醫(yī)院安全文化及其改進(jìn)策略的國外研究進(jìn)展 崔穎席修明張進(jìn)生馮江 【關(guān)鍵詞】安全文化改進(jìn)策略不良事件 【摘要】回顧國外醫(yī)院安全文化及其改進(jìn)策略的相關(guān)研究，明確安全文化的構(gòu)成要素，針對性地采取以證據(jù)為基礎(chǔ)的安全文化改進(jìn)策略，構(gòu)建患者安全保障體系，最大限度地減少患者傷害事件的發(fā)生。 醫(yī)院安全文化作為醫(yī)院文化的組成部分，其在確?；颊甙踩?、提升醫(yī)療質(zhì)量方面的重要作用日益受到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的廣泛關(guān)注1。研究表明，醫(yī)院安全文化與醫(yī)務(wù)人員行為、患者預(yù)后指標(biāo)之間均具有相關(guān)性2，積極的安全文化能夠促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的安全行為，提高其不良事件報(bào)告意愿，同時(shí)減少醫(yī)療不良事件和藥品差錯(cuò)事件的發(fā)生，降低患者再住院率，縮短患者住院時(shí)間；此外，還能夠降低患者安全類指標(biāo)（PSIs）的發(fā)生率3-4和ICU患者的死亡率5。 然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)建或改進(jìn)安全文化，不僅要充分理解安全文化的內(nèi)涵及其構(gòu)成要素以便根據(jù)關(guān)鍵點(diǎn)采取針對性措施，而且要明確各項(xiàng)改進(jìn)措施的有效性、適用性和可持續(xù)性，進(jìn)而確保資源的合理配置。本文通過文獻(xiàn)檢索國外醫(yī)院安全文化及其改進(jìn)策略的相關(guān)研究，旨在為我國醫(yī)院安全文化的構(gòu)建及改進(jìn)提供依據(jù)。 1安全文化的構(gòu)成要素 為了更好地理解安全文化，使其構(gòu)建或改進(jìn)的針對性和可操作性更強(qiáng)，國外學(xué)者6將安全文化的構(gòu)成分為7個(gè)要素：領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)合作、循證實(shí)踐、溝通、學(xué)習(xí)、公正、以患者為中心。 1.1領(lǐng)導(dǎo) 領(lǐng)導(dǎo)是影響人們實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的過程。在有效的安全管理中，各個(gè)層級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)均發(fā)揮重要作用。不同管理者層級(jí)的安全管理職責(zé)詳見表1。 1.2團(tuán)隊(duì)合作 團(tuán)隊(duì)合作（或稱團(tuán)隊(duì)行為），是兩個(gè)或兩個(gè)以上的人員為完成某項(xiàng)任務(wù)參與到活動(dòng)中的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，主要涉及團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)動(dòng)力和團(tuán)隊(duì)管理3個(gè)影響因素。在各醫(yī)療區(qū)域內(nèi)，團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)因患者需求而異，患者健康問題越復(fù)雜，對團(tuán)隊(duì)成員間跨學(xué)科合作的要求越高。團(tuán)隊(duì)動(dòng)力是團(tuán)隊(duì)成員間相互作用的心理過程，表現(xiàn)為協(xié)調(diào)、溝通、合作、沖突管理和決策等行為現(xiàn)象。團(tuán)隊(duì)合作的影響因素及構(gòu)成詳見表2。 1.3循證實(shí)踐 醫(yī)療服務(wù)過程中，患者安全實(shí)踐（或稱患者安全措施）必須是以證據(jù)為基礎(chǔ)的最佳實(shí)踐，如標(biāo)準(zhǔn)化的流程、協(xié)議、核查表或指南等。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量中心（TheAgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ）通過對患者安全策略相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評估分析，推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)采納并付之實(shí)踐，包括10項(xiàng)強(qiáng)烈推薦措施和12項(xiàng)鼓勵(lì)執(zhí)行措施7-8。 1.4溝通 溝通具有信息傳遞、情感交流、行為控制等功能。組織中的溝通分為單向（如書面指令）和雙向（如面談、電話、電子郵件）兩種，區(qū)別在于雙向交流能夠提供反饋以確保信息被雙方充分理解，將誤解降到最低程度。醫(yī)療服務(wù)過程中，一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)上的溝通值得注意：患者交接或轉(zhuǎn)科，病歷文書的記錄質(zhì)量，事件報(bào)告，低層級(jí)員工的個(gè)人意見表達(dá)以及規(guī)模較大的組織內(nèi)部和之間信息（如安全警告）傳遞障礙等。 1.5學(xué)習(xí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有效避免因醫(yī)療系統(tǒng)或流程缺陷造成的不良事件發(fā)生，就必須從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)并進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)；應(yīng)用根本原因分析法識(shí)別事件中的關(guān)鍵問題，制定預(yù)防措施和可行性計(jì)劃，形成安全報(bào)告，及時(shí)公布和反饋警示信息。教育培訓(xùn)至少應(yīng)包括安全學(xué)、高可靠性組織、安全文化評價(jià)和系統(tǒng)改進(jìn)等理論。此外，應(yīng)能夠從成功或失敗中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，鼓勵(lì)安全信息分享，并且評價(jià)學(xué)習(xí)過程、考慮學(xué)習(xí)計(jì)劃的連續(xù)性和創(chuàng)新性。 1.6公正 公正文化是安全文化的基礎(chǔ)，它鼓勵(lì)非懲罰性的、免責(zé)的不良事件報(bào)告環(huán)境，但需要衡量是個(gè)人責(zé)任還是系統(tǒng)失誤?？梢酝ㄟ^回答下面4個(gè)問題進(jìn)行判斷：（1）醫(yī)療服務(wù)提供者的行為是否是惡意的？（2）醫(yī)療服務(wù)提供者是否受到酒精或藥物的影響？（3）醫(yī)療服務(wù)提供者是否意識(shí)到本人發(fā)生的錯(cuò)誤？（4）類似錯(cuò)誤是否會(huì)有兩到三個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)生？ 1.7以患者為中心 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）中明確“以患者為中心”的一系列標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)闡述了患者安全目標(biāo)、醫(yī)療可及性與連續(xù)性、患者與家屬的權(quán)利、患者評估、治療等醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。 2以證據(jù)為基礎(chǔ)的安全文化改進(jìn)策略 安全文化改進(jìn)活動(dòng)以醫(yī)院、科室、病區(qū)或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為單位開展，可以采取單一的干預(yù)措施，也可以采取由多個(gè)干預(yù)措施整合而成的一個(gè)多層面的綜合干預(yù)措施。一系列改進(jìn)策略被用于提升患者安全文化水平，并通過安全文化測評工具證實(shí)其有效性。 2.1策略一：管理者巡視 管理者巡視（ExecutiveWalkRounds，簡稱EWRs）是醫(yī)院管理層與一線醫(yī)療服務(wù)提供者之間加強(qiáng)溝通交流、建立良好關(guān)系、識(shí)別和收集風(fēng)險(xiǎn)信息以保障患者安全的一個(gè)干預(yù)項(xiàng)目9-10。通過醫(yī)院管理執(zhí)行者深入科室或病區(qū)、與員工共同討論患者安全問題、采取醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)行動(dòng)及信息反饋等一系列活動(dòng)，充分發(fā)揮一線醫(yī)療服務(wù)提供者的集體智慧，證實(shí)醫(yī)院及管理者的患者安全承諾，進(jìn)而改變醫(yī)療服務(wù)提供者的安全文化態(tài)度。 管理者巡視的頻次為每周1次或每4周3次，時(shí)間30-60分鐘，地點(diǎn)選擇工作區(qū)域或會(huì)議室，由質(zhì)量安全管理部門參加?？剖宜袉T工盡可能參加，但以自愿為原則。討論前，管理者需要向員工明確患者安全的重要性，巡視的目的旨在構(gòu)建安全文化，并保證談話內(nèi)容的保密性及免責(zé)性。討論后，要求參加人員將討論內(nèi)容告訴本科室或病區(qū)內(nèi)其他兩個(gè)未參加的員工，以此擴(kuò)大項(xiàng)目的影響力。 有效執(zhí)行管理者巡視需7個(gè)步驟9：（1）準(zhǔn)備。確保管理者的承諾和定期參與，以及質(zhì)量安全管理部門的資源保障；制定清晰的工作流程、具體的時(shí)間表和反饋機(jī)制。（2）進(jìn)度。預(yù)先制定管理者安全巡視時(shí)間表，協(xié)調(diào)管理者及其執(zhí)行團(tuán)隊(duì)、支持患者安全的員工和其他參與者的時(shí)間。（3）執(zhí)行巡視。確定會(huì)議地點(diǎn)、會(huì)議內(nèi)容（應(yīng)包括開場白和結(jié)束語）以及一系列特定問題。（4）追蹤。構(gòu)建一個(gè)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)收集、跟蹤和排序流程。（5）報(bào)告。與多學(xué)科委員會(huì)分享巡視數(shù)據(jù)資料，將改進(jìn)項(xiàng)目分配給管理部門。（6）反饋。將結(jié)果和改進(jìn)措施以清晰的表格形式反饋給參與安全巡視的管理委員會(huì)和一線醫(yī)療服務(wù)提供者。（7）測評。評價(jià)安全巡視對于提高組織文化的有效性。 2.2策略二：結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)化教育培訓(xùn)（StructuredEducationalIntervention）項(xiàng)目10基于有效人為因素培訓(xùn)的4個(gè)關(guān)鍵原則：入門培訓(xùn)、行為內(nèi)化、反復(fù)強(qiáng)化、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)改進(jìn)。以手術(shù)室這一不良事件發(fā)生率高、多科合作密切的特殊區(qū)域?yàn)槔?，?個(gè)方面開展培訓(xùn)：連續(xù)規(guī)范化教育、團(tuán)隊(duì)自我評估（TeamSelf-Review，簡稱TSR）的理論與實(shí)踐、接近錯(cuò)誤事件報(bào)告的理論與實(shí)踐。 2.2.1連續(xù)規(guī)范化教育圍繞影響患者安全的非技術(shù)因素（或人為因素）這一主題，以學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)和研討會(huì)的形式開展，用于提升醫(yī)療服務(wù)提供者對于人為因素在影響手術(shù)室患者安全方面的理論認(rèn)知水平。 2.2.2“團(tuán)隊(duì)自我評估”系統(tǒng)涉及術(shù)前準(zhǔn)備介紹和術(shù)后總結(jié)兩個(gè)方面。術(shù)前準(zhǔn)備介紹通常包括專業(yè)化外科手術(shù)排序、設(shè)備核查、患者名單、潛在技術(shù)障礙及人員因素（如團(tuán)隊(duì)在理解溝通上的準(zhǔn)備）等方面內(nèi)容。術(shù)后總結(jié)是由團(tuán)隊(duì)中任一成員發(fā)起的小型團(tuán)隊(duì)評價(jià)活動(dòng)，主要反饋非技術(shù)因素方面存在的問題?？偨Y(jié)同時(shí)上報(bào)給研究組用于分析“團(tuán)隊(duì)自我評估”方法的成功經(jīng)驗(yàn)和任務(wù)完成狀況，通過簡訊形式反饋給所有手術(shù)室員工和管理層。可以利用錄像帶記錄一天的工作實(shí)踐，再以回放的形式刺激回憶、增強(qiáng)術(shù)后總結(jié)效果。 2.2.3接近錯(cuò)誤事件報(bào)告要求手術(shù)室員工以書面形式報(bào)告接近錯(cuò)誤事件而非引起傷害的事件，經(jīng)過專業(yè)分析，為改進(jìn)提供依據(jù)，結(jié)果反饋給員工審議并采取行動(dòng)。 2.3策略三：結(jié)構(gòu)化學(xué)科間會(huì)談模式 結(jié)構(gòu)化學(xué)科間會(huì)談模式11(StructuredInter-DisciplinaryRound，簡稱SIDR），是一個(gè)將結(jié)構(gòu)化交流工具與學(xué)科間常規(guī)會(huì)議相結(jié)合的安全改進(jìn)策略，用于加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在制定診療計(jì)劃方面的合作與交流。一個(gè)由病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士、藥師和社會(huì)工作者以及病歷管理者組成的工作組，共同確定SIDR實(shí)施的最優(yōu)時(shí)間、地點(diǎn)、頻次以及結(jié)構(gòu)化交流工具的內(nèi)容，確保重要的患者診療計(jì)劃得到討論。如，按照工作組推薦，SIDR每天上午11:00在護(hù)士工作站開展，持續(xù)30-40分鐘，由一名病區(qū)醫(yī)療管理者和一名護(hù)理管理者共同執(zhí)行巡視，病區(qū)所有住院醫(yī)師、護(hù)士、藥師、社會(huì)工作者、病案管理者參加。結(jié)構(gòu)化交流工具應(yīng)用于病區(qū)內(nèi)所有24小時(shí)內(nèi)新入院患者，其他患者也需討論，但不采用結(jié)構(gòu)化表格。結(jié)構(gòu)化交流工具表應(yīng)包含的內(nèi)容見表3。 2.4策略四：人力資源管理項(xiàng)目人力資源管理項(xiàng)目(CrewResourceManagement，簡稱CRM）12用于培訓(xùn)和提高組織人員的溝通、領(lǐng)導(dǎo)、人際關(guān)系、矛盾化解等團(tuán)隊(duì)交流與協(xié)作行為技能。通過溝通技能的培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)成員間可以相互檢查任務(wù)的完成情況，實(shí)現(xiàn)合作的最大化、失誤的最小化。CRM培訓(xùn)適用于所有高風(fēng)險(xiǎn)臨床科室，外科系統(tǒng)通常會(huì)選擇技術(shù)相對穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)相對較低、時(shí)間固定在60-90分鐘之間的常見手術(shù)開展模擬培訓(xùn)，共分為3個(gè)階段，詳見表4。 2.5策略五：三位一體最佳患者安全項(xiàng)目 三位一體最佳患者安全項(xiàng)目（theTriadforOptimalPatientSafetyproject，簡稱TOPS）13通過開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、構(gòu)建以病區(qū)為基礎(chǔ)的安全團(tuán)隊(duì)、患者參與團(tuán)隊(duì)工作并評價(jià)安全活動(dòng)效果等措施改進(jìn)病區(qū)的安全文化。對病區(qū)護(hù)理人員、醫(yī)師、藥師及其他員工開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，內(nèi)容包括（1）專家介紹安全文化及其現(xiàn)狀；（2）播放醫(yī)療傷害事件的視頻，圍繞“個(gè)人行為和醫(yī)療系統(tǒng)如何造成醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生”展開討論；（3）以啟發(fā)誘導(dǎo)的教學(xué)方式介紹團(tuán)隊(duì)合作行為和溝通技能；（4）模擬臨床場景，小組角色扮演，新技能實(shí)踐及參與多學(xué)科間對話；（5）以對課程學(xué)習(xí)內(nèi)容和下一步工作的討論結(jié)束本階段培訓(xùn)。 培訓(xùn)完成后，構(gòu)建一支優(yōu)秀的多學(xué)科病區(qū)安全團(tuán)隊(duì)，即三位一體病區(qū)安全團(tuán)隊(duì)（TriadUnitSafetyTeams，簡稱TrUSTs），旨在加強(qiáng)、維持并擴(kuò)展TOPS培訓(xùn)學(xué)習(xí)，圍繞病區(qū)患者安全問題開發(fā)跨學(xué)科合作的新機(jī)制。TrUSTs按醫(yī)院區(qū)域劃分，其核心功能是識(shí)別和捕獲員工通過網(wǎng)絡(luò)、紙質(zhì)或口頭報(bào)告的以病區(qū)為單位的安全問題，采取直接的行動(dòng)或政策建議解決這些問題，作為智囊團(tuán)分析質(zhì)量和安全改進(jìn)活動(dòng)，樹立團(tuán)隊(duì)合作的榜樣。此外，TrUSTs組織和傳遞患者安全教育活動(dòng)，包括大型多學(xué)科會(huì)議和小組技能課程，以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作行為和溝通技巧。 患者以個(gè)人目標(biāo)的形式參與項(xiàng)目，護(hù)理人員與病區(qū)內(nèi)每一位患者及其家屬共同討論和確定他們的目標(biāo)，并記錄在每間病房的空白板上，呈現(xiàn)給所有的醫(yī)療服務(wù)提供者。 2.6策略六：以病區(qū)為基礎(chǔ)的綜合性安全項(xiàng)目 以病區(qū)為