,早產(chǎn)兒出院后 的營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng),婦幼保健院 黃麗紅,早產(chǎn)一個(gè)真正的全球性問(wèn)題,早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因據(jù)估計(jì)，每年有1500萬(wàn)例早產(chǎn)嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升每年有超過(guò)100萬(wàn)例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥低收入國(guó)家，平均12%的嬰兒出生過(guò)早；較高收入國(guó)家為9%,WHO. 早產(chǎn)實(shí)況報(bào)道 第363號(hào). 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/,3,早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能低下，胃容量小，造成喂養(yǎng)困難。易溢乳、嗆奶而引起窒息或吸入性肺炎。膽酸分泌少,對(duì)脂肪消化吸收差，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎；胎便排出延遲，生理性黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，程度重；易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。肝功能不完善:凝血因子不足顱內(nèi)出血; 蛋白質(zhì)合成不足低蛋白血癥、水腫;肝糖元儲(chǔ)備少低血糖;葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、程度重、 易發(fā)生核黃疸,早產(chǎn)低出生體重兒是需要特殊關(guān)注的群體，合理的營(yíng)養(yǎng)支持是提高其存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，不僅關(guān)系到近期生長(zhǎng)和疾病轉(zhuǎn)歸，而且直接影響遠(yuǎn)期預(yù)后，充足均衡的營(yíng)養(yǎng)是保證早產(chǎn)低出生體重兒健康成長(zhǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。近年來(lái)早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩(EUGR)現(xiàn)象已引起關(guān)注。EUGR是相對(duì)于宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩(IUGR)而言的出生后的體重、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位。在我國(guó)早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率明顯高于國(guó)外報(bào)道，說(shuō)明目前我國(guó)對(duì)早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)管理并不規(guī)范，造成許多早產(chǎn)兒不能達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)需求。,5,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理目標(biāo),滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需求促進(jìn)各組織器官的成熟預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏和過(guò)剩保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,6,營(yíng)養(yǎng)管理的重要性,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,生長(zhǎng)遲緩,神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙,天數(shù),出院,體重,院內(nèi)生長(zhǎng)期,過(guò)渡期,目標(biāo):達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)速率,目標(biāo): 提供能 量，建 立腸道 耐受性,院內(nèi)生長(zhǎng)遲緩 會(huì)增加出院后的營(yíng)養(yǎng)需求,目標(biāo):幫助追趕性生長(zhǎng),回歸到出生體重,出院后營(yíng)養(yǎng),早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的不同階段及其營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)持續(xù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，幫助達(dá)到早產(chǎn)兒各階段不同的生長(zhǎng)目標(biāo),出院后營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng), 營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)與體格發(fā)育有關(guān)存在問(wèn)題：生長(zhǎng)遲緩 營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)與神經(jīng)精神發(fā)育有關(guān)存在問(wèn)題：神經(jīng)精神發(fā)育受限 營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)與骨骼礦化有關(guān)存在問(wèn)題：骨礦物質(zhì)含量低 營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備有關(guān)存在問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)不良性貧血,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn),在關(guān)注提高早產(chǎn)/低出生體重兒存活率的同時(shí)，要考慮如何為他們提供充足而安全的營(yíng)養(yǎng)以幫助其在快速生長(zhǎng)的同時(shí)，提升生存質(zhì)量并獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后,10,營(yíng)養(yǎng)攝入要?！百|(zhì)”保“量”,蛋白質(zhì)的重要性近年來(lái)大量研究數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒生后早期足量的蛋白質(zhì)供應(yīng)，對(duì)其生長(zhǎng)追趕、體成分結(jié)構(gòu)、遠(yuǎn)期的體格和智力發(fā)育，都有著非常重要的意義，故美國(guó)和歐洲的相關(guān)文獻(xiàn)都推薦增加對(duì)早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)供應(yīng)量。蛋白質(zhì)的推薦攝入量方面，足月兒2.0-3.0 g/(kg.d)不變，早產(chǎn)兒提高至3.5-4.5 g/(kg.d)，ELBW的蛋白質(zhì)需求量增至4.0-4.5 g/(kg.d)。蛋白質(zhì)/熱量比在足月兒為1.8-2.7 g/100 kcal，早產(chǎn)兒則為3.2-4.1 g/100 kcal。,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng), 完成追趕生長(zhǎng)是遠(yuǎn)期精神神經(jīng)發(fā)育的基本保障，出院后仍然需要繼續(xù)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。 盡管國(guó)際上目前尚未統(tǒng)一早產(chǎn)兒強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn) 和強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)需要的時(shí)間。 出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，滿足其健康成長(zhǎng)和追趕生長(zhǎng)的需求。,出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng), 營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后 營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩導(dǎo)致遠(yuǎn)期代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加 適度營(yíng)養(yǎng)保證早產(chǎn)兒健康成長(zhǎng) 適度營(yíng)養(yǎng)需要個(gè)體化隨訪、監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。 如果用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。,出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的對(duì)象, 極（超）低出生體重兒 有宮內(nèi)外生長(zhǎng)遲緩表現(xiàn) 出生后病情危重、并發(fā)癥多 出生體重4周 出院前體重增長(zhǎng)不滿意15g/kgd,中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì) 兒童保健學(xué)組. 早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,中華兒科雜志2009; 47: 508-510,出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng),完全強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)熱卡密度 80kcal/100ml部分強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)熱卡密度 70kcal/100ml,完全強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng),母乳喂養(yǎng)：母乳全量母乳強(qiáng)化劑人工喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒配方奶混合喂養(yǎng)：母乳全量母乳強(qiáng)化劑早產(chǎn) 兒配方奶,部分強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng), 母乳喂養(yǎng)：母乳半量母乳強(qiáng)化劑 人工喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒出院后配方奶或早產(chǎn)兒配方奶和足月兒配方奶各半 混合喂養(yǎng)：母乳半量母乳強(qiáng)化劑出院后配方奶 母乳早產(chǎn)兒配方奶,早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng), 完全強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)大多在住院期間完成對(duì)部分生長(zhǎng)遲緩在出院后可繼續(xù)。 部分強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)大多在出院后完成,出院后的體格發(fā)育評(píng)估, V/ELBWI追趕并回歸到生理的生長(zhǎng)曲線上約需2-3 年時(shí)間。 第一年追趕生長(zhǎng)的期望值為Z評(píng)分0.67 Z評(píng)分公式：Z評(píng)分=（實(shí)測(cè)值均值）/標(biāo)準(zhǔn)差。 采用2000年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（NCHS）兒童 生長(zhǎng)曲線。 影響生長(zhǎng)的因素：遺傳，IUGR。ELBW出生早期的 并發(fā)癥，1歲以內(nèi)的患病率。 出院后的營(yíng)養(yǎng)支持。尤其是出院后第一年的強(qiáng)化 營(yíng)養(yǎng)對(duì)追趕生長(zhǎng)非常重要。,理想的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn),Fenton TR. BMC Pediatr. 2003;3:13;Growth charts for preterm infants. Available at: /growing/Assess/Grgrids.htm. Accessed July 22, 2010;Guo SS, et al. Early Hum Dev. 1997;47:305-325;CDC growth charts. Available at: /growthcharts. Accessed July 22, 2010;WHO child growth standards. Available at: /childgrowth/en/. Accessed December 29, 2010.,現(xiàn)有的常用嬰幼兒生長(zhǎng)曲線, 出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長(zhǎng)常表現(xiàn) 在1歲以內(nèi)，尤其前半年 校正6個(gè)月內(nèi)理想的體重增長(zhǎng)水平應(yīng)在同月齡標(biāo)準(zhǔn)的第25百分位，或身高別體重25百分位 或生長(zhǎng)曲線的百分位達(dá)到出生時(shí)的百分位為宜（IUGR除外） 頭圍的增長(zhǎng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評(píng)估尤為重要，頭 圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長(zhǎng)最后,運(yùn)用生長(zhǎng)曲線進(jìn)行評(píng)估,1.高危早產(chǎn)兒：胎齡34 周或出生體重2000 克，或存在早期嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難、體重增長(zhǎng)緩慢等異常情況的早產(chǎn)兒。2.低危早產(chǎn)兒：低危早產(chǎn)兒：胎齡34 周或出生體重2000 克、無(wú)早期嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥、生后早期體重增長(zhǎng)良好的早產(chǎn)兒。,2017/11/2,23,母乳為何需要強(qiáng)化?,對(duì)于胎齡34周、出生體重2000克或有營(yíng)養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營(yíng)養(yǎng)素的需求，生長(zhǎng)速度較慢母乳僅能提供早產(chǎn)兒所需要蛋白量的1/3和一部分營(yíng)養(yǎng)素。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，這些礦物質(zhì)的不足會(huì)刺激破骨細(xì)胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。,王丹華. 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,24,指南推薦強(qiáng)化母乳,ESPGHAN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)2010：“在強(qiáng)化添加必須營(yíng)養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產(chǎn)兒的標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持方法?！盇AP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以滿足其快速生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)需求。中國(guó)早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議建議添加時(shí)間： 早產(chǎn)兒耐受100ml/(kgd)的母乳喂養(yǎng)后。,25,指南推薦：早產(chǎn)兒配方奶補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要的不足,保留了母乳的許多優(yōu)點(diǎn)使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素易于消化和吸收適當(dāng)提高熱量強(qiáng)化了多種維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要的不足。但早產(chǎn)兒配方奶缺乏母乳中的許多生長(zhǎng)因子、酶和IgA等。,早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,26,為什么出院后仍需強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)？,大多數(shù)小胎齡早產(chǎn)兒出院時(shí)還未達(dá)到預(yù)產(chǎn)期，他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失1早產(chǎn)兒出院后的早期追趕性生長(zhǎng)對(duì)于身高、體重和神經(jīng)發(fā)育起到至關(guān)重要的作用2頭圍的早期追趕關(guān)鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對(duì)于生長(zhǎng)滯后的嬰兒，追趕性生長(zhǎng)的機(jī)會(huì)并不多，如果錯(cuò)過(guò)早期追趕性生長(zhǎng)，之后將難以彌補(bǔ),王丹華. 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,27,為什么出院后仍需強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)？,早產(chǎn)兒出院后的營(yíng)養(yǎng)需求早產(chǎn)兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質(zhì)、長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)過(guò)多過(guò)快反而對(duì)遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風(fēng)險(xiǎn),ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,28,如何幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長(zhǎng)？,給予出院后早產(chǎn)兒強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)配方至校正年齡9-12個(gè)月,歐洲兒科胃腸病肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì),美國(guó)兒科學(xué)會(huì),給予較大/出院后早產(chǎn)兒 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至 出生后40周，甚至52周,出院后營(yíng)養(yǎng)管理策略宜個(gè)體化,嬰兒生長(zhǎng)的影響因素個(gè)體差異很大根據(jù)出院時(shí)不同情況給予不同營(yíng)養(yǎng)方案： 小于胎齡兒(SGA)母乳喂養(yǎng)：母乳+強(qiáng)化劑母乳不足或非母乳喂養(yǎng)：出院后配方/早產(chǎn)兒配方，至少喂養(yǎng)至校正胎齡40周-52周 適于胎齡兒(AGA)：盡可能母乳喂養(yǎng),王丹華. 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,追趕性生長(zhǎng)胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營(yíng)養(yǎng)、出院前生長(zhǎng)狀況,出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)時(shí)間,一般至校正月齡3-6個(gè)月根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)各項(xiàng)指標(biāo)在同月齡的百分位數(shù)，最好達(dá)到25百分位，但不超過(guò)50百分位，而且要看個(gè)體增長(zhǎng)速率是否滿意理想的追趕性生長(zhǎng)：體重、身長(zhǎng)、頭圍勻稱增長(zhǎng), 早產(chǎn)兒生后骨骼大量破壞和重建，加之 骨骼生長(zhǎng)，使骨密度不斷下降，有時(shí)稱 其為“生理性骨質(zhì)疏松”。 1kg的超低體重兒，由于鈣的貯存受損， 無(wú)論其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦 物質(zhì)沉積不足。 早產(chǎn)兒缺鈣多為無(wú)癥狀性低鈣血癥。,早產(chǎn)兒低鈣血癥, X片佝僂病改變 55%出生體重1000g，24%病理性骨折。 23%出生體重1500g 在母乳強(qiáng)化和早產(chǎn)兒配方奶前 現(xiàn)在仍有10-20%。,早產(chǎn)兒代謝性骨病,Ann Med. 1996 Aug;28(4):275-82.Mitchell SM, BMC Pediatr. 2009;9:47,早產(chǎn)兒鈣磷吸收,早產(chǎn)兒是鈣磷低攝入和低吸收人群。正常早產(chǎn)兒吸收率50%，磷吸收率80-90%，未強(qiáng)化的母乳，腸外營(yíng)養(yǎng)，和足月兒配方奶，包括氨基酸酸和大豆為基礎(chǔ)的配方奶，不包含足夠的鈣磷能充分滿足需求早產(chǎn)兒骨礦化。,早產(chǎn)兒鈣吸收,攝入奶量120kcal/kg.d 所得到的鈣,早產(chǎn)兒鈣磷吸收,關(guān)注鈣攝入更多。未強(qiáng)化的純母乳喂養(yǎng)更多尿鈣排出。磷缺乏影響鈣吸收。低磷，高血鈣癥,早產(chǎn)兒維生素D需要,早產(chǎn)兒精確的VitD的需要量不清楚。 歐洲極低出生體重兒維生素D的需要量： 800-1000 IU/day直到體重達(dá)到3.5kg。建議3個(gè)月以內(nèi)800IU3個(gè)月以后400IU.,早產(chǎn)兒貧血, 貧血是早產(chǎn)兒在宮外生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)病之一； 貧血直接影響早產(chǎn)兒的體格發(fā)育及各器官 功能的成熟， 還可增加患其他各種并發(fā)癥的危險(xiǎn) 是影響早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要因素。,早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率,Aher等報(bào)道50胎齡小于32周的早產(chǎn)兒會(huì) 發(fā)生有癥狀性貧血，多發(fā)生于生后4一10周， 且出生體質(zhì)量越低貧血程度越重；出生體重1200-1400 g者，Hb可降至80100 gL；出生體重1200 g者，Hb可降至60 90 gL。國(guó)內(nèi)報(bào)道不盡相同，大約占住院早產(chǎn)兒的30-45,早產(chǎn)兒貧血病因,宮內(nèi)儲(chǔ)備不足宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備發(fā)生在孕晚期。各個(gè)器官發(fā)育不成熟，胎兒紅細(xì)胞多，促 紅細(xì)胞生成素少。出生后喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)攝入受限。出生后合并癥多，如：感染、醫(yī)源性等加重貧血。生長(zhǎng)迅速，需求增加。,貧血發(fā)生時(shí)間與病因,2周內(nèi)出現(xiàn)。多為失血性或溶血性貧血，而失血性貧血與醫(yī)源性失血相關(guān)。2周2個(gè)月出現(xiàn)。與早產(chǎn)兒的不成熟度及紅 細(xì)胞壽命縮短、生長(zhǎng)迅速等因素相關(guān)，而主要的原因是促紅細(xì)胞生成素(EPO)對(duì)低氧 的反應(yīng)低下。生后2個(gè)月后出現(xiàn)。通常與鐵等營(yíng)養(yǎng)因素缺 乏有關(guān)。,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,以海平面為標(biāo)準(zhǔn)，生后14d內(nèi)新生兒血紅蛋白145gL14d3個(gè)月嬰兒血紅蛋白100 g L.3個(gè)月6歲者11