淺議醫(yī)療事故責任程度的細化 淺議醫(yī)療事故責任程度的細化 【摘 要】醫(yī)療事故鑒定 t 作的不斷深入對責任程度劃分提出了更高的要求，本文通過對 2 個鑒定案例責任程度判定的分析，討論了細化責任程度的必要性、可行性，提出了細化責任程度要根據(jù)案件實際情況，盡量滿足委托方的要求，同時應注意統(tǒng)一的表達方式和增強鑒定的科學性。【關鍵詞】醫(yī)療事故；責任程度 f 中圖分類號】 d919 4【文獻標識碼】 b【文章編號】1007 9297(2006)04 0273 03discussion on judging the duty degree of medical malpractice l1 guo hong,song hong-zhang,， e 一 hong,za ng yah chinese medical association medical accident appraisal office， beoing,100710【 abstract】 a higher standard for judging the duty degree is needed in medical malpractice appraisa1 by analysis of twocases， we discussed the necessity and feasibility of the measure of medical malpractice we suggested that the assessment ofmedical practice should reflect clientsdemands it is important that the expressions should stay consistent scientific methodsshould be used in the measure of medical malpractice【 key words】 medical malpractice； duty degree醫(yī)療事故處理條例 (以下簡稱條例 )及醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法 (以下簡稱辦法 )中對醫(yī)療事故責任程度的劃分有明確規(guī)定，因此，責任程度的劃分是醫(yī)療事故技術鑒定的關鍵內(nèi)容之一，是民事賠償以及刑事、行政處分的重要參考依據(jù)。條例施行以來中華醫(yī)學會和各地醫(yī)學會組織了大量的醫(yī)療事故技術鑒定工作，經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事 故的，鑒定專家組根據(jù)條例、辦法的規(guī)定進行了責任劃分。隨著醫(yī)療事故鑒定工作的不斷深入有一部分鑒定案例對責任程度的劃分：【作提出了更高的要求，專家組和醫(yī)學會在責任程度的進一步劃分方面做了積極的探索，積累了一些經(jīng)驗。一、案例介紹【案例 1】患者因停經(jīng) 38 周，不規(guī)律腹痛 2 小時于 年 月 x 日 17 時到a 醫(yī)院就診，入院診斷：妊娠 38 周， gip0，分娩先兆。入院待產(chǎn)觀察， 6 小時后查宮底高 34 cm宮縮 (+)，未聽見胎心音，經(jīng) b 超檢查后確診胎死宮內(nèi)。 2 小時后患者主訴陰道流血量多，查宮口開大 2 cm。于宮口觸及較多血 塊，陰道內(nèi)有少許血塊。雙下肢輕度浮腫，血壓l8 5 13 kpa，心率 100 次分。診斷為妊高癥，胎盤早剝，死產(chǎn)。立即轉(zhuǎn) b 醫(yī)院。經(jīng)術前準備， b 醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中診斷為子宮胎盤卒中、 dic，靜脈推注肝素 50 mg 后縫合子宮并關腹。關腹后短時間內(nèi)切口及縫線處滲血達到 2 000 ml 左右，遂再次開腹，行子宮次全切術，子宮標本送病理檢查。鑒定專家組分析認為： a 醫(yī)院在患者入院后對其腹痛及陰道出血重視不夠，產(chǎn)程觀察不仔細，處理不規(guī)范病歷記錄不全面，沒有及時掌握病情的變化，發(fā)生胎死宮內(nèi)。 b 醫(yī)院在患者診斷明確的 情況下處理不及時兩小時后方行剖宮產(chǎn)術。術中 dic 的診斷依據(jù)不足，無使用肝素的指征。術后大體病理標本顯示：子宮 11 cm x 10 cmx 7 cm且鏡下胎盤及子宮肌壁未見血栓形成，子宮肌層無出血，故子宮胎盤卒中診斷不成立。由于肝素的使用加重了子宮出血，且對術中出血處理的措施不力，導致子宮切除。專家組認為，兩醫(yī)院上述醫(yī)療過失行為與患者的人身損害結果有因果關系，應共同承擔主要責任 (其中 a 院承擔主要責任中的 25 b院承擔主要責任中的 75 )?！景咐?2】患者因 “ 打傷致腹痛 2 小時 ”于 年 月 x 日 23 時到 c 醫(yī) 院急診就診， b 超示：肝、脾、雙腎未 見明顯挫傷征象，肝腎間隙積液 (58 mitt12 mitt) 。接診醫(yī)生查體后診斷為腹部外傷，給予輸液、抗炎等處理。凌晨輸液完畢后患者離院回到住所，次日晨 34 時許病情突然加重， 120 急救人員到達現(xiàn)場時患者已 作者簡介 李國紅 (1968 一 )，男，漢族，北京市人，醫(yī)學碩士研究生，副研究員，主要從事醫(yī)療事故技術鑒定管理與研究。tel： +86-1 0-85 1 58090； e-maihliguohongcma org 12n 274 經(jīng)死亡。尸體檢驗報告：死亡原 因為腸管破裂、感染性休克。鑒定專家組分析認為醫(yī)方存在下列過失： (1)醫(yī)院安排無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師獨立擔任急診科工作； (2)患者有明確的腹部閉合性損傷病史，在 b 超已明確有腹腔積液的情況下，經(jīng)治醫(yī)師沒有請示上級醫(yī)師進一步檢查診斷，沒有將患者留急診室觀察： (3)在輸液過程中，陪護人員兩次反映患者持續(xù)嚴重腹痛經(jīng)治醫(yī)師沒有查看患者； (4)病歷中無文字記載向患方告知病情變化隨時就診。鑒定專家組認定醫(yī)方的過失行為與患者的死亡有因果關系，構成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任 (其中，醫(yī)院承擔主要責任，經(jīng)治醫(yī)師承擔輕 微責任 )。二、細化醫(yī)療事故責任程度必要性我們工作中遇到的需要細化責任程度的并非少見，以上兩個例子較有代表性。條例頒布實施后，有關法律法規(guī)相繼出臺。使得一些醫(yī)療事故技術鑒定中對醫(yī)療事故責任程度進行細化成為必要。卜一 )細化醫(yī)療事故責任程度便于衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療爭議醫(yī)療事故技術鑒定是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛的關鍵程序之一醫(yī)療事故的等級和責任程度劃分既是衛(wèi)生行政部門確定賠償數(shù)額的基礎，川又是對責任醫(yī)院、醫(yī)務人員進行行政處罰的依據(jù)。有的衛(wèi)生行政部門文件規(guī)定：一級甲等醫(yī)療事故，如果醫(yī)院承擔完全責任或主要責任則吊 銷醫(yī)院的執(zhí)照，次要責任限期停業(yè)整頓；二級甲等醫(yī)療事故醫(yī)務人員承擔主要責任則吊銷行醫(yī)執(zhí)照，如果為次要責任暫停執(zhí)業(yè) l0 個月。隨著行政處罰的力度加大，其震懾力有時遠大于經(jīng)濟賠償。不明確 “ 醫(yī)方 ” 不同比例的責任程度，有時會使行政處理因缺乏依據(jù)而存在隨意性和不確定性。明確劃分不同比例的責任程度是衛(wèi)生行政處理的要求，也是對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員高度負責的表現(xiàn)。 (二 )細化醫(yī)療事故責任程度是司法審判的需要醫(yī)療事故技術鑒定書是訴訟過程中的關鍵證據(jù)之一。當事故涉及多家醫(yī)療機構時，法官由于欠缺醫(yī)學知識，有時很難科學判斷各醫(yī)療機構的賠 償比例。盡管法官有一定的自由 裁量權，但只有科學地使用這種權利，才能最大限度地維護法律的尊嚴。在醫(yī)療事故技術鑒定中細化責任程度，有助于法官更好地判斷各醫(yī)療機構所應承擔的責任。本文案例 1 中醫(yī)療事故的 “ 醫(yī)方 ” 為兩個醫(yī)療機構， a 醫(yī)院造成胎死宮內(nèi)而使患者成為“ 未育婦女 ” ， b 醫(yī)院使該患者最終成為 “ 未育婦女子宮缺失 ” 的狀態(tài)。因此，兩個醫(yī)療機構的醫(yī)療過失均與患者處于 “ 未育婦女子宮缺失 ” 的傷殘狀態(tài)有因果法律與醫(yī)學雜志 2006 年第 13 卷 (第 4 期 )關系，但主要原因在 b 醫(yī)院，故鑒定專家組認定兩個醫(yī)院應該承擔不同責任。審判法官注意到了鑒定書中對兩醫(yī)療機構的責任 區(qū)分，并以此為依據(jù)，順利完成了糾紛的調(diào)解工作現(xiàn)階段，以 “ 醫(yī)療事故罪 ” 起訴的刑事案件有增多趨勢。醫(yī)療事故罪的主體是醫(yī)務人員，罪名能否成立。不僅與醫(yī)療事故等級有關，也與當事醫(yī)務人員在醫(yī)療事故中所承擔的責任程度有著密切的關系。醫(yī)療事故罪認定方面的學術研究有不同觀點各地法院審判時掌握的標準也存在一定差異。有些法院在審理醫(yī)療事故罪案件時，參照 “ 交通事故罪 ” 的定性，認為在重大醫(yī)療事故中承擔主要責任的即可定為醫(yī)療事故罪。然而，醫(yī)療事故罪的主體僅限于嚴重不負責任造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的醫(yī)務人員。 121 在此 類醫(yī)療事故技術鑒定過程中，如能在判定醫(yī)方承擔責任同時，明確當事醫(yī)務人員過失的程度，對司法審判有著積極的作用。本文例 2 為檢察院委托立案案由為涉嫌 “ 醫(yī)療事故罪 ” 。本案 “ 醫(yī)方 ” 是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，醫(yī)療機構令尚未取得職業(yè)醫(yī)師資格的人員單獨值急診班，是造成這一事件發(fā)生的主要原因。如果籠統(tǒng)稱 “ 醫(yī)方 ” 負主要責任，盡管在鑒定書中對當事醫(yī)院和當事醫(yī)生的過錯有明確闡述但如果沒有結論性的責任程度劃分，仍會使司法機關對案件的定性存在困惑。由于本案鑒定結淪明確了當事醫(yī)務人員在此醫(yī)療事故中的過失程度，故委托單位收到鑒定結論后立 即作撤訴處理不再追究刑事責任。三、醫(yī)療事故技術鑒定中細化責任程度可行性 (一 )細化責任程度符合條例規(guī)定條例第 3 條提出了 “ 定性準確、責任明確 ” 的要求，賦予了鑒定家劃分責任的權利。辦法第 36 條規(guī)定了責任程度的判定標準。醫(yī)療事故的主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，條例規(guī)定涉及多個醫(yī)療機構的可在其中一個醫(yī)療機構所在地的醫(yī)學會申請鑒定。因此劃分 “ 醫(yī)方 ” 不同成分在醫(yī)療事故中所承擔的責任比例是鑒定活動的重要內(nèi)容之一，細化責任程度符合條例的精神。 (二 )鑒定專家組有細化責任程度的能力細化醫(yī)療事故責任方不同 主體間的責任程度是一個技術問題，屬技術鑒定范疇，它需要專業(yè)人員具有很強的醫(yī)學知識。具有豐富的醫(yī)學理論和臨床專業(yè)知識的醫(yī)鑒專家對反映醫(yī)療過失行為致人身損害結果因果關系大小的責任程度的認定，應該更有發(fā)言權，也最具有權威性。相關的法律法規(guī)及鑒定技巧方面的培訓，鑒定經(jīng)驗的不斷積累，尤其是長期從事司法鑒定工作的法律與醫(yī)學雜志 2006年第 l3卷 (第 4期 )法醫(yī)參與了醫(yī)療事故技術鑒定工作，使鑒定專家組對責任程度的劃分有了較強的把握能力，有助于科學地細化責任程度。 (三 )實踐中細化責任程度取得了滿意的效果我國目前醫(yī)療衛(wèi)生條件不 均衡?；颊叩蕉嗉裔t(yī)療機構、多科室就診的情況并不少見。因此，我們在鑒定活動中也常遇到的需要對 “ 醫(yī)方 ” 不同主體、不同個體進行責任區(qū)分的情況，本文所舉出的兩個例子具有一定代表性。我們通過對此類案例追蹤了解到，委托單位十分重視鑒定結論中對 “ 醫(yī)方 ” 不同個體所承擔的責任程度劃分，在處理 (審判 )過程中也大多采納了鑒定結論中的責任分擔比例。也就是說，細化責任程度的做法在一定程度上滿足了委托單位的需求，得到了委托單位的認可，為處理此類案件提供了有效依據(jù)。四、細化責任程度中存在問題及設想 (一 )統(tǒng)一細化責任的表達方式目前尚無明確 規(guī)定采用何種方式表達 “ 醫(yī)方 ” 不同個體之間的責任分擔比例，各地常用的表達方式有兩種：以百分比形式或是以文字表述形式 (主要、次要等 )。兩種方式均在細化責任程度過程中發(fā)揮了積極的作用，但又都存在一定的局限性。文字表達方式中的 “ 主要 ” 、 “ 次要 ” 的概念比較模糊，是否套用醫(yī)療事故責任程度中的主要責任、次要責任的概念并無相關規(guī)定。如果套用，其中主要責任可以是 51，也可以是 99， 31 過于寬泛的責任劃分增加了處理 (審判 )難度。百分比的形式可以解決上述問題，故在鑒定過程中專家更愿意使用百分比形式。但精確的百分比難以做到， 而且有時是不科學的，建議用百分比范圍或用 “ 相當于 ” 來規(guī)范百分比程度表達方式。(二 )增強細化責任程度的科學性鑒定專家是鑒定的主體，鑒定結論的科學性與鑒定專家鑒定能力是分不開的。條例頒布后，各地醫(yī)學會都對專家?guī)斐蓡T進行了相關法律法規(guī)的培訓，有的地方還把工作做得很細，分批、分專業(yè)，根據(jù)各?？瓢l(fā)生醫(yī)療爭議的特點進行有針對性的鑒定培訓工作收到很好的效果。鑒定專家的鑒定能力是科學細化責任程度的基礎，提高鑒定專家的綜合素質(zhì)有賴于全面、 - 275 -系統(tǒng)、正規(guī)的培訓。培訓，特別是法律知識的培訓，以及鑒定實踐經(jīng)驗不斷積 累，可以幫助專家從 “ 醫(yī)學專家 ” 逐步走向高水平的 “ 鑒定專家 ” ，這樣就可以有效減少系統(tǒng)誤差。增加鑒定結論的可采性。在鑒定過程中要讓每一位專家充分發(fā)表意見 (尤其是法醫(yī) )，通過鑒定組的討論，發(fā)揮集體的智慧和力量。另外，醫(yī)學會可以組織對相關案例的收集和整理，總結一些典型案例，為鑒定專家提供更多、更好的參考資料，也會有助于責任程度細化的科學性 (三 )把握細化責任程度的必要性涉及多家醫(yī)療機構的，各地醫(yī)學會基本上都注意到了不同醫(yī)療機構之間的責任劃分，并在實踐中探索并積累了一定的經(jīng)驗。然而，同一醫(yī)療機構內(nèi)多科室、多名醫(yī)務人員逐 一劃分責任程度以及劃分醫(yī)療機構與醫(yī)務人員之間的責任程度仍存在一定難度，目前尚處于探索之中。在民事案件中，賠償?shù)闹黧w為醫(yī)療機構，法院判決也僅針對醫(yī)療機構，并不涉及具體人員。因此同一醫(yī)療機構內(nèi)部不同成分之間的責任對民事案件的判決基本沒有實際意義。然而，在刑事案件 (醫(yī)療事故罪 )或行政處理過程中，細化醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的責任有時可起到舉足輕重的作用。在解決與處理醫(yī)療事故過程中，并非都需要對鑒定結論中的責任程度進行細化，所以沒有必要對此作統(tǒng)一規(guī)定，僅明確鑒定組在必要時可以對責任程度予以細化的權能更為適宜。對確有必 要細化的，可以盡量滿足委托方的要求。責任明確也是對醫(yī)療事故技術鑒定的要求之一，在 “ 醫(yī)方