2025年病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2023年修訂版）》，門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.302.住院病歷中，首次病程記錄應在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.2B.4C.6D.83.患者要求復制病歷資料時，醫(yī)療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋（）。A.醫(yī)療機構公章B.病歷管理專用章C.科室業(yè)務章D.醫(yī)務科章4.搶救記錄應在搶救結束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間和補記人。A.1B.2C.4D.65.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供（），確保各環(huán)節(jié)操作可追溯。A.統(tǒng)一登錄賬號B.唯一身份標識C.科室共用密碼D.紙質(zhì)簽名備份6.死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊病例需及時討論。A.12小時B.24小時C.3天D.1周7.門診病歷中，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由（）簽署知情同意書。A.患者本人B.患者家屬C.實習醫(yī)師D.值班護士8.病歷書寫中，上級醫(yī)師查房記錄應在查房后（）小時內(nèi)完成。A.2B.4C.6D.89.醫(yī)療機構應當建立病歷質(zhì)量控制體系，住院病歷甲級率應不低于（）。A.85%B.90%C.95%D.98%10.患者復印病歷資料時，醫(yī)療機構可收?。ǎ┵M用。A.工本費B.診療關聯(lián)費C.信息查詢費D.專家咨詢費二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（）和（）。2.門（急）診病歷記錄分為（）和（），急診病歷書寫就診時間應當具體到（）。3.電子病歷系統(tǒng)應當具備（）、（）和（）功能，確保電子病歷的完整性、安全性。4.手術記錄應當由（）在術后（）小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，應有（）簽名確認。5.病歷書寫應使用（）墨水鋼筆或（）筆，需修改時應（），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.醫(yī)療機構應當設置（）或配備（）負責病歷的收集、整理、保管和提供查閱服務。7.患者住院期間，病歷由（）負責保管；患者出院后，病歷由（）統(tǒng)一保管。8.醫(yī)療機構變更名稱時，其保管的病歷應當由（）承接保管；醫(yī)療機構撤銷時，病歷移交（）指定的機構。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及電子病歷的基本要求。2.列舉病歷書寫中“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”原則的具體體現(xiàn)。3.說明患者復印病歷資料的申請流程及醫(yī)療機構的響應要求。4.簡述搶救記錄的書寫內(nèi)容及補記規(guī)范。5.分析病歷封存的適用場景、操作流程及注意事項。四、案例分析題（共20分）案例：某三甲醫(yī)院呼吸科收治一名72歲肺炎患者張某（意識清醒，無精神障礙），入院后主管醫(yī)師李某因急診手術，未在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，次日補記時直接覆蓋原空白記錄；患者因病情加重需氣管插管，值班醫(yī)師王某未取得患者書面同意，僅口頭告知家屬后實施操作；患者死亡后，家屬要求復印全部病歷，醫(yī)院以“部分檢查報告未歸檔”為由拒絕提供。問題：1.分析主管醫(yī)師李某的行為違反了哪些病歷書寫規(guī)范？應如何整改？（6分）2.值班醫(yī)師王某未取得書面同意的行為是否符合規(guī)定？說明法律依據(jù)。（7分）3.醫(yī)院拒絕家屬復印病歷的理由是否成立？簡述正確處理流程。（7分）答案一、單項選擇題1.D（《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2023年修訂版）》第二十條：門（急）診電子病歷保存時間不少于30年）2.D（《病歷書寫基本規(guī)范（2024年版）》第十七條：首次病程記錄應在入院8小時內(nèi)完成）3.B（《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2023年修訂版）》第十九條：復制病歷需加蓋病歷管理專用章）4.D（《病歷書寫基本規(guī)范（2024年版）》第二十二條：搶救記錄應在6小時內(nèi)補記）5.B（《電子病歷應用管理規(guī)范（2024年版）》第十條：需唯一身份標識確?？勺匪荩?.C（《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（2024年修訂）》死亡病例討論應在3天內(nèi)完成）7.A（《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十三條：患者本人簽署，無法簽署時由近親屬簽署）8.B（《病歷書寫基本規(guī)范（2024年版）》第十八條：上級醫(yī)師查房記錄應在4小時內(nèi)完成）9.C（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（2024年版）》：住院病歷甲級率≥95%）10.A（《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2023年修訂版）》第二十一條：僅收取工本費）二、填空題1.門（急）診病歷；住院病歷2.初診病歷記錄；復診病歷記錄；分鐘3.患者標識管理；操作痕跡保留；防篡改4.手術者；24；手術者5.藍黑；碳素；劃雙線修改并簽名6.專門部門；專（兼）職人員7.所在病區(qū)；病案管理部門8.變更后的醫(yī)療機構；衛(wèi)生健康行政部門三、簡答題1.主要區(qū)別：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，支持結構化錄入、數(shù)據(jù)共享及智能質(zhì)控；傳統(tǒng)病歷為紙質(zhì)載體，依賴手寫或打印?；疽螅孩倬邆浞捎行裕ㄐ璺稀峨娮雍灻ā罚?；②內(nèi)容完整（包含紙質(zhì)病歷全部信息）；③安全可控（加密存儲、訪問權限管理）；④可追溯（操作日志完整）；⑤標準化（術語、格式符合國家規(guī)范）。2.具體體現(xiàn)：①客觀：記錄患者癥狀、體征、檢查結果等原始數(shù)據(jù)，避免主觀判斷；②真實：如實反映診療過程，禁止虛構或篡改；③準確：使用規(guī)范醫(yī)學術語，數(shù)值精確到標準單位；④及時：按規(guī)定時限完成記錄（如首次病程8小時內(nèi)、搶救記錄6小時內(nèi)補記）；⑤完整：涵蓋主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查、診斷、治療等全部環(huán)節(jié)；⑥規(guī)范：符合《病歷書寫基本規(guī)范》的格式、字體、簽名要求。3.申請流程：①患者或代理人提交有效身份證明（患者身份證/代理人身份證+授權委托書）；②填寫《病歷復制申請表》，明確復制范圍；③醫(yī)療機構審核材料后，在15個工作日內(nèi)提供復制服務（急診病歷當日完成）。響應要求：①不得拒絕患者合理復制請求；②復制內(nèi)容包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等全部客觀病歷；③復制件需加蓋病歷管理專用章；④僅收取工本費（需公示收費標準）。4.書寫內(nèi)容：①患者生命體征（如血壓、心率、呼吸）；②搶救時間節(jié)點（具體到分鐘）；③搶救措施（如心肺復蘇、用藥名稱及劑量、氣管插管等）；④參與搶救人員姓名及專業(yè)；⑤患者病情變化及轉(zhuǎn)歸。補記規(guī)范：搶救結束后6小時內(nèi)補記，需注明“補記”字樣、補記時間（精確到分鐘）及補記人簽名，不得涂改或覆蓋原記錄。5.適用場景：醫(yī)患雙方對病歷真實性有爭議時（如懷疑篡改、缺失）。操作流程：①醫(yī)患雙方共同在場；②對紙質(zhì)病歷逐頁核對后裝入密封袋，騎縫處簽名蓋章；③電子病歷需封存電子數(shù)據(jù)，可對存儲介質(zhì)或數(shù)據(jù)備份進行封存。注意事項：①封存病歷由醫(yī)療機構保管；②需制作封存清單（注明病歷頁數(shù)、封存時間、雙方簽名）；③解封需雙方共同在場；④涉及死亡病例或重大醫(yī)療糾紛時，可邀請第三方（如公證機構）參與。四、案例分析題1.違反規(guī)范及整改：①未在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，違反《病歷書寫基本規(guī)范（2024年版）》第十七條“首次病程記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完成”的規(guī)定；②補記時直接覆蓋原空白記錄，違反“病歷修改需劃雙線并簽名”的規(guī)范，屬于篡改病歷行為。整改措施：李某應在發(fā)現(xiàn)未及時記錄后立即補記，在原空白記錄處按規(guī)范書寫（注明記錄時間及“補記”字樣），并由上級醫(yī)師審核簽名；醫(yī)院需對李某進行病歷書寫培訓，納入科室質(zhì)量考核。2.不符合規(guī)定。法律依據(jù)：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十三條，實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；患者無法簽署時，需取得其近親屬書面同意。本案例中患者意識清醒，具備完全民事行為能力，應直接取得患者本人書面同意，僅口頭告知家屬不符合法