婦產(chǎn)系統(tǒng)第一季度護理查房,.,異位妊娠概念,異位妊娠是受精卵于子宮體腔以外著床，是婦科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極治療可危及生命。異位妊娠最常見的是輸卵管妊娠，約占發(fā)病類型的95%輸卵管間質(zhì)部妊娠少見,僅占異位妊娠的2%左右。早期很少出現(xiàn)癥狀,一旦破裂就會因急速的腹腔內(nèi)出血而發(fā)生嚴(yán)重休克,甚至危及患者的生命，早期診斷及時治療可減輕患者的創(chuàng)傷,降低死亡率。異位妊娠一旦破裂，常引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，是一種常見婦科急癥。輸卵管妊娠常在妊娠810周時發(fā)生破裂劇烈腹痛宮頸觸痛、暈厥、紅細(xì)胞壓積下降及休克，預(yù)示破裂發(fā)生。；,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,不同部位的異位妊娠示意圖,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,分類,一、輸卵管內(nèi)的妊娠（一）間質(zhì)部妊娠（二）峽部妊娠（三）壺腹部妊娠（四）漏斗部妊娠（五）散端妊娠二、子宮腔外的子宮有關(guān)部位妊娠（一）宮頸妊娠（二）憩室妊娠（三）子宮囊妊娠（四）肌壁內(nèi)妊娠（五）宮角妊娠（六）殘角子宮或雙角子宮的一角妊娠,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,分類,三、闊韌帶內(nèi)妊娠四、卵巢妊娠五、腹腔妊娠六、子宮切除術(shù)后的異位妊娠七、腹膜后妊娠八、異位妊娠與宮內(nèi)妊娠同時存在,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,病因,輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因。輸卵管手術(shù)放置宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管發(fā)育不良或功能異常精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運送盆腔腫物、子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,病理結(jié)局,輸卵管妊娠流產(chǎn)（多見于妊娠8-12周，輸卵管壺腹部妊娠）輸卵管妊娠破裂（多見于妊娠6周左右，輸卵管狹部妊娠）陳舊性異位妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,癥狀與體征,停經(jīng)：多有6-8周停經(jīng)史。有20%30%患者無停經(jīng)史，將異位妊娠出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為是月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。常表現(xiàn)為停經(jīng)后突發(fā)性一側(cè)下腹劇痛。陰道不規(guī)則流血：量少，點滴狀，一般不超過月經(jīng)量。暈厥與休克腹部包塊體征：出血多是多貧血貌，有吸收熱，有壓痛反跳痛。,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,輔助檢查,超聲檢查：首選妊娠試驗：是早期診斷異位妊娠的重要方法腹腔鏡檢查陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝血子宮內(nèi)膜病理檢查：僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,治療方法,手術(shù)治療可行開腹或腹腔鏡手術(shù)。（1）嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補充血容量的同時，進行手術(shù)搶救。迅速打開腹腔，提出有病變的輸卵管，用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜以迅速控制出血，加快輸液，血壓上升后繼續(xù)手術(shù)。,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,治療方法,（2）術(shù)式：常規(guī)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。有生育要求的年輕婦女可行保守性手術(shù)，根據(jù)受精卵種植部位，可行切開輸卵管取出胚胎后局部縫合或電凝止血后開放，或行傘部擠壓術(shù)排除胚胎，以保留輸卵管功能，術(shù)中認(rèn)真觀察、術(shù)后注意監(jiān)測生命體征及腹部情況，術(shù)后24小時、第3天及第7天復(fù)查血-HCG，如下降不滿意，則輔以氨甲喋呤或中藥治療，以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，之后每周復(fù)查血-HCG直至正常。有絕育要求者可同時結(jié)扎對側(cè)輸卵管。,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,治療方法,（3）自體輸血回輸是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情況下。回收腹腔內(nèi)血液必須符合以下條件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血時間24小時、血液未受污染、鏡下紅細(xì)胞破壞率30%；每回輸100ml血液加3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，用輸血漏斗墊68層紗布或經(jīng)20m微孔過濾器過濾后方可輸回體內(nèi)；自體輸血400ml應(yīng)補充10%葡萄糖酸鈣10ml。2,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,非手術(shù)治療包括期待療法、化學(xué)藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇。（1）期待療法：無臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑3cm，無胎心博動，無腹腔內(nèi)出血或估計內(nèi)出血少于100ml；血-hCG1000mIU/ml并持續(xù)下降?？蓢诨颊咴诩倚菹?，每周來院復(fù)查血-hCG，期間腹痛加重隨時就診。,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,（2）化學(xué)藥物治療：患者有生育要求，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無明顯腹痛、包塊最大直徑3.55.0cm、-hCG4cm。(3)需腹腔鏡診斷的可疑異位妊娠。(4)轉(zhuǎn)氨酶升高、腎功能不良或凝血功能障礙等不適宜藥,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,MTX作用機理給藥方法,甲氨蝶呤（MTX），機理是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。單次給藥:按體表面積計算,MTX50mg/m2,肌注一次,如給藥后47d,-HCG下降15%或繼續(xù)升高,第7天給予第二次藥物肌注(50mg/m2)。因此,單次給藥并不代表只使用一次MTX,只是相對于多次治療的一種稱謂。,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,護理診斷,恐懼與生命受到威脅及擔(dān)心擔(dān)心保守治療失敗有關(guān)知識缺乏與缺乏異位妊娠有關(guān)知識有關(guān),至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,護理措施,1、心理護理宮外孕患者大都為年輕女性，發(fā)病急，對疾病知識缺乏，突然住院，對醫(yī)院環(huán)境的陌生，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護士要態(tài)度和藹，關(guān)心體貼患者，鼓勵患者說內(nèi)心感受及提出有關(guān)疾病的問題，給予耐心的解答，講述藥物保守治療的優(yōu)點、預(yù)后及保守治療期間需觀察的注意事項，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，建立配合醫(yī)護治療的耐心，增強患者的信心，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受藥物保守治療。,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,護理措施,2、用藥期間的護理由于妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞具有較強的侵蝕性,且患者對藥物的反應(yīng)不一,因此,在保守治療過程中密切注意觀察病情變化和治療反應(yīng),包括患者的臨床癥狀和體征、血-HCG水平的波動等。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察患者面色、血壓、脈搏等。詳細(xì)記錄下腹痛出現(xiàn)和持續(xù)的時間，腹痛的性質(zhì)及伴隨癥狀，陰道流血情況，如陰道出血增多，腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等，應(yīng)及時報告醫(yī)生。,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,護理措施,要正確留取標(biāo)本。監(jiān)測患者血hCG的變化，以觀察治療效果。用藥后應(yīng)隔日測定血清-HCG,如-HCG下降15%,可改為每周測一次,至正常為止。治療過程中,血-HCG值并非呈持續(xù)下降趨勢,有可能先升高再下降,如果47d后血-HCG仍高，這是因為MTX在注射后14d內(nèi)抑制快速增長的滋養(yǎng)細(xì)胞,摧毀胚胎及胎盤絨毛,使異位妊娠流產(chǎn),在此過程中加快了HCG的釋放,致使HCG在一段時間持續(xù)上升,應(yīng)追加用藥,血-HCG下降至正常時間，同用藥初期血HCG水平有關(guān),一般1421d血-HCG轉(zhuǎn)陰。,至誠至善敬業(yè)為民,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,健康宣教,在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見，約占發(fā)病類型的95%，輸卵管間質(zhì)部妊娠少見,僅占異位妊娠的2%左右，而間質(zhì)部妊娠解剖位置的特殊性，一旦發(fā)生破裂，出血兇猛，短期即可導(dǎo)致患者休克。但間質(zhì)部妊娠早期很少出現(xiàn)癥狀。因此早期診斷及時治療可減輕患者的創(chuàng)傷,降低死亡率。輸卵管妊娠常在妊娠810周時發(fā)生破裂劇烈腹痛宮頸觸痛、暈厥、紅細(xì)胞壓積下降及休克，預(yù)示破裂發(fā)生。,聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,護理措施,3、生活和飲食護理患者在治療期間以臥床休息為主，減少活動。避免腹部按壓、熱敷以及咳嗽、用力排便等所有可能引起腹壓增加的動作，改變體位宜緩慢，以最大限度地減少輸卵管妊娠破裂的幾率。飲食宜清淡、易消化，進食高營養(yǎng)、富含維生素的軟食，不可暴飲暴食，禁食生、辣、冷等刺激性食物，保持排便通暢，防止因嘔吐、腹瀉、便秘等原因?qū)е聦m外孕破裂