泌尿系疾病診斷與治療指南更新版前言泌尿系統(tǒng)疾病譜廣泛，涵蓋了從常見的感染、結(jié)石到復(fù)雜的腫瘤、功能障礙等多種類型。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步，新的診斷技術(shù)、治療理念和藥物不斷涌現(xiàn)，對傳統(tǒng)的診療模式提出了挑戰(zhàn)與革新。為了更好地指導(dǎo)臨床實踐，提升泌尿系疾病的診療水平，改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量，本指南在綜合近年來國內(nèi)外最新研究成果、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進行了更新。本指南旨在為泌尿外科及相關(guān)學(xué)科醫(yī)師提供當(dāng)前階段最為適宜的診斷思路和治療策略，但臨床應(yīng)用中仍需結(jié)合患者個體情況進行個體化決策。一、泌尿系感染性疾病（一）尿路感染（UTI）診斷更新：1.無癥狀菌尿（ASB）：更加強調(diào)篩查和治療的選擇性。對于非妊娠、非尿路手術(shù)準(zhǔn)備的無癥狀菌尿患者，不推薦常規(guī)篩查和抗生素治療，以避免抗生素濫用及耐藥性產(chǎn)生。僅在特定高危人群（如接受泌尿外科侵入性操作前）考慮篩查與治療。2.復(fù)雜性UTI與非復(fù)雜性UTI的鑒別：除傳統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)異常、尿路梗阻、免疫力低下等因素外，將近期接受過抗生素治療、反復(fù)感染史、留置導(dǎo)尿管或其他尿路器械操作史等也納入復(fù)雜性UTI的評估范疇，以指導(dǎo)更精準(zhǔn)的抗生素選擇和療程制定。3.生物標(biāo)志物應(yīng)用：尿白細(xì)胞酯酶、亞硝酸鹽仍是快速篩查的重要指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）等全身炎癥標(biāo)志物在預(yù)測UTI嚴(yán)重程度及指導(dǎo)抗生素降級或停藥方面的價值得到進一步肯定。治療更新：1.抗生素選擇與療程：*非復(fù)雜性下尿路感染：推薦短療程治療（通常為3-5天），優(yōu)先選擇腎毒性小、耐藥率低的口服抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇或某些頭孢菌素類藥物。避免經(jīng)驗性使用氟喹諾酮類藥物，除非當(dāng)?shù)啬退幝蕵O低且無其他更優(yōu)選擇。*復(fù)雜性UTI及上尿路感染（急性腎盂腎炎）：初始治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)選擇廣譜抗生素靜脈給藥，待獲得病原學(xué)結(jié)果后及時調(diào)整為敏感窄譜抗生素。療程通常為7-14天，具體需根據(jù)患者臨床反應(yīng)和感染嚴(yán)重程度調(diào)整。2.導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（CAUTI）：預(yù)防重于治療。強調(diào)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征、盡可能縮短留置時間、采用無菌閉式引流系統(tǒng)、定期更換引流袋（而非導(dǎo)尿管本身）等措施。對于CAUTI的治療，需評估拔管可行性，多數(shù)情況下拔管后癥狀可緩解或治愈，僅在有明確感染證據(jù)時使用抗生素。（二）性傳播疾?。⊿TD）相關(guān)泌尿系感染診斷與治療更新：1.診斷方法：核酸擴增試驗（NAATs）因其高敏感性和特異性，已成為衣原體、淋病奈瑟菌等病原體檢測的首選方法，可用于尿液、尿道/宮頸拭子等多種標(biāo)本類型。2.治療方案：針對淋病，由于耐藥菌株的出現(xiàn)，推薦使用更高劑量或聯(lián)合方案，并強調(diào)治療后隨訪和性伴侶同治。對于非淋菌性尿道炎，支原體（尤其是解脲支原體和人型支原體）的致病性及其治療指征仍存在爭議，需結(jié)合臨床情況綜合判斷。二、泌尿系結(jié)石病（一）診斷進展更新要點：1.影像學(xué)檢查：低劑量CT平掃因其極高的敏感性和特異性，仍是疑似尿路結(jié)石患者的首選影像學(xué)檢查，尤其適用于急診腎絞痛患者。對于兒童、孕婦及需反復(fù)隨訪的患者，超聲檢查作為首選，以減少輻射暴露。X線腹部平片（KUB）在結(jié)石成分初步判斷和治療后隨訪中有一定價值。2.結(jié)石成分分析：對排出或取出的結(jié)石進行成分分析，對于指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā)具有至關(guān)重要的意義，應(yīng)作為常規(guī)推薦。3.代謝評估：對于復(fù)發(fā)性結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石或特殊成分結(jié)石患者，建議進行全面的代謝評估，包括血、尿生化檢查，以明確病因，制定個體化的預(yù)防方案。（二）治療策略優(yōu)化更新要點：1.藥物排石治療（MET）：α受體阻滯劑（如坦索羅辛）和/或鈣通道拮抗劑在促進輸尿管下段結(jié)石排出方面的證據(jù)更為充分，推薦用于直徑小于一定范圍（通常認(rèn)為<10mm）、無明顯梗阻和感染的輸尿管結(jié)石患者。2.微創(chuàng)治療技術(shù)：*體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）：仍是部分腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的一線治療選擇，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，考慮結(jié)石大小、位置、成分、患者體型等因素。*輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）：包括硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡，因其微創(chuàng)、高效，在輸尿管中下段結(jié)石治療中占據(jù)主導(dǎo)地位，并越來越多地應(yīng)用于腎結(jié)石的治療。激光碎石（尤其是鈥激光）是目前URS的首選能量平臺。*經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：主要用于較大或復(fù)雜腎結(jié)石（如鹿角形結(jié)石）的治療。近年來，微通道PCNL和超微通道PCNL的應(yīng)用進一步減少了創(chuàng)傷和并發(fā)癥。3.圍手術(shù)期管理：強調(diào)術(shù)前感染控制、術(shù)中精準(zhǔn)操作、術(shù)后并發(fā)癥防治及結(jié)石成分分析指導(dǎo)下的預(yù)防復(fù)發(fā)措施。三、前列腺疾?。ㄒ唬┝夹郧傲邢僭錾˙PH）診斷更新：1.癥狀評估：國際前列腺癥狀評分（IPSS）仍是評估下尿路癥狀（LUTS）嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)結(jié)合生活質(zhì)量評分（QoL）綜合判斷患者的治療需求。2.影像學(xué)檢查：經(jīng)腹或經(jīng)直腸超聲可評估前列腺體積、殘余尿量，但不應(yīng)作為常規(guī)檢查，僅在懷疑有其他病變或評估殘余尿量時考慮。尿流動力學(xué)檢查的適應(yīng)證有所收緊，主要用于LUTS癥狀與BPH解剖學(xué)改變不相符、考慮有其他病因或擬行手術(shù)治療的高?；颊?。治療更新：1.觀察等待：對于輕度LUTS（IPSS≤7分）或癥狀雖中度但不影響生活質(zhì)量的患者，觀察等待仍是合理的初始策略，包括患者教育、生活方式指導(dǎo)和定期隨訪。2.藥物治療：*α1受體阻滯劑：仍是緩解LUTS的一線用藥，強調(diào)個體化選擇，注意其對血壓的影響。*5α還原酶抑制劑（5-ARI）：適用于前列腺體積較大（通常>40ml）的患者，可縮小前列腺體積、降低急性尿潴留和手術(shù)風(fēng)險，但起效較慢，需長期服用。*聯(lián)合治療（α1受體阻滯劑+5-ARI）：適用于中重度LUTS且前列腺體積較大、有進展風(fēng)險的患者。*其他藥物：M受體拮抗劑、β3腎上腺素受體激動劑等可作為α1受體阻滯劑的聯(lián)合用藥或替代用藥，用于改善儲尿期癥狀。3.手術(shù)治療：*經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍是BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其地位受到新興微創(chuàng)手術(shù)的挑戰(zhàn)。*微創(chuàng)外科治療（MIST）：如經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）、經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)（如鈥激光、銩激光）、經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)等，因其出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，應(yīng)用日益廣泛，部分已成為體積較大前列腺或高風(fēng)險患者的優(yōu)選方案。*對于高齡、高?；蚝喜?yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受全麻/椎管內(nèi)麻醉的患者，經(jīng)尿道微波熱療（TUMT）等可作為姑息性治療選擇。（二）前列腺癌診斷更新：1.篩查策略：前列腺特異性抗原（PSA）篩查的爭議持續(xù)存在。目前更強調(diào)個體化篩查，基于患者的年齡、家族史、種族等危險因素進行風(fēng)險分層，并充分告知篩查的獲益與潛在風(fēng)險（如過度診斷和過度治療），由患者參與決策。2.診斷方法：多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）在前列腺癌診斷中的作用日益凸顯，推薦用于PSA異常、直腸指檢（DRE）異?；蚣韧┐剃幮缘愿叨葢岩汕傲邢侔┑幕颊?，以提高穿刺陽性率，減少不必要的穿刺。MRI-超聲融合靶向穿刺技術(shù)逐漸成為主流，可顯著提高臨床有意義前列腺癌的檢出率。治療更新：1.主動監(jiān)測（AS）：對于低風(fēng)險、極低風(fēng)險前列腺癌患者，主動監(jiān)測已成為標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一，旨在避免過度治療及其帶來的副作用，同時密切監(jiān)測疾病進展，適時進行干預(yù)。2.根治性治療：*手術(shù)治療：腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為主流術(shù)式，更強調(diào)尿控和性功能的保護。*放射治療：外放射治療（如IMRT、VMAT）和近距離放射治療技術(shù)不斷進步，療效與手術(shù)相當(dāng)，尤其適用于不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的患者。3.晚期前列腺癌治療：新型內(nèi)分泌治療藥物（如阿比特龍、恩扎盧胺等）的應(yīng)用顯著改善了轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的生存?；煛⒚庖咧委?、靶向治療等在特定患者中也顯示出應(yīng)用前景。多學(xué)科團隊（MDT）模式在晚期前列腺癌的診療中扮演越來越重要的角色。（三）泌尿系腫瘤除前列腺癌外，膀胱癌、腎癌等泌尿系腫瘤的診斷與治療也取得了顯著進展。膀胱癌：1.診斷：膀胱鏡檢查聯(lián)合病理活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)。尿液腫瘤標(biāo)志物檢測（如FISH、NMP22等）可作為輔助手段，用于高危人群篩查、術(shù)后監(jiān)測等。2.治療：非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的治療仍以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）為基礎(chǔ)，術(shù)后膀胱內(nèi)灌注治療（化療藥物或BCG）方案個體化。肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的標(biāo)準(zhǔn)治療為根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，新輔助化療的價值得到進一步肯定。對于不能或不愿接受根治性手術(shù)的患者，根治性放療聯(lián)合同步化療是重要選擇。免疫檢查點抑制劑在晚期膀胱癌二線甚至一線治療中顯示出良好療效。腎癌：1.診斷：影像學(xué)檢查（CT、MRI）是腎癌診斷和分期的主要手段。小腎癌（≤4cm）的檢出率增加，主動監(jiān)測或消融治療的應(yīng)用增多。2.治療：局限性腎癌以手術(shù)治療為主，腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)或根治性腎切除術(shù)是主流術(shù)式，更強調(diào)保留腎單位手術(shù)（NSS）的應(yīng)用。晚期腎癌的治療以靶向治療和免疫聯(lián)合治療為主，方案選擇更加個體化。四、尿石癥的預(yù)防尿石癥的高復(fù)發(fā)率是臨床面臨的重要問題，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性日益凸顯。更新要點：1.個體化預(yù)防：基于結(jié)石成分分析和代謝評估結(jié)果制定個體化的預(yù)防方案是核心。2.增加液體攝入：每日飲水量應(yīng)保證尿量達到____ml以上，以尿液顏色清淡為目標(biāo)，這是所有類型結(jié)石通用且最重要的預(yù)防措施。3.飲食調(diào)整：根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，如草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)限制高草酸食物攝入，吸收性高鈣尿癥患者適當(dāng)限制鈣攝入（但不主張過度限鈣），尿酸結(jié)石患者應(yīng)限制高嘌呤食物并堿化尿液。4.藥物預(yù)防：對于高風(fēng)險復(fù)發(fā)患者或代謝異常明顯者，可考慮藥物輔助預(yù)防，如噻嗪類利尿劑（用于高鈣尿癥）、枸櫞酸鹽制劑（用于低枸櫞酸尿癥或尿酸結(jié)石）、別嘌醇（用于高尿酸尿癥或尿酸結(jié)石）等。五、總結(jié)與展望本版泌尿系疾病診斷與治療指南更新，旨在反映近年來該領(lǐng)域的最新進展，為臨床醫(yī)師提供更為科學(xué)、規(guī)范的診療依據(jù)。然而，醫(yī)學(xué)知識不斷更新，臨床實踐中仍需強調(diào)個體化治療原則，結(jié)合患