1、術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,麻醉科 孫小珊,術(shù)前肝功能異常的評估及其 麻醉管理要點,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,講這個內(nèi)容的出發(fā)點,麻醉醫(yī)生對肝功能異常，特別是術(shù)前會診發(fā)現(xiàn)ALT異常時，應(yīng)能作出初步判斷。 要了解肝膽系統(tǒng)疾病麻醉的特殊性。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,血清肝細(xì)胞酶類的檢查,肝細(xì)胞損傷時，細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)酶釋放入血以致血清中酶活性升高。 不同病因（病毒、毒品、淤血）可引起類似的肝細(xì)胞病變，但酶的變化規(guī)律不同。 常用重要血清酶有：ALT主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)中；AST50%存在于肝細(xì)胞線粒體中，也存在于心、肝、骨骼肌、腦、腎細(xì)胞內(nèi)。,術(shù)前肝功能異常

2、的評估及其麻醉管理要點,術(shù)前會診發(fā)現(xiàn)ALT異常，首先想到病人是否存在病毒性肝炎？ ALT升高是肝臟損傷的重要指標(biāo)，其原因： 感染寄生蟲、病毒性感染（肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等）、藥物毒性作用、化學(xué)藥品中毒、免疫功能異常、膽道疾病、腫瘤、血液循環(huán)障礙、肝脂肪性變及肝豆?fàn)詈俗冃缘取?術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,根據(jù)一項酶檢查結(jié)果，難于判斷引起肝損傷的可能原因。 有主張查三種血清酶，可識別99%的肝膽疾病病人。 ALT增高：常說明肝實質(zhì)細(xì)胞損傷。 r-GT（血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)胺酶）增高：可說明膽汁淤積。 CHE（假性膽鹼酯酶）增高，肝臟蛋白合成功能降低。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,又

3、有學(xué)者主張比較不同血清酶變化結(jié)果來提高血清酶試驗的應(yīng)用價值。 急性肝炎病人，AST/ALT1，是由于肝細(xì)胞進一步壞死。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,急性肝細(xì)胞損傷的檢驗指標(biāo),原因：感染如病毒性肝炎 中毒藥物及化學(xué)毒物中毒 乙醇,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,術(shù)前藥物治療可致肝損傷的有： 致肝損傷及小葉中心壞死藥撲熱息痛、異煙肼、甲基多巴。 致細(xì)胞毒性藥酚丁、異煙肼、罌粟堿、苯妥英鈉、吲哚美辛。 致膽汁淤積藥阿米替林、氯丙嗪、保秦松、紅霉素。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,檢驗指標(biāo)： ALT、AST、LDH 急性肝細(xì)胞損傷時，ALT最敏感 正常人血清AST、ALT活性增

4、高大正常20倍時； 急性肝炎、藥物性肝損傷：AST/ALT1,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎，AST/ALT比值為0.56。 肝脂肪性變，慢性病毒性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（3倍以內(nèi)）。 急性肝炎和慢性肝炎急性發(fā)作時的轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（3-22倍）。 慢性肝病病人，若出現(xiàn)線粒體AST（mAST）升高，提示活動性肝細(xì)胞損傷。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,LDH活性增高，亦出現(xiàn)在許多肝外疾病。 谷胱甘肽-s-轉(zhuǎn)氨酶（GST）用于檢測藥物引起的肝細(xì)胞損傷，具有較高的敏感性和特異性。也可以查尿葡萄糖二酸（U-GA），但時間長可能查不出。 藥物引起肝損傷，GST與

5、轉(zhuǎn)氨酶的升高不成比例。 堿性磷酚酶（ALP）對評估膽管系統(tǒng)疾病具有較高的敏感性，缺乏特異性。 急性肝炎時，血清鐵增高，血清F抗原濃度升高。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,肝功能異常的無癥狀肝病病人及顯性肝病病人的術(shù)前評估,病人無明顯臨床癥狀，術(shù)前檢查卻顯示一項或幾項肝功能異常，對這類病人應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)詳細(xì)詢問病史。 單憑血清學(xué)檢查，診斷病毒性肝炎有其局限性。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,根據(jù)可能引起ALT異常的原因，逐一排查。 排除一些原因，如果ALT升高1，可能不是急性病毒性肝炎。 如果ALT正常3倍以上，或AST/ALT1， 有可能是急性病毒性肝炎。 如果ALT高于正常

6、3倍以上，應(yīng)謹(jǐn)慎處理， 延期手術(shù)和重復(fù)相關(guān)檢查。擇期手術(shù)應(yīng)取消。 急性無黃疸肝炎，手術(shù)死亡率高，除非急癥，不宜手術(shù)。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,顯性肝病病人圍術(shù)期風(fēng)險評估很難十分精確，并發(fā)癥和死亡率依賴于：手術(shù)類型及潛在肝病嚴(yán)重程度。 肝汁淤積性肝病病人，圍術(shù)期可能發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)定。 慢性活動性肝炎或肝炎肝硬化，這類病人的病情較穩(wěn)定，圍術(shù)期注意護肝治療下，可行急癥，擇期手術(shù)，其預(yù)后與Child分級及護肝治療效果有關(guān)。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,肺功能障礙程度（改良的Child-Pugh評分）分級,A級=5-6分 B級=7-9分 C級=10-15分 淤膽性肝病病人，1分

7、=4mg/dl，2分=4-10mg/dl，3分10mg/dl,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,肝功能異常病人麻醉管理,肝A提供25%的血流量，45%50%的氧供。門靜脈提供75%的血流量，55%45%的氧供。 任何減少肝血流都可加重肝功能損害。 無論全麻或硬麻，都可降低全肝血流量。 減少肝血流量的有：低血容量、低碳酸血癥、正壓通氣、手術(shù)牽拉、-受體激動藥、病人體位等。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,異氟烷、七氟烷有保護肝血流和氧供。 恩氟烷、地氟烷均有降低肝血流和氧供。 沒有肝缺氧情況下，N2O不會造成肝損傷。 靜脈麻醉藥(異丙酚、咪唑安定、依托咪酯)不會明顯影響肝功能。 阿片類藥物只要不影響肝血流的氧供，就基本對肝功能無影響。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,全麻時選擇單用吸入麻醉(異氟烷、七氟烷)或與小劑量芬太尼聯(lián)合麻醉是合理的。 淺麻醉或手術(shù)應(yīng)激可減少肝血流，這是由于交感、腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)被激活和血管加壓素的釋放，損害內(nèi)臟循環(huán)的結(jié)果。 腹腔內(nèi)手術(shù)對內(nèi)臟的牽拉和操作，可降低腸道和肝臟血流，引起肝損傷和腸系膜血管收縮及肝和腸血流減少有關(guān)。,術(shù)前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點,術(shù)中缺氧、淺麻醉、藥物毒性(恩氟烷)、輸血、感染等均可引起肝損傷。 控制性降壓不當(dāng)，血管擴張時間長，降壓