超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺,1,動(dòng)脈穿刺置管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。血?dú)夥治?，ACT，TAG中心靜脈：CVP測(cè)定，藥物泵入。長(zhǎng)期輸液，靜脈給藥，胃腸外營(yíng)養(yǎng),動(dòng)靜脈穿刺的臨床應(yīng)用,靜脈靠解剖動(dòng)脈靠手摸,基于無解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異。無法判斷血管是否存在病變。無法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置。鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害。部分病人的體表標(biāo)志無法觀察或觸摸到。,傳統(tǒng)穿刺方法的局限性,困難穿刺必須成功的穿刺,可視VS.盲穿,外周靜脈與動(dòng)脈、深靜脈穿刺置管最大區(qū)別,6,超聲使盲穿變?yōu)榭梢?儀器體積小，便于移動(dòng)。價(jià)格低廉。無放射性風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)圖像。穿刺成功的關(guān)鍵：實(shí)時(shí)看到血管、穿刺針和導(dǎo)絲。,超聲引導(dǎo)可更精確評(píng)估血管的位置、充盈程度、實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲/導(dǎo)管的置入。減少操作的次數(shù)，降低反復(fù)操作導(dǎo)致?lián)p傷的幾率。減少并發(fā)癥的發(fā)生率。越來越多的文獻(xiàn)和指南支持。,為什么要用超聲,無超聲引導(dǎo)穿刺置管的并發(fā)癥,McGeeDC,GouldMK.PreventingComplicationsofCentralVenousCatheterization.NEJM2003;348:1123-33,無超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺的并發(fā)癥,9,HindDH,CalvertN,DavidsonA,etal.BMJ2003,成人頸內(nèi)靜脈置管超聲VS常規(guī),10,MariantinaF,AndreasG,Vasilios,etal.CritCareMed.2011,39(7):1607-1612,成人頸內(nèi)靜脈置管超聲VS常規(guī),11,超聲引導(dǎo)血管穿刺的文獻(xiàn),超聲引導(dǎo)血管穿刺的文獻(xiàn),超聲引導(dǎo)血管穿刺概述,超聲引導(dǎo)血管穿刺適應(yīng)癥/禁忌癥,適應(yīng)癥：所有的血管穿刺置管，包括中心靜脈、周圍靜脈穿刺置管，頸內(nèi)靜脈透析治療，動(dòng)脈穿刺置管，經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的介入治療等。禁忌癥：同血管穿刺禁忌癥，如凝血功能障礙，穿刺點(diǎn)附近感染，血管栓塞等。,頸內(nèi)靜脈和甲狀腺靜脈內(nèi)血栓,如果沒有超聲,頸內(nèi)靜脈閉塞,頸內(nèi)巨大血腫壓迫,16,超聲引導(dǎo)血管穿刺相關(guān)概念,超聲引導(dǎo)置管（Ultrasound-guidedcannulation）：超聲掃描以確定針的存在及其位置，然后進(jìn)行即時(shí)的超聲引導(dǎo)的血管穿刺及置管過程。超聲協(xié)助置管（Ultrasound-assistedcannulation）：無超聲即時(shí)引導(dǎo)的情況下，用針穿刺之前，用超聲掃描來確定目標(biāo)血管的存在及其位置。超聲血管內(nèi)定位（Ultrasoundverificationofintravascularplacement）：用超聲成像來確定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管在目標(biāo)血管內(nèi)的正確位置。,超聲引導(dǎo)置管（Ultrasound-guidedcannulation）：超聲掃描以確定針的存在及其位置，然后進(jìn)行即時(shí)的超聲引導(dǎo)的血管穿刺及置管過程。,超聲引導(dǎo)中心靜脈置管（Ultrasound-guidedcentralvenouscannulation）：盡可能使中心靜脈導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下部或上腔靜脈與心房交界處。,血管截面：短軸/長(zhǎng)軸,穿刺針平面內(nèi)定位：超聲掃描范圍的平面內(nèi)擁有穿刺的完整路徑。,長(zhǎng)軸,穿刺針定位：平面內(nèi)/平面外,穿刺針定位,穿刺針平面外定位：穿刺針僅僅一部分在超聲成像的范圍內(nèi)可見，其它部分均在平面之外。,短軸,穿刺針定位,穿刺針定位,超聲血管成像（Ultrasoundvascularimaging）,橫向血管成像：用超聲掃描血管的短軸,縱向血管成像：用超聲掃描血管的長(zhǎng)軸,超聲血管成像的臨床優(yōu)勢(shì)：能在穿刺前顯示擬穿刺血管及周圍結(jié)構(gòu)。降低血管穿刺的并發(fā)癥（包括誤入動(dòng)脈或靜脈穿刺，出血，氣胸，氣道壓迫和神經(jīng)損傷等）。確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管尖端的正確位置。有助于提高股靜脈和鎖骨下靜脈置管的安全性和有效性，降低主要并發(fā)癥。,超聲輔助動(dòng)脈置管（Ultrasound-guidedarterialacess）：通過超聲動(dòng)脈成像來確定其位置與通暢性，再進(jìn)行動(dòng)脈置管。超聲評(píng)估血管（Ultrasoundassessmentofvessels）：指用超聲評(píng)估目標(biāo)血管，即超聲掃描所有臨床相關(guān)血管穿刺點(diǎn)以在置管前確定最佳的位置。,血管的確定,超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù),操作步驟,根據(jù)解剖標(biāo)志定位，選擇合適的穿刺部位?；颊叱Ｒ?guī)監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，局麻。常規(guī)消毒，鋪巾，探頭包裹無菌套，嚴(yán)格無菌操作。,操作步驟,穿刺以前，明確平面內(nèi)還是平面外進(jìn)針。根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)，明確穿刺方向，辨認(rèn)動(dòng)靜脈。一旦穿刺針進(jìn)入血管，小心推進(jìn)，避免損傷后壁。置管成功后超聲確認(rèn)導(dǎo)管位置。,超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù),鎖骨下靜脈穿刺置管（平面內(nèi)）,頸內(nèi)靜脈穿刺置管（平面外）,超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù),便攜式超聲：使穿刺更加便利,超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管術(shù),根據(jù)解剖標(biāo)志定位，確定平面內(nèi)或平面外穿刺。探頭包裹無菌套，嚴(yán)格無菌操作，超聲引導(dǎo)下穿刺。置管成功后超聲確認(rèn)導(dǎo)管位置。,超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管,36,血管多普勒確認(rèn)橈動(dòng)脈通暢（長(zhǎng)軸）。實(shí)時(shí)觀察到穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈。置管成功后，超聲確認(rèn)導(dǎo)管位于橈動(dòng)脈內(nèi)。,超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管（平面內(nèi)）,血管多普勒確認(rèn)橈動(dòng)脈通暢（短軸）。實(shí)時(shí)觀察