腎臟病診斷思路,焦素敏,TEXT,內(nèi)科基本功,臨床思維好的習(xí)慣,TEXT,腎臟病基本診斷思路,第一步：是不是腎臟??？第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾 ??？有條件的要確定病理類型；第三步：是哪種綜合征？第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？,TEXT,第一步：是不是腎臟病 ？,血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見(jiàn)的癥狀。但上述癥狀并不能說(shuō)明腎臟有病。上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。上癥+腎功能異常。 以上2、3中任何一項(xiàng)才能考慮為腎臟病。,TEXT,癥狀鑒別診斷,血尿蛋白尿水腫高血壓腰痛多尿少尿尿急、尿頻、尿痛,TEXT,血尿,肉眼血尿鏡下血尿假性血尿真性血尿腎小球性非腎小球性,TEXT,肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別,血尿，分肉眼血尿和鏡下血尿。 肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。 鏡下血尿：離心渣RBC3個(gè)/HPF； 或牛包華氏計(jì)算盤計(jì)數(shù)RBC8000個(gè)/ml；或每小時(shí)RBC排泄率10萬(wàn)個(gè)；或Addis計(jì)數(shù)RBC50萬(wàn)個(gè)/12h，以上任何一項(xiàng)均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變，但要排除假性血尿。,TEXT,肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別,假性血尿：尿色似血尿，并非血尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，病人尿液呈醬油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色，但查尿無(wú)RBC以資鑒別。,TEXT,肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別,一過(guò)性血尿，如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者，劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染（如感冒等）亦可發(fā)生，只有12次查尿RBC3個(gè)/HPF，多次復(fù)查陰性，通常無(wú)重要意義。 偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液 的偽造性血尿，排除的方法是注意留標(biāo)本。,TEXT,肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別,污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。,TEXT,腎小球性血尿,臨床分析尿三杯試驗(yàn)?zāi)蚣t細(xì)胞位相尿紅細(xì)胞容積分布曲線,TEXT,蛋白尿,定義程度分級(jí)分類功能性腎小球性腎小管性溢出性組織性,TEXT,蛋白尿,臨床分析24小時(shí)尿蛋白定量尿蛋白電泳尿微量蛋白,TEXT,水腫描述,時(shí)間部位程度上下行性加重緩解因素伴隨癥狀,TEXT,水腫鑒別,水腫，除腎小球病見(jiàn)浮腫外，還可見(jiàn)于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。 心性水腫應(yīng)有心臟病史，有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯，次日早晨減輕以資鑒別。肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。,TEXT,水腫鑒別,內(nèi)分泌性水腫女性多見(jiàn)，有內(nèi)分泌疾病，水腫24小時(shí)無(wú)明顯變化，而按之無(wú)明顯凹陷。 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，而血漿白蛋白低。 鑒別要點(diǎn)：尿常規(guī)有無(wú)蛋白尿。,TEXT,水腫鑒別,腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可排除腎臟疾病。,TEXT,腰痛鑒別,腰痛，除可見(jiàn)腎臟疾病外，還可見(jiàn)腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟疾病可見(jiàn)腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、急慢性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成、腎病綜合征、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥，但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)：,TEXT,腰痛鑒別,在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛；尿常規(guī)有明顯異常；腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、IVP無(wú)異常，基本上可排除腎臟疾病。,TEXT,多尿鑒別,多尿，指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml，暫時(shí)性多尿持續(xù)性多尿內(nèi)分泌性腎性精神性,TEXT,少尿與無(wú)尿,定義腎前性腎性腎后性,TEXT,腎臟病基本診斷思路,第一步：是不是腎臟?。康诙剑菏悄I小球疾病，還是非腎小球疾 病？有條件的要確定病理類型；第三步：是哪種綜合征？第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？,TEXT,第 二 步,是腎小球疾??？還是非腎小球疾??？,TEXT,第三步：是什么綜合征,十大綜合征,TEXT,第三步：是什么綜合征,（一）腎小球疾病 急性腎小球腎炎綜合征 急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征 無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征 腎病綜合征 慢性腎小球腎炎綜合征,TEXT,第三步：是什么綜合征,（二）非腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病綜合征尿頻-排尿不適綜合征,TEXT,第三步：是什么綜合征,急性腎衰慢性腎衰高血壓性腎病綜合征,TEXT,第四步 腎功能的判斷原發(fā)性？繼發(fā)性？,CKD的分期1期 正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,伴有與非CKD患者相比更常出現(xiàn)高血壓其他慢性腎功能損傷的證據(jù),TEXT,腎功能的判斷,2期 輕度異常; GFR 6089 ml/min/1.73 m2, 通常有高血壓;甲狀旁腺素(PTH)輕，伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù) 度升高3期 中度異常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2 常見(jiàn)高血壓,鈣吸收減少,磷排出減少,甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎性貧血,左心室肥厚,TEXT,腎功能的判斷,4期 重度異常; GFR 1529 ml/min/1.73 m2 上述癥狀更為顯著,并出現(xiàn)代謝性酸中毒,高血鉀,性欲減退5期 已確定有腎功能衰竭(ERF) ; GFR 出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴(yán)重),并出現(xiàn)014 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留,食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒(méi)有皮膚病而出現(xiàn)瘙癢),TEXT,繼發(fā)性腎病,兒童：過(guò)敏性紫癲腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、先天性腎病青年：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎老年：高血壓