妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病GTD,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）,侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,葡萄胎,定義：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，終末絨毛行成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名。也稱水泡狀胎塊。,一、分類完全性葡萄胎,部分性性葡萄胎,二、發(fā)生率亞洲和拉丁美洲國家發(fā)生率高，如日本：1000：2北美和歐洲：1000：0.6-1.1我國：1000：0.78,三、發(fā)病因素,真正發(fā)病原因不明，營養(yǎng)狀況和社會經(jīng)濟(jì)因素是可能的高危因素之一。飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高。,三、發(fā)病因素,年齡是另一高危因素，35歲和40歲婦女葡萄胎發(fā)生率分別比年輕婦女高2倍和7.5倍。20歲也是發(fā)生完全性葡萄胎的高危因素。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。,與卵子與精子的異常受精有關(guān),完全性葡萄胎：二倍體，空卵受精部分性葡萄胎：三倍體，雙精子受精,四、病理大體觀：葡萄狀水泡，壁薄，透亮。,組織學(xué)：絨毛體積增大，輪廓規(guī)則滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失,部分性葡萄胎：僅部分絨毛變成水泡，合并胚胎或胎兒。鏡下見絨毛大小不等，輪廓不規(guī)則，部分間質(zhì)水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞輕度增生，可見胎源性血管。,五、臨床表現(xiàn),停經(jīng)后陰道流血：不規(guī)則、時多時少，可有水泡物，多出現(xiàn)在8-12周左右。母體大血管破裂可大出血。,（一）完全性葡萄胎：,子宮異常增大、變軟：絨毛水腫變性，葡萄胎迅速生長，宮腔內(nèi)積血，體積變大。妊娠嘔吐：多發(fā)生于子宮異常增大和HCG水平異常升高者。,子癇前期征象：多發(fā)生于子宮異常增大和HCG水平異常升高者?？稍谌焉镌缙谒[、高血壓，蛋白尿。卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。3050%，多為雙側(cè)，也可單側(cè)，大小不等，壁薄，透亮，無癥狀，水泡狀胎塊清除2-4個月消退。,卵巢黃素化囊腫,卵巢黃素囊腫,腹痛：葡萄胎增生迅速，子宮過度快速擴(kuò)張所致，陣發(fā)性下腹痛。甲亢：約7%輕度甲亢，不突眼，清宮后即消除。,滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞：主要由于滋養(yǎng)細(xì)胞排空后滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞肺血管引起，2%患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫。,（二）部分性葡萄胎,除陰道流血外，無典型癥狀；子宮與停經(jīng)月份相符或略小妊娠劇吐少見多無子癇前期癥狀常無腹痛不伴黃素化囊腫,自然轉(zhuǎn)歸,葡萄胎排空后，HCG首次降為陰性平均時間為9周；最長不超過14周。,局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危因素,-HCG100000U/L；子宮明顯大于孕周；黃素化囊腫6cm；年齡40歲及重復(fù)葡萄胎,六、診斷,癥狀+體征+輔助檢查,基本確診：陰道排出血液中查見有水泡狀組織,停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大，變軟，子宮如5個月妊娠大小時尚摸不到胎體，聽不到胎心、感受不到胎動，妊高征，雙側(cè)卵巢黃素囊腫。,1、超聲檢查：無妊娠囊及胎兒結(jié)構(gòu)，胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，落雪狀、蜂窩狀改變，子宮壁薄，子宮動脈血流豐富，子宮肌層血流稀疏,2、HCG：主要由、兩條肽鏈組成，而-HCG具有特異性。妊娠810周達(dá)高峰。葡萄胎在停經(jīng)810周仍上升。但正常妊娠血HCG處于峰值時較難鑒別。,3、超聲多普勒探測胎心：孕6周有胎心，但葡萄胎只能聽到子宮血流雜音,4、流式細(xì)胞儀測定：完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎核型為三倍體。,5、其他檢查：X線攝片、血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能等。,七、鑒別診斷,流產(chǎn)：有停經(jīng)史和陰道流血癥狀，妊娠試驗(yàn)陽性雙胎妊娠：子宮較單胎妊娠大羊水過多：子宮迅速增大，多發(fā)生在妊娠后期B超可助確診,八、處理,1、清宮：一經(jīng)確診，及時清宮。選用吸刮術(shù)，應(yīng)在手術(shù)室，輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行，充分?jǐn)U張宮頸管，用大號吸管，子宮明顯縮小后，輕柔刮宮。,盡量一次吸凈，子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于妊娠12周或術(shù)中感一次刮凈有困難時可一周后行第二次刮宮。,催產(chǎn)素應(yīng)用時機(jī)需慎重，應(yīng)在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入宮壁血竇，促使發(fā)生肺栓塞或轉(zhuǎn)移。,2、卵巢黃素囊腫：葡萄胎清宮后自行消失，即使扭轉(zhuǎn)，吸液后可復(fù)位，壞死，需行患側(cè)附件切除。3、預(yù)防性化療：對有高危因素且隨訪困難的葡萄胎患者的預(yù)防性化療可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和子宮局部侵犯。化療藥物：5-氟脲嘧啶或放線菌素D、甲氨蝶呤。,4、子宮切除術(shù)：年齡40歲(葡萄胎惡變率比年輕婦女高4-6倍)；無生育要求，應(yīng)保留雙側(cè)卵巢。子宮小于妊娠14周可直接切除。術(shù)后定期隨訪。,九、隨訪,葡萄胎處理后應(yīng)避孕1年清宮后：次周，直至正常3次月后：次月年后：次月，共隨訪年,隨訪內(nèi)容：,月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道出血，有無咳嗽、咯血及轉(zhuǎn)移灶癥狀。HCG，婦科檢查，B超，胸片。分娩后HCG需隨訪至陰性。,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。,一、定義繼發(fā)于葡萄胎排空后半年以內(nèi)的妊娠妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)診斷多數(shù)為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多數(shù)為絨毛膜癌，半年至1年者均有可能。,繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠后組織學(xué)診斷為絨毛膜癌。,二、病理侵葡：大體可見子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織。鏡下見侵入肌層的水泡狀組織形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良，絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。,侵葡病理標(biāo)本,絨毛膜癌：多位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死。,絨癌：沒有結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞沒有自己的血管只有增生的兩種滋養(yǎng)細(xì)胞及血塊、壞死組織沒有絨毛結(jié)構(gòu),絨癌病理標(biāo)本,三、侵葡與絨癌的鑒別,四、臨床表現(xiàn),無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1、不規(guī)則陰道流血：最主要癥狀，不規(guī)則，量多少不定。葡萄胎清宮后半年：絨癌,2、子宮復(fù)舊不全或不均勻增大：子宮肌層內(nèi)病灶部位和大小導(dǎo)致。3、黃素囊腫4、腹痛：病灶穿破漿膜層引起急性腹痛、內(nèi)出血；感染；囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。5、假孕癥狀：乳房增大，乳頭、生殖道著色。,轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,1、肺轉(zhuǎn)移：最多發(fā)。轉(zhuǎn)移的部位不同，癥狀不同。多有咳嗽、咳血、胸痛等,肺轉(zhuǎn)移,陰道轉(zhuǎn)移：紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，如破裂可引起大出血腦轉(zhuǎn)移：常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后瘤栓期：有一過性癥狀要注意腦瘤期：頭痛、嘔吐、抽搐，偏癱以至昏迷腦疝期：突然死亡,腦轉(zhuǎn)移CT片,肝轉(zhuǎn)移：往往出現(xiàn)黃膽、肝區(qū)疼痛及消化道癥狀,六、診斷,病史+臨床表現(xiàn)+檢查,HCG：葡萄胎清宮術(shù)后1、血HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（10%）持續(xù)3周或更長時間。2、血HCG測定3次升高（10%）并至少持續(xù)2周或更長時間。3、血HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長。,HCG：非葡萄胎后足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血HCG持續(xù)高水平或一度下降后又上升。,胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移，棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。CT或MRI：肺、腦、肝、盆腔轉(zhuǎn)移灶。超聲：高回聲、回聲不均、無包膜、豐富血流信號、低阻力型血流頻譜。,1.有病理檢查的診斷,子宮病灶或轉(zhuǎn)移灶中有絨毛或絨毛退變痕跡侵葡無絨毛結(jié)構(gòu)，僅見滋養(yǎng)細(xì)胞增生及出血、壞死絨癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶不一致時，只要任何標(biāo)本有絨毛結(jié)構(gòu)，則診斷為侵葡,2.無病理檢查的診斷葡萄胎清宮術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，HCG高侵葡各種產(chǎn)后，出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，葡萄胎清宮后一年后，HCG高絨癌,五、臨床分期,七、治療,原則：化療為主，手術(shù)為輔的綜合治療。年輕未育者盡可能不切除子宮以保留生育功能，若需切除，可保留卵巢。5FuKSMMTXCTXVCRVP-16,用藥原則低危組（6）：單一用藥高危組（7）：聯(lián)合用藥,5-Fu屬于嘧啶類抗代謝藥物，為細(xì)胞周期特異性藥物，作用于S期，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干擾DNA的合成。對G1S邊界也有延緩作用。更生霉素為細(xì)胞周期非特異性藥物，是抗生素中抑制RNA合成效力最強(qiáng)的藥物，在較大劑量時影響細(xì)胞周期各期，特別是G1期的m-RNA合成，阻止蛋白質(zhì)合成。達(dá)到較全面抑制或殺傷癌細(xì)胞。,化療體會,給藥速度和順序：靜脈給藥輸液速度和藥物效果以及副反應(yīng)有一定關(guān)系，5-Fu給藥太快，副作用大，一般500ml用8h滴完。更生霉素500ml需4h滴完；更生霉素需避光，因光照可促進(jìn)藥物分解影響療效，增加副作用，需用黑布遮蓋。先靜點(diǎn)5-Fu，再給更生霉素。,化療體會,消化道反應(yīng)：王晶等在5-Fu聯(lián)合KSM化療前1周加用甲羥孕酮(MPA)250mg/d口服，MPA能抑制腫瘤細(xì)胞分泌的血清L-6蛋白，并且還抑制L-6和L-8轉(zhuǎn)錄水平的啟動基因受體的表達(dá)，從而基本上控制了消化道反應(yīng)，改善了腫瘤患者的生活質(zhì)量。MPA還能抑制骨髓干細(xì)胞的有絲分裂活性和分化，使細(xì)胞處于靜止的G0期，保護(hù)骨髓功能，避免化療藥物對骨髓的毒性作用，充分保證化療的順利完成。,化療體會,口腔炎和口腔潰瘍發(fā)生率高達(dá)30一40，使患者疼痛難忍，進(jìn)食困難。我們用胰島素、制霉菌素等藥物配制的漱口液治療口腔潰瘍。慶大8萬u、維生素B12500ug、制霉菌素500萬U(研碎)、胰島素12u，配于0.9氯化鈉溶液500ml中。讓患者漱口6次d，胰島素、制霉菌素漱口液就是一種理想的治療口腔潰瘍的方法。,化療體會,其主要成分的作用是(1)胰島素：促進(jìn)轉(zhuǎn)氨酶作用使丙酸生成相應(yīng)氨基酸使之形成tRNA和mRNA進(jìn)而合成蛋白質(zhì)口，促進(jìn)傷口愈合。(2)慶大霉素可抑制金葡球菌和表皮葡萄球菌的80，對各種桿菌有良好抗菌作用，可以消炎。(3)維生素B12參與體內(nèi)許多生化代謝，幫助四氫葉酸循環(huán)再利用，作為輔酶參與核蛋白的合成，促進(jìn)潰瘍愈合。(4)制霉菌素可對霉菌有很好的抗菌作用。胰島素、制霉菌素漱口液抗菌譜廣，止痛消炎促進(jìn)新生黏膜修復(fù)，使炎癥反應(yīng)消失快，療程短，不良反應(yīng)少。,化療體會,腹痛腹瀉：最多見于應(yīng)用后，多數(shù)在用藥將近結(jié)束一療程時，先是腹痛，大便次數(shù)增多，但性質(zhì)不變，停藥后即好轉(zhuǎn)。如每天腹瀉超過4-5次，須注意有無并發(fā)癥發(fā)生。最常見也最嚴(yán)重是偽膜性腸炎。留大便送細(xì)菌培養(yǎng)，同時要進(jìn)行消毒處理?；颊咭挛铩⒈粏蜗竞笤偾逑?，以預(yù)防交叉感染?？煽诜樗釛U菌制劑3次/天，以抑制腸道內(nèi)各種致病菌生長。囑患者多飲酸牛奶、乳酸菌類飲料，進(jìn)半流質(zhì)飲食。,化療體會,發(fā)生轉(zhuǎn)移患者的處理：對陰道轉(zhuǎn)移病灶的患者，可考慮在轉(zhuǎn)移灶局部直接注射藥物，本組病例中有2例陰道轉(zhuǎn)移者給予病灶基底部直接注射5-Fu0.2g，隔日1次，2個療程后可恢復(fù)自行脫落。對于有肺轉(zhuǎn)移灶破裂出血至血胸，可于靜脈化療的同時胸腔內(nèi)注5-Fu，本組病例有1例給予胸腔內(nèi)注射5-Fu1g后及時止血。(3)對于有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者，可給予椎管內(nèi)給藥，本組病例中有3例給予椎管內(nèi)注射甲氨蝶呤，總量50mg，分為15，15，l0和10mg4次注射。,化療體會,療效評估化療療程結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)為有效。,停藥原則：低危：HCG每周1次，連續(xù)3次陰性后至少給予1個療程化療。高危：HCG陰性、癥狀體征、原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固23療程，隨訪五年無復(fù)發(fā)者為治愈,手術(shù)輔助治療，控制大出血等并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷、縮短化療療程。,子宮切除1）無生育要求低?；颊?，術(shù)中單藥化療；2）大病灶、耐藥灶、穿孔出血切除子宮，保留卵巢；3）有生育要求，