先天性腎盂積水護(hù)理查房記錄一、疾病介紹先天性腎盂積水是指胎兒期或新生兒期即出現(xiàn)的腎盂腎盞擴(kuò)張，主要由泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致尿路梗阻引起，如腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管膀胱連接部梗阻等。梗阻會(huì)使腎臟產(chǎn)生的尿液排出受阻，積聚在腎盂內(nèi)，長期可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受壓、腎功能損害。若不及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)反復(fù)尿路感染、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此早期診斷、規(guī)范治療及科學(xué)護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男，3個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)腎盂積水3個(gè)月”入院?；純撼錾埃ㄔ?2周）超聲檢查提示左腎腎盂分離約1.2cm，出生后1周復(fù)查超聲示左腎腎盂分離1.5cm，左腎實(shí)質(zhì)厚度0.8cm?；純簾o發(fā)熱、嘔吐、哭鬧不安等癥狀，吃奶、睡眠及大小便基本正常。本次為進(jìn)一步診治入院，門診以“先天性左腎腎盂積水”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，尿常規(guī)示白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），尿蛋白（-）；腎功能檢查：血肌酐35μmol/L，尿素氮2.1mmol/L，均在正常范圍。泌尿系增強(qiáng)CT示左腎盂輸尿管連接部狹窄，左腎盂明顯擴(kuò)張，腎盂前后徑約2.8cm，左腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，厚度約0.6cm，右腎大小、形態(tài)及功能未見明顯異常。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患兒神志清楚，精神狀態(tài)良好，體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，體重5.5kg。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性良好。（二）泌尿系統(tǒng)狀況患兒無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿液顏色淡黃，清亮，24小時(shí)尿量約500ml。左腎區(qū)無明顯隆起，觸診未及包塊，叩診無壓痛。（三）營養(yǎng)與發(fā)育狀況患兒采用母乳喂養(yǎng)，每次吃奶量約120ml，每日6-7次，生長發(fā)育符合同齡兒標(biāo)準(zhǔn)，身長62cm，頭圍40cm。（四）心理與家庭狀況患兒家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能配合治療及護(hù)理。四、護(hù)理問題焦慮：與家屬對(duì)疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心患兒預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：尿路感染、腎功能損害、術(shù)后出血、傷口感染等。知識(shí)缺乏：家屬缺乏先天性腎盂積水的護(hù)理知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理主動(dòng)與家屬溝通，用通俗易懂的語言講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，減輕家屬的焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂，及時(shí)給予安慰和支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（二）病情觀察密切觀察患兒的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸等，注意有無發(fā)熱等感染跡象。觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，若出現(xiàn)尿液渾濁、血尿等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，了解腎臟功能變化。（三）預(yù)防感染保持患兒會(huì)陰部清潔干燥，每日用溫水清洗外陰，勤換尿布，避免尿液刺激皮膚。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在進(jìn)行導(dǎo)尿、穿刺等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止感染。（四）飲食護(hù)理指導(dǎo)家屬繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，保證患兒充足的營養(yǎng)攝入。喂奶時(shí)注意避免嗆咳，防止誤吸。若患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好，可逐漸恢復(fù)正常飲食。（五）術(shù)后護(hù)理傷口護(hù)理：觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。若敷料污染或脫落，及時(shí)更換。遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防傷口感染。體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后可改為側(cè)臥位或平臥位，定時(shí)協(xié)助患兒翻身，防止壓瘡發(fā)生。引流管護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流液的出入量。若引流液出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（六）健康指導(dǎo)向家屬講解先天性腎盂積水的護(hù)理要點(diǎn)，如如何觀察尿液異常、保持會(huì)陰部清潔等。指導(dǎo)家屬掌握術(shù)后患兒的喂養(yǎng)方法、活動(dòng)注意事項(xiàng)及傷口護(hù)理知識(shí)。告知家屬定期復(fù)查的重要性，出院后按照醫(yī)生的囑咐定期帶患兒到醫(yī)院復(fù)查超聲、腎功能等檢查，以便及時(shí)了解病情變化。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對(duì)患兒張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。目前患兒生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，家屬焦慮情緒有所緩解，對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)有了一定的了解。在后續(xù)護(hù)理工作中，需繼續(xù)密切觀察患兒病情變化，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，確保患兒順利康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前治療方案，完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期行左腎盂輸尿管成形術(shù)。保持患兒會(huì)