基層門診常見病例書寫模板在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診病例是醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，也是醫(yī)患溝通、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理以及醫(yī)療付費(fèi)的重要依據(jù)。一份規(guī)范、完整的門診病例，不僅能準(zhǔn)確反映患者的病情和醫(yī)師的診療思路，更能為患者的后續(xù)治療提供寶貴的參考。本文旨在提供一套適用于基層門診的常見病例書寫模板，力求專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)，同時(shí)兼顧實(shí)用性與可操作性。一、病例書寫的基本要求與重要性病例書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范的基本原則。內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、條理清晰、語句通順、字跡工整（或打印清晰）。對(duì)于基層醫(yī)師而言，規(guī)范書寫病例有助于：1.提升診療質(zhì)量：系統(tǒng)記錄有助于醫(yī)師全面掌握病情，避免遺漏重要信息，從而做出更準(zhǔn)確的判斷。2.保障醫(yī)療安全：清晰的記錄是醫(yī)療行為合法性的重要依據(jù)，可有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.加強(qiáng)醫(yī)患溝通：詳細(xì)的病例記錄能讓患者了解自身病情及診療方案，增強(qiáng)信任。4.促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)積累與學(xué)術(shù)交流：規(guī)范的病例是臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和科研教學(xué)的基礎(chǔ)資料。二、通用病例書寫框架基層門診病例通常包括以下核心部分，醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況及病情復(fù)雜程度酌情增減：*一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、籍貫/現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、就診日期/時(shí)間。*主訴：患者就診時(shí)最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。力求簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字。*現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診治經(jīng)過。包括：*起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、緩急。*主要癥狀特點(diǎn)：性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素。*伴隨癥狀：與主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀，及其與主要癥狀的關(guān)系。*診治經(jīng)過：發(fā)病后至本次就診前，在何處接受過何種檢查（結(jié)果）和治療（藥物名稱、劑量、用法、療效）。*一般情況：發(fā)病以來的精神、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。*既往史：平素健康狀況，有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，有無肝炎、結(jié)核等傳染病史及其接觸史，有無手術(shù)、外傷史，有無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。*個(gè)人史：（根據(jù)患者年齡和病情選擇性記錄）職業(yè)及工作條件，有無粉塵、毒物接觸史，有無吸煙、飲酒史（年限、量），有無冶游史等。*婚育史：婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。女性患者記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)時(shí)間），生育史（孕產(chǎn)胎次，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)史）。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳性疾病、傳染病或其他重要疾病史。*體格檢查：*一般狀況：體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)。*皮膚黏膜：色澤、溫度、濕度、彈性，有無皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、水腫等。*淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）。*頭部及其器官：頭顱大小、形態(tài)，毛發(fā)分布。眼：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔（大小、對(duì)光反射）。耳：外耳道、鼓膜，有無分泌物。鼻：有無畸形、分泌物、鼻塞，鼻竇有無壓痛?？谇唬嚎诖?、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔、咽喉（扁桃體大小、有無充血分泌物）。*頸部：柔軟度，有無抵抗，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺有無腫大。*胸部：胸廓形態(tài)，有無畸形、壓痛。*肺臟：視診（呼吸動(dòng)度），觸診（語顫），叩診（叩診音），聽診（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。*心臟：視診（心尖搏動(dòng)位置、范圍），觸診（心尖搏動(dòng)、震顫），叩診（心界大?。犜\（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音）。*腹部：視診（形態(tài)、腹式呼吸、有無胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張），觸診（柔軟度，有無壓痛、反跳痛、肌緊張，有無包塊，肝脾及腎區(qū)有無腫大、壓痛），叩診（鼓音/清音，肝區(qū)叩痛，腎區(qū)叩痛，有無移動(dòng)性濁音），聽診（腸鳴音次數(shù)、有無血管雜音）。*肛門直腸及外生殖器：（根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查，如無特殊情況或患者拒絕，可注明“未查”或“暫未查”）。*脊柱四肢：脊柱生理彎曲，有無畸形、壓痛、活動(dòng)度。四肢有無畸形、水腫、靜脈曲張，關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛、活動(dòng)受限。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（如膝反射、跟腱反射），病理反射（如Babinski征），腦膜刺激征。（根據(jù)病情選擇性檢查）*輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的與本病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等結(jié)果。如：血常規(guī)（WBC、N%、Hb等）、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血，胸片、心電圖，血糖、血壓監(jiān)測(cè)值等。*初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)寫規(guī)范的病名，若有多個(gè)診斷，按主次或輕重順序排列。*診斷依據(jù)：簡(jiǎn)明扼要地列出支持初步診斷的主要臨床依據(jù)（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果）。*鑒別診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和初步診斷，列出需要鑒別的疾病，并簡(jiǎn)要說明鑒別要點(diǎn)和依據(jù)。*處理意見/診療計(jì)劃：*一般治療：休息、飲食、生活方式指導(dǎo)等。*對(duì)癥治療：針對(duì)主要癥狀的處理。*病因治療：（若明確）針對(duì)病因的藥物或其他治療。*藥物治療應(yīng)寫明：藥名（通用名）、劑量、用法、頻次、療程。*若需處方多種藥物，應(yīng)分行書寫。*輔助檢查：建議進(jìn)一步做的檢查項(xiàng)目（如血常規(guī)、胸片、血糖等）。*健康教育與注意事項(xiàng)：向患者交代病情、治療中可能出現(xiàn)的反應(yīng)、日常生活注意事項(xiàng)、復(fù)診指征等。*轉(zhuǎn)診建議：（如病情需要）明確轉(zhuǎn)診目的、去向及注意事項(xiàng)。*醫(yī)師簽名：（全名）*日期：（年、月、日）三、基層門診常見病例書寫模板示例模板一：上呼吸道感染（普通感冒）一般項(xiàng)目：張三，男，32歲，漢族，職員，本地居住，聯(lián)系電話：[患者提供]。就診日期：2024年5月10日上午9:30。主訴：鼻塞、流涕、咽痛2天，伴低熱?，F(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因下出現(xiàn)鼻塞、流清水樣涕，伴咽部疼痛不適，吞咽時(shí)明顯。昨日起自覺畏寒，測(cè)體溫最高[具體體溫，如37.8℃]，無寒戰(zhàn)。無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。發(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。曾自行口服“感冒清熱顆粒”（具體劑量不詳），癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治來我院門診。既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。個(gè)人史：無特殊不良嗜好，無粉塵、毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋幸蛔?，配偶及子女體健。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：T:[具體體溫，如37.5℃]P:85次/分R:18次/分BP:120/80mmHg。一般狀況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位。皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉：鼻腔黏膜充血、水腫，可見清水樣分泌物。雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，輕度充血，無膿點(diǎn)。頸部：柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形。肺臟：呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫。心界不大。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動(dòng)自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：（若門診未做，可寫“暫未行”或根據(jù)情況建議）血常規(guī)（門診急查）：WBC[具體數(shù)值]×10^9/L，N%[具體數(shù)值]%，L%[具體數(shù)值]%，Hb[具體數(shù)值]g/L，PLT[具體數(shù)值]×10^9/L。（若提示病毒感染，中性粒細(xì)胞可正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞可升高）初步診斷：急性上呼吸道感染（普通感冒）診斷依據(jù)：1.青年男性，急性起病，病程2天。2.主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咽痛伴低熱。3.體格檢查：鼻腔黏膜充血水腫，雙側(cè)扁桃體輕度充血腫大。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。4.血常規(guī)（如做）支持病毒感染表現(xiàn)。鑒別診斷：1.流行性感冒：多有明顯流行病史，起病更急，全身中毒癥狀重（高熱、頭痛、全身酸痛），而呼吸道局部癥狀相對(duì)較輕。2.急性支氣管炎：可有咳嗽、咳痰，肺部聽診可聞及干濕性啰音，胸片可見肺紋理增粗。處理意見：1.一般治療：注意休息，多飲水，清淡飲食，保持室內(nèi)空氣流通。2.對(duì)癥治療：*復(fù)方氨酚烷胺片1片口服每日2次(或根據(jù)具體藥物說明書)*西瓜霜含片1片含服每日4-6次3.病因治療：目前考慮病毒感染可能性大，暫不給予抗生素。若出現(xiàn)咳嗽加重、咳黃痰、高熱持續(xù)等細(xì)菌感染征象，可加用抗生素。4.健康教育：告知患者疾病自限性，注意休息，避免勞累。服藥期間避免駕駛或從事需要集中注意力的活動(dòng)。5.復(fù)診指征：若癥狀持續(xù)不緩解或加重，出現(xiàn)高熱不退、呼吸困難、劇烈咳嗽、胸悶等情況，請(qǐng)及時(shí)復(fù)診。醫(yī)師簽名：李四日期：2024年5月10日---模板二：急性支氣管炎一般項(xiàng)目：李四，女，45歲，漢族，農(nóng)民，本地居住，聯(lián)系電話：[患者提供]。就診日期：2024年5月12日下午2:15。主訴：咳嗽、咳痰3天，伴胸悶?，F(xiàn)病史：患者3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，起初為干咳，后逐漸出現(xiàn)咳少量白色黏痰，近1天咳嗽加重，痰液轉(zhuǎn)為黃色黏液性，量中等，易咳出。伴輕度胸悶，活動(dòng)后稍有氣促，無胸痛。無發(fā)熱、畏寒，無咽痛、流涕，無惡心、嘔吐。發(fā)病以來，精神、食欲略差，睡眠尚可，大小便正常。曾自行服用“止咳糖漿”（具體不詳），效果欠佳，遂來我院就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)慢性支氣管炎、哮喘病史。10年前曾行“闌尾切除術(shù)”。否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查：T:37.2℃P:90次/分R:20次/分BP:125/85mmHg。神志清楚，精神尚可。咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度可。雙肺叩診清音。聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音及少量濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：（根據(jù)情況選擇）血常規(guī)：WBC[具體數(shù)值]×10^9/L，N%[具體數(shù)值]%（可升高）。胸片（必要時(shí)）：雙肺紋理增多、增粗、模糊。初步診斷：急性支氣管炎處理意見：1.注意休息，多飲水，避免辛辣刺激食物。2.止咳祛痰：氨溴索口服液10ml口服每日3次。3.抗感染治療：若考慮細(xì)菌感染，給予阿莫西林膠囊0.5g口服每日3次(皮試陰性后)或頭孢呋辛酯片0.25g口服每日2次。4.必要時(shí)霧化吸入治療（如沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德）。5.如癥狀加重或出現(xiàn)高熱、呼吸困難，及時(shí)復(fù)診。醫(yī)師簽名：王五日期：2024年5月12日---模板三：高血壓?。ㄊ状伟l(fā)現(xiàn)或復(fù)診隨訪）一般項(xiàng)目：趙六，男，55歲，漢族，退休，本地居住，聯(lián)系電話：[患者提供]。就診日期：2024年5月15日上午10:00。主訴：（首次發(fā)現(xiàn)）體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1天/或頭暈、頭痛3天。（復(fù)診隨訪）高血壓病史X年，規(guī)律服藥，今日來院復(fù)診?，F(xiàn)病史：（首次發(fā)現(xiàn)）患者1天前于單位體檢時(shí)測(cè)血壓為[具體數(shù)值，如150/95]mmHg，無明顯頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸。為明確診斷來我院。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠均可，大小便正常。（復(fù)診隨訪）患者有高血壓病史X年，最高血壓[具體數(shù)值]mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“[藥物名稱]”降壓治療，血壓控制尚可/欠佳（平日自測(cè)血壓約[具體數(shù)值]mmHg）。今日為定期復(fù)診。目前無明顯不適/或有輕微頭暈等。既往史：（有無糖尿病、冠心病等）。體格檢查：T:36.8℃P:78次/分R:18次/分BP:（雙上肢）左[具體數(shù)值]/[具體數(shù)值]mmHg，右[具體數(shù)值]/[具體數(shù)值]mmHg。一般狀況可。心肺腹未見明顯異常（或針對(duì)性描述）。輔助檢查：（根據(jù)情況）血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、尿常規(guī)等。初步診斷：高血壓病1級(jí)/2級(jí)（很高危組/高危組/中危組）（根據(jù)最新指南分級(jí)分層）處理意見：（首次發(fā)現(xiàn)可能需要非藥物治療及監(jiān)測(cè)，或啟動(dòng)藥物治療；復(fù)診則調(diào)整藥物或維持治療，強(qiáng)調(diào)依從性）1.非藥物治療：低鹽低脂飲食，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑），戒煙限酒，保持心情舒暢，規(guī)律作息。2.藥物治療：（如需要）*苯磺酸氨氯地平片5mg口服每日1次（晨起）*或纈沙坦膠囊80mg口服每日1次（晨起）（根據(jù)患者具體情況選擇合適藥物、劑量及用法）3.