maizel et la.Intensive Care Med 2007,CO12%,CO12%,CO12%,CO12%,PLR引起的CO或SV 12說明血容量不足，CO或SV 12說明血容量充足,22,Computational simulation of passive led-raising effects on hemodynamics during cardiopulmonry resuscitation.Computer Methods and Programs in Biomedicine 140(2017):195-200.,CPR,和傳統(tǒng)CPR相比，在CPR過程中進(jìn)行PLR，按壓速率為100-120次/min ,下肢抬高 45度，可顯著提高CO/SPP/CPP。,23,在PLR容量反應(yīng)性評估方面SV比CVP的變化具有更好的敏感性和特異性,sepsis,24,司向,管向東等.被動抬腿試驗對膿毒癥合并心功能不全患者液體反應(yīng)性的預(yù)測價值,中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(9):729-733.,在膿毒癥合并心功能不全患者，PLR引起的SV及CO變化能準(zhǔn)確預(yù)測液體反應(yīng)性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的變化均不能有效預(yù)測液體反應(yīng)性,sepsis,25,嚴(yán)重ARDS,Passive leg raising can predict fluid responsiveness in patients placed on venovenous extracorporeal membrane oxygenationGuinot et al. Critical Care 2011, 15:R216,PLR-SV和VE-SV呈正相關(guān)，PLR-SV可用于指導(dǎo)補液治療,SV可有效評估PLR的容量效應(yīng)，具有較好的敏感性和特異性，而ECMO泵流速及脈搏壓力不能進(jìn)行有效的容量效應(yīng)評估,指導(dǎo)CRRT的脫水,26,進(jìn)行RRT前行PLR，發(fā)生低血容量的患者和未發(fā)生低血容量的患者相比較，后者的PLR-CI高于前者，具有顯著意義。提示可以通過PLR預(yù)測透析相關(guān)性低血容量的發(fā)生。,PLR-CI的變化率9%為預(yù)測透析性低血壓的截斷值，具有較高的診斷價值。,Prevalence and risk factors of hypotension associated with preload-dependence during intermittent hemodialysis in critically ill patients. Bitker et al. Critical Care (2016) 20:44,27,PLR對于預(yù)測容量反應(yīng)性具有良好的效果，具有很好的臨床應(yīng)用價值,關(guān)于PLR的meta分析,PLR的優(yōu)、缺點,可逆性可重復(fù)性操作簡單不額外增加容量，避免了液體負(fù)荷過重，防止肺水腫等發(fā)生不受呼吸機觸發(fā)及心律失常的影響,腹壓升高的患者增加誤吸風(fēng)險可刺激腎上腺素釋放，使得心率增加抬腿引起的血流動力學(xué)改變2-3分鐘內(nèi)最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異，超過10分鐘無效。PLR過程中會誘導(dǎo)肱動脈擴張，相應(yīng)增加血流誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)生的概率，不建議在短時間內(nèi)反復(fù)實施PLR，以免造成血管損傷,28,局限性,優(yōu)點,隨著腹內(nèi)壓增高，PL