1,新生兒缺氧缺血性腦病HIE,2,重點(diǎn),新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療護(hù)理,3,各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，死亡率高，是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,定義,4,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療護(hù)理,5,缺血,病因,缺氧：核心,6,缺氧因素1.圍產(chǎn)期窒息（最主要病因；包括宮內(nèi)窒息、生后窒息）2.反復(fù)呼吸暫停3.嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病4.右向左分流型先天性心臟?。ㄇ嘧闲停?7,缺血因素1.心跳驟?；驀?yán)重心動(dòng)過緩2.重度心衰3.敗血癥及各種原因引起的周圍循環(huán)衰竭,8,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療護(hù)理,9,腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變無氧酵解能量衰竭神經(jīng)病理學(xué)改變,發(fā)病機(jī)制,10,缺氧缺血加重腦血流重新分布,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流,大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,代謝最旺盛部位血流,基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流,1.腦血流改變,11,12,選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability),足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),13,2.腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,血壓高,血壓低,壓力被動(dòng)性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,14,3.腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無氧酵解,組織中乳酸堆積,能量產(chǎn)生,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟異常,氧自由基損傷,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,腦細(xì)胞水腫、凋亡、壞死,15,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞源性腦水腫,16,Ca2+通道開啟異常,Ca2+通道開啟異常,Ca2+內(nèi)流,腦細(xì)胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細(xì)胞完整性及通透性破壞,17,ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤,黃嘌呤脫氫酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黃嘌呤氧化酶,氧自由基損傷,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,18,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,19,取決于損傷時(shí)腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,足月兒腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及腦梗塞腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成腦出血腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血,4.病理學(xué)改變,20,早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）,21,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療護(hù)理,22,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度,23,意識(shí)興奮、激惹嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無或偶有肌陣攣常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無縮小、對(duì)光反射遲鈍不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張腦電圖正常低電壓、癲癇樣波暴發(fā)抑制病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀多在1周末病死率高，存活者時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不后遺癥可能性大內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥,分度輕度中度重度,HIE臨床分度,24,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理,25,26,輔助檢查,B超CT掃描MRI（磁共振成像）腦電圖血生化檢查,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療護(hù)理,27,支持治療控制驚厥治療腦水腫其它（亞低溫治療、新生兒期后治療）,治療,28,維持良好的通氣功能支持療法的中心，恰當(dāng)吸氧保持PaO26080mmHgPaCO2（40mmHg）和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低,1.支持治療,29,維持腦和全身良好的血液灌注支持療法的關(guān)鍵措施，維持血壓避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺、多巴酚丁胺,1.支持治療,30,維持血糖在正常高值保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源監(jiān)測血糖(4.165.55mmol/L)防止高血糖,1.支持治療,31,2、控制驚厥首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg頑固性抽搐者安定每次0.10.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸,32,3、治療腦水腫控制液體量每日液體總量不超過6080ml/kg呋塞米(顱內(nèi)壓增高首選)每次1mg/kg靜注20甘露醇(嚴(yán)重者)每次0.250.5g/kg，靜注；每46小時(shí)1次，連用35日一般不主張用糖皮質(zhì)激素,33,4、亞低溫治療人工誘導(dǎo)方法將體溫下降24,減少組織的基礎(chǔ)代謝,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞.全身性或選擇性頭部降溫僅適用于足月兒,34,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療護(hù)理,35,護(hù)理診斷/問題,1.低效性呼吸型態(tài)與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關(guān)2.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭3.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與缺氧缺血導(dǎo)致的后遺癥有關(guān),36,護(hù)理措施,1.給氧保持呼吸道通暢、選擇合適給氧方式2.監(jiān)護(hù)觀察生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔、前囟張力等3.減低顱內(nèi)壓的護(hù)理遵醫(yī)囑用藥（鎮(zhèn)靜劑、脫水劑等）；20甘露