胰腺癌,胰腺的解剖位置,胰腺為扁長略呈三所形的實質(zhì)性器官，質(zhì)地柔軟，長約1520cm，寬約34cm，厚約1.5-2.5cm；重約75125g。胰腺位于腹膜后橫臥于第12腰椎前方分頭、頸、體、尾四部分，胰頭部右側(cè)被十二指腸包繞尾部與脾門相鄰，胰腺前上方被胃竇、體部及胃結(jié)腸韌帶覆蓋，其下方為橫結(jié)腸及其系膜。胰頭部向后同左延伸形成舌狀突起，稱為鉤突部，它與腸系膜上靜脈、門靜脈緊密相連，并在其后面向腸系膜上動脈伸展。,解剖圖譜,胰腺的功能,胰腺為混合性分泌腺體，由外分泌腺體和內(nèi)分泌腺體兩部分組成。所以胰腺主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。,胰腺癌概述,胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy敘述。國內(nèi)余文光于1954年首先報告胰頭十二指腸切除的病例。近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，在我國，胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一，病人中4170歲者占80，近年來，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預后更差。就胰腺癌的發(fā)生部位而言，以胰頭部位最多見，約占70左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。,病因,胰腺癌的發(fā)生,其中首要的危險因素為吸煙。吸煙者發(fā)生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數(shù)量增加而增加。其他高危目前，胰腺癌的發(fā)病原因尚不清楚，已發(fā)現(xiàn)一些環(huán)境因素與險因素還有糖尿病、膽石病、飲酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。進食高脂肪、高蛋白飲食和精制的面粉食品，胃切除術(shù)后20年者，也是發(fā)生胰腺癌的危險因素。,病理,胰腺癌致死性特高，可能由于它發(fā)病詭秘隱匿，確診時多已進入晚期之故。早期即可轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)(90)，甚至轉(zhuǎn)移到縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)，確診時半數(shù)以上病人已有肝轉(zhuǎn)移，四分之一以上病人已有腹膜種植，三分之一病人已侵犯十二指腸并可潰破。胰腺癌的組織學類型以導管細胞癌最多，約占90。其組織學分類尚無統(tǒng)一方案，下列分類法可作為參考：導管細胞癌：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、囊腺癌、鱗形上皮癌、腺鱗癌、粘液癌等；腺泡細胞癌；胰島細胞癌；其他未分化癌、胰母細胞癌、癌肉瘤等。,臨床表現(xiàn),(一)上腹部不適及隱痛是胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀。腫瘤常致胰管或膽管梗阻，盡管尚未引起黃疸，但膽汁排泄不暢，膽道內(nèi)壓力升高，膽管及膽囊均有不同程度的擴張，病人可覺腹部不適及隱痛。以往強調(diào)胰頭癌的典型癥狀是無痛性黃疸，實際上無痛性黃疸作為首發(fā)癥狀僅出現(xiàn)1030的病人。腹痛在胰頭癌患者還是很常見的癥狀。至于胰體尾部癌，腹痛發(fā)生率更高，且可由于累及腹腔神經(jīng)叢而呈顯著的上腹痛和腰背痛。這種癥狀的出現(xiàn)，常提示病變已進入晚期。,(二)食欲減退和消瘦也是胰腺癌的常見表現(xiàn)由于膽汁和胰液排出受阻，影響病人食欲，使胃腸道消化功能紊亂，致消化吸收不良，病人常有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉，使體重明顯減輕。由于癌腫本身引起的體質(zhì)消耗、食欲不振、胰腺功能不足以及嚴重而持久的腹痛影響睡眠和休息，病員可迅速出現(xiàn)體重下降，消瘦乏力等全身惡液質(zhì)征象。,(三)梗阻性黃疸是胰頭癌的突出表現(xiàn)腫瘤部位若靠近壺腹周圍，黃疸可較早出現(xiàn)。黃疸常呈持續(xù)且進行性加深。大便色澤變淡，甚至呈陶土色。皮扶黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢癥。,（四）胰頭癌除致梗阻性黃疸外，亦常致膽囊腫大，可在右上腹清楚捫及。梗阻性黃疸伴膽囊腫大常提示壺腹周圍腫瘤的可能。(五)晚期胰腺癌者可出現(xiàn)上腹固定的腫塊，腹水征陽性。進一步可有惡病質(zhì)及肝、肺或骨骼轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。,診斷,(一)實驗室檢查(二)B超(三)CT(四)磁共振成像(MRl)(五)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(六)胃腸鋇餐檢查(GI)(七)細胞學檢查,(一)實驗室檢查血清膽紅素明顯升高，有時可超過342mol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定,在少數(shù)早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一過性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道癌相關(guān)抗原CA19-9被認為是診斷胰腺癌的指標。,(二)B超胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索，如擴張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴張，如鉤突部胰管擴張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，可清晰地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。,(三)CTCT可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，但2cm的胰腺腫塊約l/3不能發(fā)現(xiàn)影像學改變，除費用昂貴的因素外。CT掃描應該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為：胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn)；癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張；癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。,(四)磁共振成像(MRl)MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T1加權(quán)像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預測的較好方法。但價格昂貴。,(五)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細胞學檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發(fā)膽道感染的危險，應控制好注入造影劑的數(shù)量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見為：主胰管不規(guī)則性狹窄，梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影；主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位；造影劑外溢入腫瘤區(qū)；膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。,(六)胃腸鋇餐檢查(GI)常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛，蠕動減少從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。,(七)細胞學檢查目前多主張術(shù)前在B超或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺抽吸胰腺腫塊作細胞學檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。其主要診斷作用在于晚期不能手術(shù)病人，可以明確診斷。細針穿刺細胞學檢查也可以在術(shù)中應用，并可代替胰腺活檢，從而避免因活檢引起出血、胰瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。,治療,(一)圍手術(shù)期處理(二)手術(shù)切除(三)放射治療(四)化療,(一)圍手術(shù)期處理,胰腺癌病人常常全身情況欠佳，而根治性手術(shù)尤其是胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高，因此，正確積極的圍手術(shù)期處理十分關(guān)鍵。,1、術(shù)前改善病人全身情況,(1)加強營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食，輔以胰酶等助消化藥物。(2)維持水電解質(zhì)平衡。(3)補充維生素K病人常有不同程度的肝功能損害，重度阻塞性黃疸者由于膽汁不進入腸道，使脂溶性維生素K不能正常吸收，導致凝血酶原合成不足。因而，從入院起即應注射維生素K，直到手術(shù)，同時進行保肝治療。(4)控制糖尿病胰腺癌病人糖尿病發(fā)生率比普通人群高得多，一旦檢查證實，應使用普通胰島素控制血糖在7289mol/L，尿糖在()()范圍內(nèi)。,2、術(shù)前減黃問題,胰腺癌所致阻塞性黃疸并不需常規(guī)減黃，對出現(xiàn)黃疸時間較短，全身狀況尚好，消化功能、凝血機制以及腎功能等尚在正常范圍者，可不減黃而行一期胰十二指腸切除術(shù)。但若全身狀態(tài)差、膽紅素高于342mol/L，糞膽原陰性，黃疸出現(xiàn)時間超過2周且越來越重并有先兆腎功能不全者應考慮減黃。具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經(jīng)十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。,3、預防手術(shù)后并發(fā)癥,(1)預防性使用抗生素：術(shù)前若無感染，不必過早應用抗生素，于手術(shù)開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。手術(shù)超過4小時再添加一個劑量。(2)呼吸道準備：胰腺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥相當多見，術(shù)前就應采取預防措施。嚴格忌煙，最好2周以上。教會病人進行深胸式呼吸鍛煉，有助于防止術(shù)后肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥。這些措施簡單、有效，但很少受到醫(yī)生重視。,4、加強術(shù)中處理,術(shù)中必須保持血壓穩(wěn)定、供氧充分、腹肌松弛、鎮(zhèn)痛良好，術(shù)中應監(jiān)測尿糖、血糖，將其控制在合理范圍。胰腺癌病人常有潛在凝血機能低下。術(shù)中大量失血，大量輸血時，可能發(fā)生凝血障礙。術(shù)中除精心操作減少出血外，盡量輸3日以內(nèi)新鮮血，不輸1周以上陳舊血。,5、術(shù)后處理,(1)繼續(xù)應用抗生素。(2)防止胰瘺，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生長抑素八肽抑制胰液分泌，能顯著減少胰瘺機會。(3)合理進行營養(yǎng)支持。(4)重視引流管的管理，密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況，保持通暢，準確記錄引流量并注意其形狀變化，發(fā)現(xiàn)問題隨時解決。,(二)手術(shù)切除,胰腺癌的治療以手術(shù)治療為主，但相當多的病人就診時屬中晚期而無法作根治性切除。胰頭癌的手術(shù)切除率在15左右，胰體尾部癌的切除率更低，在5以下。胰腺癌手術(shù)治療的常用術(shù)式有以下幾種,1、胰頭十二指腸切除術(shù)(PD),是胰頭癌的首選根治性切除術(shù)式適應癥：對一般狀態(tài)好，年齡70歲，無肝轉(zhuǎn)移，無腹水，癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌，均適于行PD。,2、全胰切除術(shù)(TP),適應癥：癌波及全胰，無肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰切除術(shù)的絕對適應癥。全胰切除術(shù)的優(yōu)點，除了徹底切除胰內(nèi)多種病灶外，還使清除胰腺周圍淋巴結(jié)更為方便和徹底。全胰切除術(shù)后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產(chǎn)生。但全胰切除術(shù)后也有不少問題，可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應用胰島素及消化酶治療，故應嚴格掌握其適應癥。因此，行TP時不能只憑胰腺病變局部情況來決定，更重要的是要考慮到病人對疾病的認識程度，病人及家屬對術(shù)后出現(xiàn)糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰島素，家屬能否協(xié)助管理糖尿病，以及經(jīng)濟狀況等，只有具備上述條件才能決定行TP。,3、胰體尾部切除術(shù)(DP),適應于胰體尾部癌無轉(zhuǎn)移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結(jié)一并切除。手術(shù)操作簡單、手術(shù)并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低。胰體尾部癌多在發(fā)生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診，多屬中晚期癌。能作根治性切除者不到5。由于切除時已有胰外轉(zhuǎn)移，故術(shù)后生存期常不滿1年。,4、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD),僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤，胃周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。,(三)放射治療,胰腺癌放射治療的瘤死量偏高，而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低，給放射治療帶來不利。近年來，隨著術(shù)中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。,(四)化療,與其他腫瘤相比，胰腺癌的化療效果不能令人滿意，這主要有兩方面原因：一方面是由于腫瘤的生物學特性，對化療不夠敏感；另一方面胰腺癌病人常常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良，因此很難耐受系統(tǒng)的化療。,1、胰腺癌的系統(tǒng)性化療,聯(lián)合化療方案的敏感率可達到40左右，明顯高于單劑化療的效果，病人的生存期亦顯著延長。,2、胰腺癌的區(qū)域性化療,胰腺癌的區(qū)域性化療，就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。其理論依據(jù)主要是：（1）目前系統(tǒng)性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時，進入胰腺癌組織的藥物太少有關(guān)，而通過區(qū)域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織；,（2）系統(tǒng)性化療時由于化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量，而區(qū)域性化療藥物首先作用于胰腺癌組織，可明顯減少全身的毒副作用，并因此可以增加化療藥物的用量。總之，通過區(qū)域性化療可以使化療藥物更有針對性，并可增加化療藥物的用量，提高了化療的效果，同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。,護理,（1）術(shù)前護理（2）術(shù)后護理（3）健康教育,（1）術(shù)前護理,（1）心理護理：評估病人焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因；鼓勵病人說出不安的想法和感受。及時向病人列舉同類手術(shù)后康復的病例，鼓勵同類手術(shù)病人間互相訪視；同時加強與家屬及其社會支持系統(tǒng)的溝通和聯(lián)系，盡量幫助解決病人的后顧之憂。教會病人減輕焦慮的方法。,（2）飲食護理：了解病人喜歡的飲食和飲食習慣，與營養(yǎng)師制定病人食譜。記錄進食量，并觀察進食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物。,（3）對于有攝入障礙的病人，按醫(yī)囑合理安排補液，補充營養(yǎng)物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。（4）按醫(yī)囑輸注白蛋白、氨基酸、新鮮血、血小板等，糾正低蛋白血癥、貧血、凝血機制障礙等。（5）監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)、凝血圖等。,（6）皮膚護理每日用溫水擦浴12次，擦浴后涂止癢劑；出現(xiàn)瘙癢時，可用手拍打，切忌用手抓；瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔；瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物。,（2）術(shù)后護理,1.病情觀察及護理2.各引流管的觀察及護理3.加強基礎(chǔ)護理:4.營養(yǎng)支持療法5.心理護理及衛(wèi)生宣教,1.病情觀察及護理,（1）嚴密觀察血壓、脈搏變化、當HR100次/min，收縮壓80mmHg，脈壓差20mmHg時提示血容量不足和休克，此時需進行積極抗休克治療。（2）體溫曲線的觀察:體溫超過39或持續(xù)低熱說明有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，主動向醫(yī)師反映，提高重視，制定有效的治療方案。,（3）呼吸情況:注意呼吸頻率和深度，呼吸困難者，給予吸氧。呼吸頻率30次/min，應警惕肺部感染，ARDS發(fā)生。（4）尿量及24h出入水量的觀察:護理上需要準確記錄24h出入水量，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補液速度和量，低血容時開放兩條靜脈通路，保證尿量在30ml/h以上。（5）要加強監(jiān)測項目:如實驗室檢查，心電圖等，及時發(fā)現(xiàn)胰外病變和全身病變。,2.各引流管的觀察及護理,（1）胰床引流管及腹腔引流管的護理術(shù)后用生理鹽水加慶大霉素行胰床灌洗，引流，是治療重癥胰腺炎的一個主要環(huán)節(jié)，有效地沖洗能清除胰腺壞死組織，防止胰床膿腫和胰腺假性囊腫的產(chǎn)生:,了解雙管在腹腔內(nèi)的位置，做到心中有數(shù)。連接好注水管與吸水管保證注入液體有效地吸出，以免腹膜吸收產(chǎn)生水鈉潴留。灌洗溫度在39左右，特別是冬季，防止冷刺激誘發(fā)寒戰(zhàn)。防止雙管折疊、扭曲、受壓及被壞死組織堵塞等情況的發(fā)生，尤其在變換體位時更應注意引流管脫出。準確記錄灌洗與引出量，密切觀察引流液的顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。,（2）胃管及膽道引流管的護理這兩者均起到了降低膽道、胰管、胃腸道的壓力作用，能使胰液產(chǎn)生減少，胰酶激活減少，控制胰腺炎的進一步發(fā)展。要保證兩管的通暢，準確記錄出入量，使引流保持在最佳狀態(tài)，細致觀察引流的顏色與量，同時要看護好病人，防止誤把引流管拔掉。,3.加強基礎(chǔ)護理,體位:術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，采取半坐臥位，有利于腹腔引流，使感染局限。保持呼吸道通暢:鼓勵病人咳嗽，定時協(xié)助病人坐起，囑其深吸氣，必要時經(jīng)超聲霧化藥液吸入2次/d。做好晨晚間護理:保持床單及病人皮膚干凈，做好口腔護理