1、內(nèi)科急診常規(guī),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院 呂利雄,急救醫(yī)學(xué)特點(diǎn),提供24小時(shí)全天候、全面性緊急醫(yī)療服務(wù) 有病 傳統(tǒng)?？?什么臟器 急診 什么病 嚴(yán)重度 生命威脅 處方,急診醫(yī)生的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),缺乏良好的醫(yī)患關(guān)系 不熟悉的醫(yī)生 非預(yù)約 緊張和痛苦 昂貴的費(fèi)用 社會(huì)矛盾 目前有限的醫(yī)療技術(shù)及條件 配置不足 就診等待時(shí)間 留觀條件 住院機(jī)會(huì) 需要緊急決斷但又缺乏補(bǔ)救機(jī)會(huì) 病種繁多病情復(fù)雜 醫(yī)學(xué)雙重性 人 不利的醫(yī)療事故處理?xiàng)l文,必須警惕的風(fēng)險(xiǎn)病人,有敵意或好戰(zhàn)的病人 高要求的病人 你不喜歡的病人 有潛在生命危險(xiǎn)的病人 復(fù)診的病人 有熟人的病人 VIP,急診內(nèi)科多見醫(yī)療事故（診斷部分）,誤診急性心肌梗死

2、 誤診闌尾炎 誤診腦血管意外 誤診顱內(nèi)感染 誤診氣胸血?dú)庑?誤診妊娠異位妊娠 誤診急腹癥,病例分析 1,張某，男，54歲，胸刺痛4小時(shí) 以往體健，無高血壓高血脂糖尿病史 有重度吸煙史 無冠心病家族史 神清 BP 144/86mmHg 頸靜脈（-）心律齊 無雜音 兩肺呼吸音粗 雙下肢無水腫 CPK 68 TnT 0.08 心電圖報(bào)告陳舊性心肌梗死,病例分析 2,李某，男，17歲，地鐵公司民工 工作中突然倒地 神志不清 雙瞳散大 唇淡 血壓40/20mmHg 心音微弱 SpO2 72% 呼吸微弱 Hb 4g/L,病例分析 3,姚某，女，21歲，未婚，月經(jīng)規(guī)則 突發(fā)胸悶氣促2小時(shí) 無咳嗽發(fā)熱 神清

3、皮膚黏膜蒼白 血壓 84/62mmHg 呼吸26bpm 心律齊 心尖II級(jí)收縮期雜音 心率110bpm 兩肺呼吸音粗 腹平軟 無壓痛 Hb 5g/L TnT(-) EKG竇速 胸片(-),病例分析 4,季某，女，33歲，外來務(wù)工者 因咳嗽低熱半月在楊思醫(yī)院治療 近二日頭疼 因加劇呼120入本院 自行上車 問病史尚有應(yīng)答 測血壓已無 迅速呼吸停止,急診內(nèi)科多見醫(yī)療事故（治療部分）,喹諾酮類禁用于18歲以下患者 孕婦和哺乳期婦女 高血壓急診 過積極 疏復(fù)測 含硝苯啶 糖尿病 過敏體質(zhì) 青霉素 頭孢菌素 青光眼 重癥肌無力 痛風(fēng),急診內(nèi)科多見醫(yī)療事故（治療部分）,意識(shí)障礙者的體位 易反復(fù)或不穩(wěn)定的病

4、種 腦梗死 哮喘 急性冠脈綜合癥 會(huì)診 科間會(huì)診 上級(jí)醫(yī)生 行政總值班 特殊治療 急診胃鏡 血液灌洗 左室輔助裝置 其他,急診內(nèi)科多見醫(yī)療事故（治療部分）,重視循征醫(yī)學(xué)依據(jù)，加強(qiáng)各類指南學(xué)習(xí) 規(guī)范行醫(yī) 規(guī)章制度 操作常規(guī) 告知簽字 病情 操作 特殊治療 自費(fèi)藥器械 其他,病例分析 1,女，75歲，左側(cè)肢體麻木一天 既往有腦梗史 CT多發(fā)腔梗 予ASA 丹侖 1pm回家 4pm頭疼吐 5pm復(fù)診 鑒定意見：病情估計(jì) 抗血小板藥 患者3歲，因咳嗽發(fā)熱以支氣管肺炎治療 頭孢噻肟過敏死亡 鑒定意見：指征缺胸片 搶救,病例分析 2,男，25歲，咳嗽一月暈厥3次 化膿性扁桃腺炎 心肌炎 CK-MB TnT

5、(-) 入院第4天 端坐 R31 HR130 130/76mmHg pH7.49 Pco221 Po259 X片兩肺斑片影 鑒定意見：病情 器械 氨茶堿,ACLS高級(jí)心臟復(fù)蘇流程,1 無脈驟停（*BLS：呼救 CPR *給氧 *連監(jiān)護(hù)/除顫儀） 2 檢查節(jié)律 可除顫？VT/VF 電擊（單相360J） 3 立即CPR 5輪CPR后檢查節(jié)律 可除顫？ 4 電擊 重新CPR 腎上腺素1mg 3-5min重復(fù) 血管加壓素40U 5 5輪CPR后檢查節(jié)律 可除顫？ 電擊 重新CPR 6 考慮抗心律失常藥：胺碘酮 首次300mg iv 可加一次150mg iv 對(duì)Tdp 負(fù)荷量鎂1-2g iv 5輪CPR

6、后后檢查節(jié)律 可除顫？至4,肺部感染,社區(qū)獲得性肺炎 健康機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎 免疫機(jī)制不健全者肺炎 通氣相關(guān)性肺炎 病原體問題 及時(shí)送檢 報(bào)告分析 PRSP 非典型病原體 治療 針對(duì)性選擇藥物 正確使用所選擇的藥物,COPD推薦的階梯治療,病情嚴(yán)重情況,中度,重度,抗膽堿能,茶堿,吸入激素,定量噴霧劑,霧化吸入,+,+,+,霧化吸入,霧化吸入,定量噴霧劑,茶堿,茶堿,+ 2-agonist,抗膽堿能,+ 2-agonist,抗膽堿能,+ 2-agonist,抗膽堿能,+ 2-agonist,抗膽堿能,COPD急性發(fā)作期治療,1.支氣管擴(kuò)張劑： M受體阻斷劑及2激動(dòng)劑聯(lián)合用藥，霧化吸入 2.糖皮質(zhì)激

7、素 3.抗生素治療:有感染征象時(shí),根據(jù)藥敏選擇抗生素 4.控制性低濃度氧療 5.通氣支持:包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和侵入性機(jī)械通氣,寬QRS心動(dòng)過速急診處理指南推薦,寬QRS心動(dòng)過速的急性期處理： (1)直流電轉(zhuǎn)復(fù)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)當(dāng)立即 對(duì)不規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過速(房顫合并預(yù)激)建議 (2)抗心律失常藥物：對(duì)于無器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速可選用普羅帕酮、索他洛爾和普魯卡因胺。對(duì)左室功能損害或有心衰征象者，胺碘酮更為安全。 (3)經(jīng)旁路前傳的寬QRS心動(dòng)過速可按室上速處理，但不能使用影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventr

8、icular Arrhythmias 2003 中國 室上性快速心律失常治療指南 2005,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范,以飽滿精神狀態(tài)全心全意投入急診 因人而定復(fù)習(xí)急救技術(shù) 熟悉急診場所和處理流程 皮膚科 五官科 意外死亡 職業(yè)傷害 傳染病 其他 防御性醫(yī)療,心電圖 胸片 胸腹部CT,心電圖基礎(chǔ) 讀圖 胸片 胸廓 肺野 心臟縱隔影 醫(yī)生依賴器械看病 儀器出毛病 活人被推往太平間 2005年12月07日14:19 新民周刊,大動(dòng)脈搏動(dòng),頭后仰，食指尖先觸及喉結(jié)，然后向下滑移23cm，在氣管旁軟組織處輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 不要同時(shí)觸摸兩側(cè) 檢查時(shí)間不超10Sec 頸部外傷可觸摸股動(dòng)脈,心肺復(fù)蘇,重視無創(chuàng)球囊使用

9、給藥途徑和方法 除顫 血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì) 碳酸氫鈉,呼吸支持 三腔管,呼吸機(jī)參數(shù) 三腔管 其他,病歷,最高人民法院就民事糾紛的舉證責(zé)任重新規(guī)定：從2002年4月1日起醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須就不良結(jié)果與醫(yī)療行為之間有無必然聯(lián)系以及醫(yī)療過程有無過錯(cuò)舉證。 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就是最重要的物證之一。病人是否曾在醫(yī)院就診、病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)的時(shí)間、狀況、院方在接診和搶救中有無延誤、檢查有無疏漏、診斷有無錯(cuò)誤、用藥是否得當(dāng)?shù)仍诓v中都應(yīng)反映出來。,加強(qiáng)職業(yè)安全防范,君子愛財(cái)，取之有道 圖章 呼吸道傳染病 SAS 禽流感 血源性傳播疾病 經(jīng)口傳染病,多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),xjwjz: Re:借個(gè)話題：坐急診時(shí)你是如何保護(hù)

10、自已的？教你十大訣竅訣竅1：夾起尾巴做人。你不記得有一位著名的病人家屬說過的一句名言了嗎？“你們不要以為穿上白大褂就是白領(lǐng)了”。訣竅2：掌握死活門。認(rèn)清哪個(gè)是要死的，哪個(gè)是暫時(shí)死不了的。訣竅3：碰到危重病人，掌握以下步驟，有百利無一害：第一氧氣，第二鹽水，第三想上級(jí)。,醫(yī)生如何自我保護(hù)之20條注意事項(xiàng) 1.診斷須謹(jǐn)慎，盡量全面但模糊，留回旋余地 2.住院部收治后再次詳細(xì)問診及查體，莫以門診為準(zhǔn)，門診診斷僅作參考 3.病例學(xué)生書寫及時(shí)簽字修改,多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),4.擴(kuò)展常規(guī)檢查，以免部分病因未查出而導(dǎo)致患者認(rèn)為“誤診所至” 凡患者拒絕之檢查須于病程記錄描述并由患者或其家屬簽字 5.及時(shí)向患者及家屬解釋病情 6.詳細(xì)記錄患者及家屬的于病情治療不利的要求及行為，并要求其簽字,多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),7.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑（搭車開給自己的檢查及藥除外），患者未行或拒絕的勿忘記入病程記錄并于醫(yī)囑停止執(zhí)行 8.自己管好自己的病人，切記病程記錄會(huì)診、上