病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的護(hù)理查房,定義,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome，SSS)簡稱病竇綜合征，是由于竇房結(jié)或其周圍組織器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動傳導(dǎo)障礙所致的多種心律失常和多種癥狀的綜合征。主要以竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏為主，當(dāng)合并快速性心律失常反復(fù)發(fā)作時出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征(慢-快綜合征)，大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。,病因,特發(fā)性硬化退行性病變，冠狀動脈供血不足、心肌炎、高血壓性心臟病及外科手術(shù)損傷，部分為家族性或原因不明。,臨床表現(xiàn),一、腦部癥狀心動過緩造成腦供血不足時可以表現(xiàn)為頭暈、失眠、記憶力減退、煩躁、間歇性遺忘、乏力，甚至人格發(fā)生改變。二、心臟癥狀以心悸、充血性心力衰竭和心絞痛為突出表現(xiàn)。三、其他表現(xiàn)腎臟缺血可以出現(xiàn)腰痛、尿少、尿中成分改變；消化道缺血可以出現(xiàn)食欲不振，胃腸道功能發(fā)生紊亂；骨骼肌缺血可以出現(xiàn)肌肉酸痛無力。,心電圖表現(xiàn),一、竇性心動過緩竇性心率低于60bpm稱為竇性心動過緩病竇綜合征患者的竇性心率低于60bpm稱輕度竇性心動過緩；50-45bpm稱中度竇性心動過緩；低于45bpm稱重度竇性心動過緩。,二、竇性停搏在體表心電圖上表現(xiàn)為P波脫落和較長時間的竇性靜止，其間歇與基礎(chǔ)竇性心動周期不成倍數(shù)關(guān)系。動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：竇性停搏的P-P間期可在1.5s-3s之間，個別人可達(dá)5s以上。小于3s的竇性停搏可見于10%的正常人。,心電圖表現(xiàn),心電圖表現(xiàn),心電圖診斷要點：P波形態(tài)正常；一系列P-QRS-T波后出現(xiàn)心電靜止的長間期，此間期時距與正常P-P間期無倍數(shù)關(guān)系；長間期后易出現(xiàn)交界性或室性逸搏，否則可出現(xiàn)頭暈、暈厥甚至死亡。,心電圖表現(xiàn),三、竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏相似，也以一段時間的P-QRS-T波脫落為特征。最常見的阻滯部位可能位于竇房結(jié)內(nèi)，因為竇房結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)速度非常緩慢。1、一度竇房阻滯竇性激動能夠達(dá)到心房，但竇房傳導(dǎo)時間異常延長。體表心電圖無法診斷單純的一度竇房阻滯。,心電圖表現(xiàn),心電圖表現(xiàn),2、二度竇房阻滯竇性激動傳導(dǎo)至心房的過程部分受阻，造成P波脫落?？煞譃閮尚汀＃?）二度型竇房阻滯心電圖診斷要點：P-P間期逐漸縮短，直至一次P波脫落；P波脫落前的P-P間期最短；較長的P-P間期短于最短的P-P間期2倍；P波脫落后P-P間期長于脫落前的P-P間期；此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別。,心電圖表現(xiàn),（2）二度型竇房阻滯心電圖診斷要點：P-P間期基本勻齊，突然出現(xiàn)一個長P-P間期；長P-P間期是基礎(chǔ)P-P間期的倍數(shù)。,3、三度竇房阻滯竇性激動完全被阻滯不能達(dá)到心房。,心電圖表現(xiàn),四、房性或交界逸搏心律嚴(yán)重的病竇綜合征雖然由于長時間的竇性停搏可導(dǎo)致死亡，但在多數(shù)情況下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律將取而代之。心電圖診斷要點：長的P-P間期后出現(xiàn)房性或交界心律；交界性逸搏心律的QRS形態(tài)與竇性QRS形態(tài)大致相同，但PR間期0.24s;無誘因出現(xiàn)二度或二度以上房室阻滯;完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯;房顫時心室率緩慢;電生理檢查以120bpm頻率心房起搏時出現(xiàn)二度型房室傳導(dǎo)阻滯或H-V間期延長。,治療,一、病因治療許多病竇患者多有因可尋,如急性心肌梗死累及竇房結(jié)動脈、某些藥物的影響、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低，這些情況都可以通過糾正病因使竇房結(jié)功能恢復(fù)正常。二、對癥治療對于輕度心動過緩或竇房結(jié)功能異常而次級起搏點逸搏功能良好、癥狀不明顯的患者，可以定期隨診觀察，不需特殊治療，可使用藥物如：阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿。,治療,三、起搏治療,1安置臨時起搏器的指征急性心肌炎引起病竇綜合征伴有暈厥先兆或阿-斯綜合征，用藥難以奏效者；急性心肌梗死并發(fā)病竇綜合征，臨床上有明顯癥狀且藥物治療不滿意或不宜使用藥物者；藥物中毒或電解質(zhì)紊亂(如洋地黃過量、受體阻滯劑過量、高鉀血癥)引起的竇房結(jié)功能障礙，臨床上出現(xiàn)暈厥等癥狀而藥物不能緊急解除者。,2安置永久起搏器的指征慢性病竇綜合征伴有阿-斯綜合征，或有明顯暈厥先兆癥狀者；慢性病竇綜合征因心動過緩而伴有心力衰竭或心絞痛發(fā)作者；慢快綜合征伴有阿-斯綜合征或伴有暈厥先兆者；慢性病竇綜合征并發(fā)度型以上房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿-斯綜合征，或伴有暈厥先兆者。,治療,基本資料,患者，男性，89歲，住院號：184519，因“反復(fù)胸悶、氣促十余年加重伴心慌半月余”于2016年04月21日10:21入院入院查體：T:36.5P:56次/分HR:56次/分，律不齊R:20次/分NBP：120/70mmHg既往史：冠心病史多年，高血壓病史多年，陳舊性心梗病史1年，有心衰病史多年，慢性支氣管炎20年。,入院診斷,心力衰竭冠心病陳舊性心肌梗死心律失常高血壓病慢性阻塞性肺病伴急性加重,簡要病史,患者于十余年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，氣促癥狀，爬樓及稍活動后上述癥狀加劇，休息后緩解，無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛，頭昏，無暈厥，黑曚，惡心，嘔吐等不適，隨后出現(xiàn)腹脹及雙下肢漸進(jìn)性水腫，呈凹陷狀，夜間癥狀尤甚，時有陣發(fā)性呼吸困難，需端坐呼吸或高枕臥位以緩解，近半個月來，癥狀加重。04月22日在DSA下行永久心臟起搏器安裝術(shù),輔助檢查,2015-07-27心超：左心增大，左心功能減退，升主動脈增寬，輕度二尖瓣、三尖瓣、主動脈反流，EF40%。2016-04-20動態(tài)心電圖：竇性心動過緩，竇性停搏，一度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早，頻發(fā)房早，陣發(fā)性室上速，ST-T改變。,護(hù)理問題,P1.氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血及肺部感染有關(guān)P2.活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)P3.焦慮：與對治療及預(yù)后缺乏信心有關(guān)P4.有受傷的危險：與心律失常引起暈厥有關(guān)。P5.體液過多：與靜脈系統(tǒng)淤血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)P6.知識缺乏：對疾病與治療缺少了解P7.潛在并發(fā)癥：心律失常，感染，導(dǎo)線移位、斷裂，囊袋出血,護(hù)理措施,P1氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān)I1：協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如端坐臥位，半臥位。吸氧，一般給予1-2L/min。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣的新鮮，定時通風(fēng)換氣。病情允許時，鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。避免受涼、預(yù)防感冒O1現(xiàn)患者可平臥位休息，胸悶、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn),P2活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)I2：體位：常采取高枕或半臥位，或其他舒適體位給氧：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予氧氣吸入。密切觀察病情：如心率、呼吸、血壓、意識注意觀察頭暈，黑朦、乏力、心絞痛等心腦供血不足的癥狀；發(fā)生阿-斯綜合征時積極配合搶救心電監(jiān)護(hù):嚴(yán)重心律失常要立即報告醫(yī)生，發(fā)生猝死立即進(jìn)行搶救。休息與活動：發(fā)作時需休息；平時注意勞逸結(jié)合生活有規(guī)律，情緒穩(wěn)定和保證充足的睡眠。病房安靜整潔,溫度適宜,協(xié)助做好生活護(hù)理根據(jù)心臟功能安排活動量。必要時應(yīng)臥床O2：患者住院期間未主訴活動后癥狀加重,護(hù)理措施,P3.焦慮：與對治療及預(yù)后缺乏信心有關(guān)I3：1、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。2、提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對治療護(hù)理的信賴：保護(hù)病人隱私。及時緩解病人不適。提供表達(dá)情感的機(jī)會。消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。3、指導(dǎo)病人放松。4、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心境5、提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，使病人樹立信心O3：有效的緩解了患者及家屬焦慮的情緒。,護(hù)理措施,P4.有受傷的危險：與心律失常引起暈厥有關(guān)I4：1、安全的護(hù)理,病房不擺放菱角突出的器具及物品2、告之病人如感覺頭暈眼花等不適時立即就地平臥或蹲下,以免發(fā)生意外。O4：現(xiàn)患者住院期間未受傷。,護(hù)理措施,P5.體液過多：與靜脈系統(tǒng)淤血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)I5：1、予以低鹽低脂飲食，限制鈉鹽的攝入。2、保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單元整潔干凈，定時更換體位，觀察皮膚水腫情況，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和壓瘡的形成。3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床跌倒。O5：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。,護(hù)理措施,P6.知識缺乏：對疾病與治療缺少了解I6：1、選擇合適的宣教方式，使病人及其家屬了解心衰的原因、治療、手術(shù)過程及術(shù)后的護(hù)理。2、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少食多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。3、預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。4、宣教常用藥物名稱、劑量、用法、作用、副作用。5、活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。O6：現(xiàn)患者和家屬對疾病的知識有所了解。,護(hù)理措施,P7.潛在并發(fā)癥：心律失常，感染，導(dǎo)線移位、斷裂，囊袋出血I7：1、心律失常：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無心悸、胸悶胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征及心電圖改變，并做好記錄。2、感染：術(shù)后傷口沙袋加壓6-8h,注意傷口滲血情況，術(shù)后一周內(nèi)換藥2-3次，防止感染，常規(guī)使用3天抗生素。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。3、導(dǎo)線移位、斷裂：術(shù)后3天絕對臥床休息，避免術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)運動，1周后再逐漸增加活動量，如抬臂，擴(kuò)胸或“爬墻”，摸對側(cè)耳垂。4、術(shù)后局部用沙袋壓迫6-8h，觀察囊袋有無疼痛、腫脹、隆起、波動，如有出血而對局部壓迫不能有效止血者可采用經(jīng)皮穿刺抽吸方法治療O7：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。,護(hù)理措施,1、保持心情愉快，避免情緒激動，注意休息，避免勞累，避免受涼感冒。2、注意飲食進(jìn)食高維生素及富含蛋白質(zhì)的飲食，少吃動物脂肪、內(nèi)臟及膽固醇含量高的食物，忌煙酒。3、保持大便通暢，避免用力排便，可進(jìn)食香蕉、蔬菜幫助排便，必要時用藥。4、告訴患者一般的家用電器不必?fù)?dān)心，但強(qiáng)磁場、高壓線、電臺、發(fā)射站、手提電話、磁共振可干擾起搏器功能，避免接近和接觸。如果誤入，出現(xiàn)頭暈不適請迅速離開，起搏器即可恢復(fù)正常。打雷下雨時對起搏器也有干擾，囑患者避免外出。,健康指