兒科基礎(chǔ)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科胡毓華 第一章緒論 兒科學(xué)的任務(wù)和范圍 兒科學(xué)定義 兒科學(xué)是一門研究小兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律 提高兒童身心健康水平及疾病防治質(zhì)量的醫(yī)學(xué)科學(xué)兒科學(xué)研究和服務(wù)對(duì)象 自胎兒至青春期兒童男孩 14歲女孩 12歲國(guó)際上0 18 兒科學(xué)的任務(wù)和范圍 兒科學(xué)任務(wù) 保障兒童健康 提高生命質(zhì)量發(fā)育與行為兒科學(xué) 研究?jī)和ｓw格與心理發(fā)育規(guī)律及影響因素 不斷提高兒童在體格 智力和社會(huì)適應(yīng)性方面的生長(zhǎng)發(fā)育水平預(yù)防兒科學(xué) 研究各種疾病的預(yù)防措施 免疫接種 先天性遺傳性疾病的篩查 科學(xué)知識(shí)普及教育等臨床兒科學(xué) 研究各種疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及臨床診治的理論和技術(shù) 提高疾病治愈率 降低發(fā)生率和死亡率 學(xué)科分布 兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科其三級(jí)學(xué)科分支類似內(nèi)科學(xué) 按系統(tǒng)劃分呼吸 消化 循環(huán) 血液 神經(jīng) 以年齡劃分 特殊臨床特點(diǎn) 胎兒醫(yī)學(xué) 新生兒醫(yī)學(xué) 圍生期醫(yī)學(xué) 青春期醫(yī)學(xué)兒童保健醫(yī)學(xué)小兒外科學(xué)則為外科學(xué)下的三級(jí)學(xué)科 兒科學(xué)的特點(diǎn) 兒科的研究和服務(wù)對(duì)象是體格和智能均在不斷生長(zhǎng)發(fā)育的變化的個(gè)體在解剖 生理 生化 營(yíng)養(yǎng) 代謝 免疫及病理等方面在疾病的發(fā)生 發(fā)展 癥狀 診斷 預(yù)后及預(yù)防等均與成人有許多不同之處不同年齡小兒之間也不盡相同 一 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)特點(diǎn) 解剖學(xué)特點(diǎn) 身體各部分比例 器官大小和位置等隨年齡增長(zhǎng)而改變骨骼 顱骨縫3 4月閉 后囟門6 8周閉合前囟門1 1 5歲閉合 骨化中心 牙齒 內(nèi)臟器官 3歲 肝右肋下2Cm內(nèi) 6 7歲右肋下不能觸及 生理生化 各系統(tǒng) 器官的功能隨年齡增長(zhǎng)而成熟不同年齡小兒其生理生化數(shù)值不完全一樣 各年齡小兒呼吸 脈搏 次 分 病理 機(jī)體對(duì)同一病原體的反應(yīng)因年齡不同而有差異如肺炎球菌在嬰兒引起支肺炎在成人或年長(zhǎng)兒常引起大葉性肺炎VitD缺乏在嬰幼兒引起僂佝病在成人為軟骨病 免疫功能 較年長(zhǎng)兒和成人低下 易被感染 故預(yù)防重要非特異性免疫皮膚屏障 血清補(bǔ)體水平 體液因子特異性免疫細(xì)胞免疫 體液免疫 白細(xì)胞吞噬能力IgG可通過(guò)胎盤 IgA及IgM不通過(guò)胎盤7歲IgG達(dá)成人水平12歲SIgA達(dá)成人水平 小兒血清免疫球蛋白變化 營(yíng)養(yǎng)代謝 嬰幼兒生長(zhǎng)迅速 對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求相對(duì)大于成人嬰兒需要熱能100 120kcal kg d成人60kcal kg d 二 臨床特點(diǎn) 病種 病種有特異性 與成人不同嬰幼兒疾病以先天性 遺傳性及感染性病種較多系統(tǒng)性疾病中心血管疾病 小兒先心多 成人冠心或高心多小兒風(fēng)濕熱多 成人風(fēng)心多血液腫瘤疾病 小兒以急淋 實(shí)體腫瘤多成人慢粒 肺癌 肝癌等多 臨床表現(xiàn) 各年齡組臨床表現(xiàn)也有特殊性變化快 表達(dá)差 定位不明確如新生兒及體弱兒嚴(yán)重感染時(shí) 常表現(xiàn)為各種反應(yīng)低下 如不吃 不哭 體溫不升 面色不好等 診斷 較成人更多地考慮年齡 季節(jié) 接觸史及遺傳因素如小兒驚厥在排除顱內(nèi)感染前提下 新生兒窒息 顱內(nèi)出血 捂熱綜合癥 產(chǎn)傷及先天異常6月低鈣 手足搐搦或腦發(fā)肓不全6月 3歲高熱驚厥 3歲無(wú)熱驚厥癲癇熱驚厥夏秋季 乙腦 冬春季 流腦 治療 治療講究全面性 護(hù)理和支持療法不可忽視藥物需按體重計(jì)算預(yù)后 小兒在生長(zhǎng)發(fā)肓過(guò)程中臟器修復(fù)能力強(qiáng) 如早期診斷及時(shí)正確用藥 一般恢復(fù)快 后遺癥少 但延誤治療 搶救不得力 易致死亡 加強(qiáng)預(yù)防是降低小兒發(fā)病率的主要環(huán)節(jié) 有計(jì)劃預(yù)防接種 重視兒保 優(yōu)生優(yōu)肓 及早篩查先天性遺傳病 積極治療兒童時(shí)期疾病 防止發(fā)展為成人病 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 如刷牙 坐姿 防齲齒 駝背等 三 疾病預(yù)防特點(diǎn) 小兒年齡分期和保健 小兒劃分為7個(gè)年齡分期 胎兒期 7 新生兒期 幼兒期 嬰兒期 學(xué)齡前期 學(xué)齡期 青春期 生長(zhǎng)發(fā)育連續(xù)漸進(jìn)動(dòng)態(tài)過(guò)程 各期有規(guī)律 特點(diǎn) 區(qū)別 聯(lián)系 胎兒期 定義 從受精卵形成到小兒出生統(tǒng)稱為胎兒期 共40周 280天 胎兒周齡即胎齡 1 胎兒期FetalPeriod從受孕到分娩共280天 劃分為三階段妊娠早期12周各組織器官形成階段妊娠中期13 28周 16周 迅速生長(zhǎng)發(fā)育妊娠后期29 40周 12周 體重快速增長(zhǎng) 新生兒期 定義 出生臍帶結(jié)扎開始至生后28天為止的4周為新生兒期 2 新生兒期NeonatalPeriod出生至生后28天 圍生期PerinatalPeriod孕28周至生后1周 新生兒死亡率約占嬰兒死亡率的1 3至1 2 第一周新生兒的死亡數(shù)約占新生兒死亡數(shù)的70 定義 生后臍帶結(jié)扎開始至滿1周歲為嬰兒期 包括新生兒期 嬰兒期 乳兒期 3 嬰兒期YoungInfancyinfancy生后至1周歲包括新生兒期 嬰兒死亡率衡量國(guó)家衛(wèi)生水平指標(biāo) 2007年統(tǒng)計(jì)我國(guó)為15 3 定義 1周歲到滿3周歲之前為幼兒期 幼兒期 4 幼兒期Infancytoddler sage1至3歲 定義 滿3周歲到6 7歲入小學(xué)前 學(xué)齡前期 5 學(xué)齡前期Preschoolage3至6歲 定義 從6 7歲入學(xué)至12 女 或13歲 男 為學(xué)齡期 學(xué)齡期 6 學(xué)齡期SchoolAge6歲至青春期開始 定義 女孩從11 12歲開始到17 18歲男孩從13 14歲開始到18 20歲 青春期 少年期 7 青春期Adolescence男13至20歲女11至18歲個(gè)體相差2 4歲 兒科學(xué)的發(fā)展和展望 1991 2010年全國(guó)5歲以下兒童死亡率 我國(guó)兒童死亡率與其他國(guó)家的比較 第二章生長(zhǎng)發(fā)育GrowthandDevelopment 概述 小兒機(jī)體處在生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中生長(zhǎng)是指小兒身體各器官 系統(tǒng)的長(zhǎng)大和形態(tài)的變化 量的變化 可用測(cè)量方法表示發(fā)育是指細(xì)胞 組織 器官 功能的成熟 質(zhì)的改變兩者密切相關(guān) 不能截然分開 統(tǒng)稱為生長(zhǎng)發(fā)育 生長(zhǎng)發(fā)育 一 小兒生長(zhǎng)發(fā)育遵循的規(guī)律 1 生長(zhǎng)發(fā)育的連續(xù)性與階段性 各年齡生長(zhǎng)發(fā)育并非等速一般年齡越小 增長(zhǎng)越快兩個(gè)生長(zhǎng)高峰 生后一年 尤其前3個(gè)月 青春期 連續(xù)性 非勻速性發(fā)展 階段性 第一生長(zhǎng)高峰 第二生長(zhǎng)高峰 2 各系統(tǒng)器官的發(fā)育不平衡 各系統(tǒng)的發(fā)育快慢不一神經(jīng) 淋巴 體格 生殖神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早 生殖系統(tǒng)發(fā)育最遲淋巴系統(tǒng)先快后慢 兒童期生長(zhǎng)迅速 皮下脂肪在幼年時(shí)較發(fā)達(dá) 肌肉到學(xué)齡期才發(fā)育加速 各系統(tǒng)器官生長(zhǎng)發(fā)育不平衡 3 生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律 普遍共性 由上到下 抬頭 抬胸 會(huì)坐 站 走 由近到遠(yuǎn) 臂 手 腿 腳 由粗到細(xì) 手抓 指取 由低級(jí)到高級(jí) 看聽感覺 記憶 思維判斷 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜 畫直線 畫圓 圖形 4 生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體差異 受遺傳 營(yíng)養(yǎng) 教養(yǎng) 環(huán)境等的影響如父母身材 種族等每個(gè)個(gè)體的生長(zhǎng) 軌道 不會(huì)完全相同正常值不是絕對(duì)的 影響生長(zhǎng)發(fā)育的因素 遺傳 營(yíng)養(yǎng) 疾病 孕母情況 生活環(huán)境 二 遺傳因素環(huán)境因素 三 體格生長(zhǎng)常見指標(biāo) 體重 身高 長(zhǎng) 坐高 頂臀長(zhǎng) 頭圍 胸圍 上臂圍 皮下脂肪 青春期前體格生長(zhǎng)規(guī)律 器官 系統(tǒng) 體液的綜合重量反映兒童生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo) 體重 Weight W 1 生后第一年體重增長(zhǎng)最快 是生長(zhǎng)的第一個(gè)高峰期青春期前隨年齡增加 先快后慢 再趨于穩(wěn)定2 非勻速增長(zhǎng)過(guò)程 生后第一年內(nèi)前3個(gè)月體重增長(zhǎng) 后9個(gè)月體重增長(zhǎng) 體重增長(zhǎng)的規(guī)律 體重增長(zhǎng)的規(guī)律 3 生理性體重下降 physiologicallossofbodyweight 生后一周內(nèi)如奶量攝入不足 加之水分丟失 胎糞排出 可出現(xiàn)暫時(shí)性體重下降 約在生后第3 4日達(dá)最低點(diǎn) 下降范圍為3 9 至生后第7 10日恢復(fù)到出生時(shí)的體重 關(guān)于體重公式 6個(gè)月齡體重 出生體重 月齡 0 7 Kg 7 12月體重 6 Kg 月齡 0 25 Kg 1歲為出生體重的3倍2歲為出生體重的4倍2 12歲體重 年齡 2 8 kg 公式可用于藥量和補(bǔ)液計(jì)算不能用于體格生長(zhǎng)的評(píng)價(jià) 應(yīng)以實(shí)際體重變化趨勢(shì)為依據(jù) 3 0 3月 2 3 3 12月 3 4 3 1 2歲 2kg 年 體重的增長(zhǎng) 個(gè)體差異 同一年齡小兒體重增長(zhǎng)存在個(gè)體差異一般在10 左右病態(tài) 過(guò)重 大于標(biāo)準(zhǔn)體重的20 如肥胖癥 巨人癥等過(guò)輕 低于標(biāo)準(zhǔn)體重15 如營(yíng)養(yǎng)不良 內(nèi)分泌疾病及慢性消耗性疾病等 身長(zhǎng) 高 頭頂?shù)阶愕椎拈L(zhǎng)度 身材的增長(zhǎng)Growthonstature 身高 身長(zhǎng) 3歲 3歲 立位測(cè) 臥位測(cè) 嬰兒身長(zhǎng)測(cè)量 1 與體重增加規(guī)律平行 生后第一年為第一個(gè)生長(zhǎng)高峰 青春期前隨年齡增加身長(zhǎng)增加先快后慢 再趨于穩(wěn)定 身高 長(zhǎng) 增長(zhǎng)規(guī)律 2 身長(zhǎng)生長(zhǎng)為非勻速增長(zhǎng)過(guò)程 生后第一年內(nèi)前3個(gè)月身長(zhǎng)增長(zhǎng) 后9個(gè)月身長(zhǎng)增長(zhǎng) 身高簡(jiǎn)單估算 出生時(shí)為50cm1歲時(shí)為75cm2歲時(shí)為85cm2 12歲身高估計(jì)公式 年齡 7 75 cm 2歲至青春前期6 7cm y 61 63cm 11 13cm 0 3月 85 87cm 10 12cm 1 2歲 11 12cm 3 12月 75cm 12月 身高的增長(zhǎng) 坐高 頂臀長(zhǎng) Sittingheight 頂臀長(zhǎng) 頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的長(zhǎng)度 反映脊柱和頭部的增長(zhǎng) 坐高 3歲 坐位量 臥位量 3歲 坐高與身高 頂臀長(zhǎng) 身長(zhǎng) 比值 S H H的比值反映下肢的生長(zhǎng) 2歲后每年增長(zhǎng) 5Cm為生長(zhǎng)速度下降病態(tài) 低于正常30 以上 生長(zhǎng)激素缺乏癥 佝僂病 營(yíng)養(yǎng)不良 軟骨發(fā)育不全 甲狀腺功能減低癥矮小但比例勻稱 生長(zhǎng)激素缺乏癥矮小下部量特短 甲狀腺功能減低癥矮小下部量過(guò)長(zhǎng) 先天性睪丸發(fā)育不全太高四肢細(xì)長(zhǎng) 馬凡氏綜合癥 1 2歲增長(zhǎng)減慢頭圍大小 頭型與遺傳 疾病等有關(guān) 頭圍增長(zhǎng)規(guī)律 頭圍的增長(zhǎng)Growthonheadcircumference 12月 46 6 3 12月 24月 48 2 4 8 54 58 15歲 5歲 50 2 1 2歲 40 3月 6 0 3月 頭圍增長(zhǎng)異常 頭圍過(guò)小 頭圍增長(zhǎng)過(guò)速 如 腦發(fā)育不良小頭畸形等 如 腦積水等 關(guān)鍵年齡實(shí)際胸圍 cm 與頭圍比較 cm 胸圍 chestcircumference CC 出生時(shí)32 1 2 1歲46約相等 1歲頭圍 年齡 1 年齡 1 篩查1 5歲營(yíng)養(yǎng)狀況 13 5cm 營(yíng)養(yǎng)良好12 5 13 5cm 營(yíng)養(yǎng)中等 12 5cm 營(yíng)養(yǎng)不良 上臂圍 左 青春期的體格生長(zhǎng)規(guī)律 第二生長(zhǎng)高峰 第二生長(zhǎng)高峰 PHV peakofheightvelocity 身高 體重增長(zhǎng)迅速其它變化 心臟 內(nèi)臟增長(zhǎng) 成人臉型體型變化 女孩 臀部 髂骨下脂肪堆積男孩 肩寬 下肢長(zhǎng) 肌肉發(fā)育 PHV出現(xiàn)年齡 個(gè)體差異大 明顯性別差異青春期開始標(biāo)志女孩9 11歲乳房發(fā)育約2 5 3年后月經(jīng)初潮身高8 9cm y男孩11 13歲睪丸增大身高9 10cm y 性早熟 青春期提前出現(xiàn)女孩14歲 男孩 16歲 骨骼頭顱骨前囟后囟顱縫脊柱長(zhǎng)骨 骨齡 與體格生長(zhǎng)有關(guān)的其它系統(tǒng)發(fā)育 顱骨Cranium between2frontalbonesand2parietalbones trilateralbetween2parietaibonesandoccipitalbone 骨縫cranialsuture betweenbones 前囟 后囟 骨縫與囟門的閉合反映顱骨骨化過(guò)程 前囟異常 張力低 早閉 擴(kuò)大或晚閉 張力高 病態(tài) 早閉或過(guò)小頭小畸形遲閉或過(guò)大佝僂病 甲狀腺功能減低 腦積水前囟飽滿顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)感染 腦積水 腦腫瘤 VitA中毒 幼兒急疹等 前囟凹陷顱內(nèi)壓降低 脫水 極度消瘦 Raiseintracranialpressure HydrocephalusMeningitis 顱內(nèi)壓增高 Dehydration Hypothyroidism 甲減 Cleidocranialdysostosis鎖骨顱骨骨發(fā)育不良 擴(kuò)大 晚閉 Hydrocephalus腦積水 脊柱 長(zhǎng)骨軟骨骨化 骨膜下成骨發(fā)育停止骨骺與骨干融合 骨化中心長(zhǎng)骨干骺端的軟骨次級(jí)骨化順序規(guī)律出現(xiàn)反映長(zhǎng)骨生長(zhǎng)成熟程度 骨齡即骨發(fā)育的年齡 從人群中調(diào)查得到每個(gè)骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間 大小 形態(tài) 密度等繪制標(biāo)準(zhǔn)圖譜 將兒童骨化中心與各年齡標(biāo)準(zhǔn)圖譜比較 若其骨骼成熟度相當(dāng)于某一年齡的標(biāo)準(zhǔn)圖譜時(shí) 標(biāo)準(zhǔn)化 該年齡即為其骨齡 次級(jí)骨化中心 出現(xiàn)的順序 計(jì)算骨齡用 小兒腕骨骨化中心出現(xiàn)順序 數(shù)字代表順序 新生兒至成年骨化中心發(fā)育的過(guò)程 左手無(wú)名指 8yrs7ms 17yrs Greulich PyleMethod 1 8歲腕部骨化中心數(shù)目 歲數(shù) 1 測(cè)定骨齡臨床應(yīng)用骨齡與生長(zhǎng)激素 甲狀腺素 性激素有關(guān)根據(jù)骨齡發(fā)育水平可協(xié)助診斷某些疾病如骨齡落后 生長(zhǎng)激素缺乏癥 甲減 腎小管酸中毒等骨齡超前 中樞性性早熟 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 牙齒人一生有兩副牙齒 乳牙 共20個(gè) 恒牙 共32個(gè) 乳牙萌出 4 10個(gè)月通常2 5歲出齊個(gè)體差異較大 恒牙萌出 6歲 第2乳磨牙之后萌出第1恒磨牙7 8歲 乳牙按萌出先后脫落代之以恒牙12歲 萌出第2磨牙18歲以后 第3磨牙 智齒 20 30歲 出齊 神經(jīng)心理發(fā)育SensoryandPerceptual BehavioralDevelopment小兒神經(jīng) 心理發(fā)育的基礎(chǔ) 先天 神經(jīng)系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育成熟后天 受周圍環(huán)境及培訓(xùn)教育影響評(píng)價(jià) 神經(jīng)心理發(fā)育與智力發(fā)育相關(guān)通常檢查感知 運(yùn)動(dòng) 語(yǔ)言的發(fā)育及心理活動(dòng)等加以評(píng)價(jià) 一 神經(jīng)解剖生理特點(diǎn) 大腦的發(fā)育Braindevelopment 胎兒時(shí)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最早 生后一年 腦的發(fā)育最為迅速生后腦重量的增加主要是神經(jīng)細(xì)胞體積增大樹突的增多 加長(zhǎng)神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育 1 大腦形態(tài)發(fā)育大腦皮質(zhì)溝回的形成 出生時(shí)大腦外觀已與成人相似 有主要的溝回 但較淺 發(fā)育不完善 皮質(zhì)較薄中腦 橋腦 延腦 脊髓發(fā)育已較好 可保證生命中樞的功能 腦重的發(fā)育 大腦皮層興奮性低對(duì)外界刺激容易疲勞抑制睡眠狀態(tài)為主 2 大腦功能發(fā)育 皮層下中樞興奮性高 蠕動(dòng)動(dòng)作肌張力高 大腦功能發(fā)育 3歲時(shí)接近成人8歲時(shí)達(dá)成人水平 與成人差異 新生兒和嬰兒肌腱反射較弱 1歲以內(nèi)腹壁反射和提睪反射不易引出 3 4月前克氏征可陽(yáng)性 2歲內(nèi)巴氏征陽(yáng)性均可為生理現(xiàn)象 神經(jīng)纖維髓鞘發(fā)育 出生時(shí)神經(jīng)纖維少 軸突與樹突少神經(jīng)細(xì)胞的連接少 神經(jīng)纖維髓鞘化不完善 生后3 4月消失 小結(jié)1 大腦皮層形態(tài)發(fā)育先于功能2 大腦皮層興奮性低 皮層下中樞興奮性高3 存在先天性的非條件反射4 神經(jīng)纖維髓鞘發(fā)育不完善 1 感知視覺聽覺味覺嗅覺皮膚粘膜感覺 二 感知覺的發(fā)育 三 運(yùn)動(dòng)發(fā)育MotorDevelopment 大運(yùn)動(dòng)發(fā)育 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育 大運(yùn)動(dòng)發(fā)育 口訣 二抬iftshead十站standsalone四翻rollsover周歲走walksalone六坐sits二歲跑runswell八爬creeps三歲獨(dú)足跳hops 大運(yùn)動(dòng)發(fā)育可疑遲緩的臨床判斷 4月不能抬頭8月不能翻身和獨(dú)坐13月不能獨(dú)自站15月不能獨(dú)自走 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育 口訣 三玩手playshands一歲亂畫scribbles五抓graspsobject二歲折紙foldspaper七換手pass