流行性感冒個(gè)案調(diào)查表 病例編號(hào)（年份順序號(hào)） -一、 一般情況1姓名（兒童家長姓名）： （ ）2性別（1男；2女） 3年齡： （歲） 4職業(yè)： * 是否孕婦？1是 0否 住址： 市 縣(區(qū)) 二、 發(fā)病情況1發(fā)病日期： 年 月 日2發(fā)病地點(diǎn)： 市 縣(市、區(qū)) 3初診: 年 月 日；確診: 年 月 日4診斷醫(yī)院： 5住院: 年 月 日；出院: 年 月 日6轉(zhuǎn)歸情況：1.死亡2.痊愈3.其他 三、 臨床資料1發(fā)熱持續(xù) 天 最高體溫 .2有無如下癥狀?（1有，0無） 發(fā)熱 畏寒 乏力 咳嗽 頭痛 腰背酸痛 四肢酸痛 咽痛 鼻塞 流鼻涕 打噴嚏 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 如有腹瀉，每日 次 3有無以下并發(fā)癥？（1有， 0無） 肺炎 哮喘 血小板減少性紫癜 Reye，s綜合征 流產(chǎn) 死胎 四、流感疫苗接種史 1有無接種？（1有，0無） 2最后一次接種日期： 年 月 日 3疫苗商品名： 廠家： 4接種方式及部位： 5接種地點(diǎn)： 五、實(shí)驗(yàn)室檢測資料1病毒分離方法：雞胚 細(xì)胞 鑒定：1.甲1 2.甲3 3.乙型 4.其他 5.待定 鑒定時(shí)間： 年 月 日2雙份血清診斷型別為： 1.甲1型 2.甲3型 3.乙型 4.其他 5.待定 診斷時(shí)間： 年 月 日測定抗體所用抗原： 3其他診斷方法和結(jié)果： 診斷時(shí)間：年 月 日 六、流行病學(xué)調(diào)查1傳染源調(diào)查* 病前七日內(nèi)去過外地？ 1是，2否 接觸程度：1.一般 2.密切 * 病前七日內(nèi)禽、畜接觸史？1有 2無 接觸地點(diǎn)： ；接觸動(dòng)物名稱： ； 接觸方式： ； 接觸頻率：1經(jīng)常2不經(jīng)常3 偶爾 動(dòng)物健康狀況？1健康 2患病 病死 2 疫點(diǎn)環(huán)境衛(wèi)生狀況 住宅情況 1居民樓 2合住院落 3獨(dú)立房屋 3集體宿舍 家庭人均居住面積： 平方米 . 開窗通風(fēng)：1經(jīng)常 2偶而 3不開 如使用空調(diào)， 小時(shí)/天 .* 住宅周圍衛(wèi)生：1好 2一般 3差 農(nóng)貿(mào)市場：1有 2無 禽、畜養(yǎng)殖場所：1有 2無 動(dòng)物品種： 傳播途徑調(diào)查（1是，2否） 與病人同處一室（飛沫、空氣） 與病人有較近的接觸 與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接觸動(dòng)物分泌物、排泄物、羽毛等 七、調(diào)查者意見： 可能傳染源： 可能傳播途徑： 調(diào)查單位： 調(diào)查者： 調(diào)查時(shí)間： 【下載本文檔，可以自