醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作規(guī)程一、總則與核心原則1.1工作目標(biāo)本規(guī)程致力于通過建立健全感染控制組織體系、完善制度流程、強(qiáng)化全員培訓(xùn)、落實(shí)各項(xiàng)防控措施，持續(xù)降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療安全水平，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員免受感染威脅。1.2適用范圍本規(guī)程適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的部門、科室及人員，包括但不限于臨床診療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤保障、行政管理等。所有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)活動(dòng)的個(gè)體，均有責(zé)任遵守本規(guī)程的相關(guān)要求。1.3核心原則*患者安全至上原則：將患者安全置于首位，所有感染控制措施均以保護(hù)患者為核心出發(fā)點(diǎn)。*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）以及破損皮膚和黏膜均視為具有潛在傳染性，需采取普遍的防護(hù)措施。這是最基本、最重要的預(yù)防手段。*基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則：根據(jù)不同科室、不同操作、不同患者的感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取針對(duì)性、分級(jí)化的預(yù)防控制措施。*全員參與原則：感染控制非單一部門或少數(shù)人員的職責(zé)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)全體人員（包括醫(yī)護(hù)、技、工、勤、行政及患者和家屬）的理解、支持與共同參與。*循證實(shí)踐與持續(xù)改進(jìn)原則：依據(jù)最新的科學(xué)證據(jù)、指南和法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況制定和完善防控措施，并通過監(jiān)測(cè)、反饋和評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)感染控制工作質(zhì)量。二、組織管理與職責(zé)分工2.1組織體系建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全院、科兩級(jí)感染控制管理體系。*醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤、各臨床科室負(fù)責(zé)人等。負(fù)責(zé)制定全院感染控制規(guī)劃、制度，審議重大感染事件處理方案，協(xié)調(diào)各部門工作。*醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）：作為委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常感染控制工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)和咨詢。*科室感染控制小組：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職感染控制員組成，負(fù)責(zé)本科室感染控制制度的落實(shí)、日常監(jiān)測(cè)、員工培訓(xùn)、疑似感染病例的上報(bào)與處理等。2.2職責(zé)分工*醫(yī)院感染管理科：制定和修訂感染控制相關(guān)制度和操作流程；開展全院感染監(jiān)測(cè)，包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)；對(duì)全院感染控制工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；組織全院性感染控制知識(shí)培訓(xùn)；參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)；負(fù)責(zé)感染控制相關(guān)資料的收集、整理、分析和上報(bào)。*臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程；落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防措施；加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康宣教；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)醫(yī)院感染病例及暴發(fā)苗頭；配合醫(yī)院感染管理科開展監(jiān)測(cè)和調(diào)查工作；組織本科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)和技能。*醫(yī)務(wù)人員：掌握并嚴(yán)格執(zhí)行感染控制知識(shí)和技能；正確執(zhí)行手衛(wèi)生；規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)用品；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；合理使用抗菌藥物；主動(dòng)參與感染控制培訓(xùn)和監(jiān)測(cè)工作。*其他相關(guān)部門：檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)臨床微生物標(biāo)本的正確采集、規(guī)范檢測(cè)和及時(shí)報(bào)告，為感染診斷和抗菌藥物合理使用提供依據(jù)；藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理和監(jiān)督；后勤保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物、污水處理、環(huán)境清潔消毒、醫(yī)用織物洗滌等工作的規(guī)范管理；設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療器械、器具的采購(gòu)、維護(hù)和消毒滅菌效果的保障。三、核心預(yù)防與控制措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。*洗手與手消毒指征：嚴(yán)格遵循“兩前三后”（接觸患者前，清潔/無菌操作前；接觸患者后，接觸患者血液、體液、分泌物后，接觸患者周圍環(huán)境后）的手衛(wèi)生指征。*洗手方法：當(dāng)手部有肉眼可見污染時(shí)，使用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。掌握正確的“七步洗手法”，揉搓時(shí)間不少于15秒。*手消毒：手部無肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。選擇符合國(guó)家規(guī)定的手消毒劑。*手衛(wèi)生設(shè)施：診療區(qū)域應(yīng)配備充足、便捷的洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭）、肥皂（皂液）、干手用品（一次性干手紙巾或干手器）和速干手消毒劑。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，是預(yù)防醫(yī)院感染的基石。*個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的正確使用：根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴口罩、帽子、防護(hù)服/隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套等。使用后按規(guī)定程序脫卸并正確處理。*呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：醫(yī)務(wù)人員和患者在咳嗽或打噴嚏時(shí)，應(yīng)用紙巾遮蓋口鼻，并立即進(jìn)行手衛(wèi)生；接觸呼吸道分泌物后應(yīng)立即手衛(wèi)生。*安全注射：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，使用一次性合格的注射器具，做到“一人一針一管一用一廢棄”，嚴(yán)禁重復(fù)使用。*醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，防止流失和污染。*環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境清潔，對(duì)高頻接觸表面進(jìn)行定期清潔和消毒。3.3無菌技術(shù)與操作規(guī)范*無菌觀念：醫(yī)務(wù)人員必須樹立牢固的無菌觀念，操作前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴帽子、口罩。*無菌物品管理：無菌物品的包裝、儲(chǔ)存、有效期應(yīng)符合要求，使用前檢查包裝完整性和滅菌指示合格。*操作過程：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，如換藥、注射、穿刺、導(dǎo)尿、手術(shù)等操作，確保操作區(qū)域的無菌狀態(tài)，避免交叉污染。3.4環(huán)境清潔、消毒與滅菌*清潔與消毒原則：遵循先清潔后消毒的原則，根據(jù)環(huán)境表面和醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高、中、低）選擇適宜的清潔消毒方法和消毒劑。*清潔消毒頻次：根據(jù)環(huán)境被污染程度和診療活動(dòng)頻率確定清潔消毒頻次，污染后應(yīng)立即清潔消毒。*醫(yī)療器械、器具和物品的處理：遵循“清洗-消毒/滅菌”的處理流程。高度危險(xiǎn)性物品必須達(dá)到滅菌水平，中度危險(xiǎn)性物品達(dá)到消毒水平，低度危險(xiǎn)性物品達(dá)到清潔或低水平消毒。*空氣凈化：根據(jù)不同科室（如手術(shù)室、ICU、新生兒室等）的要求，采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化設(shè)備等措施，保證空氣質(zhì)量。3.5重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)的感染控制*手術(shù)室：嚴(yán)格限制手術(shù)間人數(shù)，控制參觀人員；手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；手術(shù)器械嚴(yán)格滅菌；加強(qiáng)手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備和感染監(jiān)測(cè)。*重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估，減少不必要的侵入性操作；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和接觸隔離；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與防控。*新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）：嚴(yán)格探視制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生的管理，預(yù)防新生兒感染。*消毒供應(yīng)中心（CSSD）：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌流程，確保滅菌物品質(zhì)量，做好追溯管理。*內(nèi)鏡中心：嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行內(nèi)鏡的清洗、消毒或滅菌，選擇合適的消毒劑和消毒時(shí)間，做好質(zhì)量監(jiān)測(cè)。3.6抗菌藥物合理應(yīng)用*嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。*規(guī)范用藥療程：避免無指征的預(yù)防用藥和過長(zhǎng)療程的用藥。*加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測(cè)與管理：對(duì)多重耐藥菌（MDRO）感染或定植患者，采取有效的隔離措施，防止傳播。*定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。3.7醫(yī)療廢物管理*分類收集：按照醫(yī)療廢物的類別（感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物）進(jìn)行分類收集，使用專用包裝物和容器。*規(guī)范標(biāo)識(shí)：醫(yī)療廢物袋/容器必須有醒目的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽，注明產(chǎn)生單位、日期、類別等。*安全轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：醫(yī)療廢物應(yīng)在院內(nèi)指定地點(diǎn)暫時(shí)貯存，由有資質(zhì)的單位定期轉(zhuǎn)運(yùn)和集中無害化處置，做好登記和追溯。3.8職業(yè)暴露的預(yù)防與處理*預(yù)防措施：加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，正確使用個(gè)人防護(hù)用品，規(guī)范操作，避免銳器傷。*暴露后處理：發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷、黏膜接觸患者血液體液等）后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理（如沖洗、擠壓、消毒），并按照規(guī)定流程報(bào)告、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、必要時(shí)采取預(yù)防性用藥和隨訪。四、監(jiān)測(cè)、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)4.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)*全面綜合性監(jiān)測(cè)：了解全院醫(yī)院感染總體情況和趨勢(shì)。*目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)操作或特定病原體進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，如手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、ICU相關(guān)感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等。*暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)，立即上報(bào)并啟動(dòng)調(diào)查處理流程。{###4.2監(jiān)督檢查與反饋*定期與不定期檢查：醫(yī)院感染管理科及科室感染控制小組定期或不定期對(duì)各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。*重點(diǎn)環(huán)節(jié)督查：對(duì)手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品使用、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)督查。*結(jié)果反饋與整改：將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，對(duì)存在的問題提出整改意見和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。4.3培訓(xùn)與教育*全員培訓(xùn)：定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新上崗人員必須接受崗前感染控制培訓(xùn)并考核合格。*針對(duì)性培訓(xùn)：根據(jù)不同崗位、不同層級(jí)人員的需求，開展針對(duì)性的專項(xiàng)培訓(xùn)。*患者與家屬宣教：對(duì)患者及家屬進(jìn)行感染控制相關(guān)知識(shí)的宣教，如手衛(wèi)生、咳嗽禮儀、配合隔離等，爭(zhēng)取其理解與配合。4.4不良事件上報(bào)與持續(xù)改進(jìn)*建立醫(yī)院感染不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，對(duì)上報(bào)者予以保護(hù)。*對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染事件和不良事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），找出系統(tǒng)漏洞和人為因素，制定改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)感染控制工作質(zhì)量。*定期對(duì)感染控制工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果和國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，不斷優(yōu)化感染控制策略和措施。五、附則本規(guī)程是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感染控制與預(yù)防工作的基本指南，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)和實(shí)際情況，制定更為詳細(xì)的實(shí)施細(xì)則和操作流程。本規(guī)程將根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法