宮腔鏡的臨床應用與手術并發(fā)癥 臨床應用 宮腔鏡檢查適應證 異常子宮出血 月經(jīng) 量過多 子宮內(nèi)膜組織學或細胞學診斷異常 子宮腔的異常所見 不孕、不育癥 子宮內(nèi)異物或取出困難的 IUD定位 宮腔鏡檢查禁忌證 絕對禁忌證 宮頸、子宮或附件炎癥 相對禁忌證 妊娠、大量子宮出血、宮頸癌 宮腔鏡檢查的時間及準備 理想時間為月經(jīng)后子宮內(nèi)膜增殖初期 出血量多時可應用止血劑止血后再檢查 所有的患者均要行外陰陰道消毒 體位：截石位，無需備皮導尿及宮頸預處理 檢查順序 需在全屏下順宮頸管進入宮腔 觀察到輸卵管開口標記性定位 觀察順序：子宮前壁 -右側宮角 -右側輸卵管開口 -子宮后壁 -左側宮角 -左側輸卵管開口 注意事項：觀察宮角及輸卵管開口時需旋轉鏡體多角度觀察；謹記強行操作可引起子宮穿孔 正常子宮腔與內(nèi)膜 正常子宮內(nèi)膜 正常子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜息肉樣增生 子宮內(nèi)膜息肉 多 發(fā) 子 宮 內(nèi) 膜 息 肉 子宮粘膜下肌瘤 宮腔粘連 肌性粘連 結締組織粘連 宮頸粘連宮腔鏡手術 子宮內(nèi)膜息肉切除術（ TCRP） 子宮粘膜下肌瘤切除術（ TCRM） 子宮內(nèi)膜切除術（ TCRE） 宮腔粘連松解術（ TCRA） 子宮中隔切除術（ TCRS） 手術并發(fā)癥 臟器損傷 -子宮穿孔 發(fā)生率： 0.2525%，平均發(fā)生率為1.3% 原因： 術者經(jīng)驗 解剖學部位：子宮角部、子宮峽部 作用電極： 手術種類： TCRA,TCRS較容易發(fā)生穿孔 子宮創(chuàng)傷史 臟器損傷 -子宮穿孔 子宮穿孔的識別 B超發(fā)現(xiàn)子宮周圍有游離液體，或突然看到灌流液大量翻滾進入腹腔 穿孔與腹腔相通，宮腔鏡下看到腹腔內(nèi)臟器 腹腔鏡監(jiān)護看到漿膜透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面 病人情況突然惡化 自宮腔鉗出腸管 腹腔鏡監(jiān)護見腹腔內(nèi)液體急劇增多 漸進性腹脹 子宮穿孔的嚴重性 取決于穿孔的器械和發(fā)現(xiàn)的時間 手術器械引起：不會損傷腹腔臟器和血管，立即停止手術，可腹腔鏡下檢查、縫合或電凝止血。 電切電極或激光光纖引起，可損傷子宮的臨近器官，應開腹探察。 子宮穿孔的處理 查找穿孔部位、確定嚴重程度，決定治療方案。 子宮底穿孔，出血少，保守治療 峽部及側壁穿孔，可損傷子宮血管，開腹探察 穿孔情況不明，腹腔鏡探察 術后 24小時疼痛，懷疑子宮穿孔，應腹腔鏡探察。 子宮穿孔的預防 超聲或腹腔鏡監(jiān)護 操作問題 子宮穿孔的遠期預后 妊娠晚期子宮破裂 體液超負荷 手術中開放的內(nèi)膜和肌層血管長時間暴露在膨宮介質中，造成大量低黏度液體的吸收而出現(xiàn)體液超負荷現(xiàn)象，使用不含鈉的液體，有引起肺水腫和低鈉血癥的可能。 當應用膨宮液灌注宮腔時，注意 宮腔內(nèi)壓力 應控制在 100mmhg以下，不能超過平均動脈壓（ MAP）水平 手術時間盡量不超過 1h 避免切除過多的子宮肌層組織 膨宮介質進入血循環(huán)的影響因素 介質種類：低黏度膨宮液 宮腔內(nèi)壓力：大于平均動脈壓，子宮肌層破壞深度大于 4mm 手術時間：大于 1h 膨宮液用量 無出水或無連續(xù)灌流裝置的宮腔鏡操作 出水管道阻塞 宮口較緊膨宮液不能外流 手術類型：破壞深度超過肌壁中層或達漿膜層，不全子宮穿孔 膨宮液灌注過多 體液超負荷的預防 高危病人考慮選擇硬膜外麻醉 留置尿管監(jiān)測尿量 精確估算膨宮液的出入量差值，大于800ml測血鈉濃度，綜合考慮；大于1000ml，鈉離子濃度下降，或有失代償體征，短時間不能完成手術，停止操作。 觀察失代償體征：氧飽和度下降、體溫降低、心電圖改變等 宮腔鏡手術中體液超負荷的處理 血鈉下降值（ mmol/L） 出入量差值（ ml） 處理原則 05 500 不需處理 810 500-1000 觀察，測血鈉利尿 1620 1000-2000 停手術，測血鈉、利尿，補鈉 20 2000 ICU,利尿，補鈉 TURP(TURE)綜合征 灌流液過度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，其特征為：低鈉血癥、低滲透壓、惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀。如延誤治療 16小時，則會出現(xiàn)抽搐，呼吸停止，永久性大腦損害，甚至死亡。 TURP(TURE)綜合征預防方法 1.低壓灌流，膨宮效果欠佳時，短時間內(nèi)膨宮壓力 可達 130mmHg，時間不可超過30分鐘 2.手術時間控制在 1小時內(nèi) 3.灌流液差達到 1000-2000ml時需盡快結束手術 4.必要時在手術結束時給予速尿 20mg TURP(TURE)綜合征 治療 包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥，補鈉按以下公式計算：所需鈉量 =（血鈉正常值 測得血鈉值） 52% 公斤體重，可使用 3%或5%的氯化鈉，正常值取 142mmol/L;首次補與總量的 1/3，使血清鈉上升約每小時1mmol/L，達 135mmol/L即可。 TURP(TURE)綜合征治療步驟 1、立即終止手術進行搶救 2、急查電解質、血糖、 CO2-CP， 1次 /小時 3、速尿 20mg靜脈推注 St 4、地塞米松 5mg入壺 5、 5%NaCl 200-300ml靜脈滴注，根據(jù)檢測結果再決定使用高滲鹽還是等滲鹽 術中及術后近期出血 發(fā)生率：約 0.25% 原因： TCRM切除埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時， TCRS深及宮底肌肉時，TCRE， TCRA， TCRP深達子宮血管層時及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術中出血 術中及術后近期出血 治療 掌握切割技巧，熟悉子宮解剖，避免切割過深或切至血管豐富部位 應用宮縮劑 球囊或紗布壓迫，球囊內(nèi)注水 1030ml，術后 46小時抽出一半液體， 2小時后取出。 子宮動脈栓塞 子宮切除 感染 原因 女性生殖器官的特點 操作因素：擴宮導致頸管損傷、膨宮液攜帶致病菌進入盆腔 生殖道內(nèi)環(huán)境的改變 器械因素 感染 宮腔鏡術后感染的微生物學特點 大多數(shù)為陰道內(nèi)寄生的潛在病原菌引起的內(nèi)源性感染 混合菌感染 厭癢菌是盆腔深部感染的主要致病菌 感染 術后盆腔感染的臨床表現(xiàn) 體溫升高 下腹疼痛 陰道排液 感染 感染的預防 預防性應用抗生素 2天（有主張不需要） 嚴格器械消毒：高壓蒸汽， 121度作用2030分鐘；環(huán)氧乙烷滅菌； 2%戊二醛浸泡 30分鐘。 嚴格無菌操作 改善病人狀況 靜脈氣體栓塞 是手術中嚴重、罕見但致命的合并癥 臨床表現(xiàn)： 肺動脈壓上升，呼氣末 CO2壓力下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當更多氣體進入時，血流阻力增加，導致低氧，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。 靜脈氣體栓塞 預防 正壓通氣 ， 避免頭低臀高位 ， 小心擴張宮頸管 ， 避免損傷和 /或部分穿入肌壁 ， 宮頸擴張后 ， 不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中 。 靜脈氣體栓塞 治療 停止任何注入氣體的方法，阻止氣體進入，倒轉頭低臀高位，放置中心靜脈壓導管，心肺復蘇、高壓氧治療等。 宮腔粘連 病因 大面積的子宮內(nèi)膜基底層破壞，而子宮底部和子宮角部子宮內(nèi)膜破壞不夠充分，若合并術后感染，則可能發(fā)生宮腔粘連。 癥狀 :周期性下腹痛、閉經(jīng)或極少量月經(jīng) 治療：根據(jù)臨床癥狀，可觀察、超聲監(jiān)護下探察擴宮、 TCRA、或子宮切除。宮腔粘連合并妊娠罕見。 妊娠 TCRE手術不適用于希望保存生育能力的婦女 不是一個完全可信賴的避孕措施，術后仍應避孕 妊娠后可能發(fā)生：自然流產(chǎn)（ 40%）、早產(chǎn)（ 23%）、胎盤粘連（ 13%） 子宮內(nèi)膜去除 -輸卵管絕育術后綜合征 病因：術后宮腔內(nèi)殘留的有功能的或日后再生的內(nèi)膜仍有周期性出血，宮腔粘連使經(jīng)血排出受阻，在輸卵管遠端阻塞時，經(jīng)血逆流導致輸卵管積血所致。 治療：對絕育術后切內(nèi)膜者，術后 4個月做超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)，可宮腔鏡治療宮腔粘連、切除殘余內(nèi)膜、腹腔鏡切除雙側輸卵管、或子宮切除。 意外電損傷 電灼傷 負極板周圍的灼傷 負極板以外的灼傷 電擊傷：漏電產(chǎn)生，