2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告總結(jié)2025年，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章要求，認(rèn)真組織開(kāi)展了依法執(zhí)業(yè)自查工作?，F(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：一、自查工作開(kāi)展情況（一）組織部署為確保自查工作取得實(shí)效，我院高度重視，迅速成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各成員的職責(zé)分工，制定了詳細(xì)的自查工作方案，對(duì)自查工作的目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、方法和步驟等進(jìn)行了具體安排，確保自查工作有序推進(jìn)。（二）宣傳培訓(xùn)為提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)依法執(zhí)業(yè)重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，我院組織開(kāi)展了多形式、多層次的宣傳培訓(xùn)活動(dòng)。通過(guò)專(zhuān)題講座、案例分析、法律法規(guī)知識(shí)競(jìng)賽等方式，深入學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，使全體醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握依法執(zhí)業(yè)的基本要求和規(guī)范，自覺(jué)遵守法律法規(guī)，依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（三）全面自查按照自查工作方案的要求，各科室對(duì)照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合自身實(shí)際，對(duì)執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行了全面深入的自查。自查內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記、人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療文書(shū)、藥品和醫(yī)療器械管理、醫(yī)療廣告等方面。在自查過(guò)程中，各科室認(rèn)真梳理存在的問(wèn)題，詳細(xì)記錄自查情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。二、依法執(zhí)業(yè)基本情況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記情況我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，依法取得了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、地址、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）等登記事項(xiàng)與實(shí)際相符，無(wú)擅自變更登記事項(xiàng)的情況。同時(shí)，我院定期進(jìn)行校驗(yàn)，確?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》在有效期內(nèi)合法有效。（二）人員資質(zhì)情況我院現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員[X]名，其中醫(yī)師[X]名，護(hù)士[X]名，其他衛(wèi)生技術(shù)人員[X]名。所有醫(yī)務(wù)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)師均取得了《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，護(hù)士均取得了《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》，其他衛(wèi)生技術(shù)人員也均取得了相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，并在規(guī)定的范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。我院定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（三）醫(yī)療技術(shù)管理情況我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)定，建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類(lèi)分級(jí)管理。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)均為經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的允許臨床應(yīng)用的技術(shù)，無(wú)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)展限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的情況。同時(shí)，我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估，確保醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全、有效。（四）醫(yī)療文書(shū)管理情況我院高度重視醫(yī)療文書(shū)管理工作，建立了完善的醫(yī)療文書(shū)管理制度，規(guī)范了醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔等流程。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等要求書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，做到客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。醫(yī)療文書(shū)的保管和借閱符合相關(guān)規(guī)定，無(wú)丟失、損壞、篡改等情況。（五）藥品和醫(yī)療器械管理情況我院嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、使用等管理制度，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量安全。藥品和醫(yī)療器械均從合法渠道購(gòu)進(jìn)，嚴(yán)格審核供貨企業(yè)的資質(zhì)和產(chǎn)品的質(zhì)量證明文件，建立了完整的采購(gòu)記錄。藥品和醫(yī)療器械的儲(chǔ)存條件符合要求，定期進(jìn)行檢查和養(yǎng)護(hù)。在使用過(guò)程中，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)和操作規(guī)程使用，無(wú)過(guò)期、失效、變質(zhì)藥品和醫(yī)療器械使用的情況。（六）醫(yī)療廣告管理情況我院嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定，未發(fā)布未經(jīng)審查的醫(yī)療廣告。在宣傳推廣過(guò)程中，嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的內(nèi)容進(jìn)行宣傳，不夸大療效，不虛假宣傳，不使用絕對(duì)化語(yǔ)言，確保醫(yī)療廣告的真實(shí)性、合法性。三、存在的問(wèn)題及整改措施（一）存在的問(wèn)題1.部分醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)有待進(jìn)一步提高：雖然我院組織開(kāi)展了多次法律法規(guī)宣傳培訓(xùn)活動(dòng)，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)不夠深入，依法執(zhí)業(yè)意識(shí)淡薄，在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中存在一些不規(guī)范的行為。2.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰等問(wèn)題，影響了醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量和法律效力。3.醫(yī)療質(zhì)量管理體系有待進(jìn)一步完善：在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，雖然建立了相關(guān)的管理制度和流程，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，如質(zhì)量控制措施落實(shí)不到位、醫(yī)療安全隱患排查不徹底等。4.藥品和醫(yī)療器械管理存在一些薄弱環(huán)節(jié)：在藥品和醫(yī)療器械管理方面，雖然建立了相應(yīng)的管理制度，但在實(shí)際操作過(guò)程中，還存在一些不規(guī)范的行為，如藥品和醫(yī)療器械的儲(chǔ)存條件不符合要求、使用記錄不完整等。（二）整改措施1.加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳培訓(xùn)：進(jìn)一步加大法律法規(guī)宣傳培訓(xùn)力度，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)學(xué)習(xí)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和法律素養(yǎng)。同時(shí)，通過(guò)案例分析、警示教育等方式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守法律法規(guī)，依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。2.強(qiáng)化醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，定期開(kāi)展醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)和點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的審核和監(jiān)管，對(duì)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)及時(shí)進(jìn)行整改，確保醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量和法律效力。3.完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系：進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的全程監(jiān)控和管理。建立健全質(zhì)量控制組織，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，建立醫(yī)療安全隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制，確保醫(yī)療安全。4.加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械管理：進(jìn)一步加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、使用等管理制度。加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械儲(chǔ)存條件的檢查和維護(hù)，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量安全。同時(shí)，完善藥品和醫(yī)療器械使用記錄，做到賬物相符、記錄完整。四、下一步工作計(jì)劃（一）持續(xù)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)宣傳教育將依法執(zhí)業(yè)宣傳教育納入常態(tài)化工作，定期組織開(kāi)展法律法規(guī)專(zhuān)題培訓(xùn)和案例分析會(huì)，不斷強(qiáng)化全體醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，形成自覺(jué)遵守法律法規(guī)的良好氛圍。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道，廣泛宣傳依法執(zhí)業(yè)的重要性和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的法律素養(yǎng)和依法執(zhí)業(yè)水平。（二）不斷完善依法執(zhí)業(yè)管理制度根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策的變化，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)修訂和完善各項(xiàng)依法執(zhí)業(yè)管理制度，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。加強(qiáng)對(duì)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，建立健全制度執(zhí)行考核機(jī)制，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，確保各項(xiàng)制度得到嚴(yán)格執(zhí)行。（三）深入推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，深入開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，加大對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。建立健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)估，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。（四）加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門(mén)的溝通與協(xié)作積極主動(dòng)與衛(wèi)生行政部門(mén)溝通聯(lián)系，及時(shí)了解和掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和政策的最新動(dòng)態(tài)，自覺(jué)接受衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督管理。認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)的各項(xiàng)工作要求，積極配合衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展的各項(xiàng)檢查和專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，不斷規(guī)范醫(yī)院的執(zhí)業(yè)行為。五、總結(jié)通過(guò)本次依法執(zhí)業(yè)自查工作，我院對(duì)自身的依法執(zhí)業(yè)情況有了更全面、更深入的了解，發(fā)現(xiàn)了存在的問(wèn)題和不足，并制定了相應(yīng)的整改措施。在今后的工作中，我院將以此次自查為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理，不斷提高依法執(zhí)業(yè)水平，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，我院將持續(xù)關(guān)注國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和政策的變化，及時(shí)調(diào)整和完善自身的管理制度和工作流程，確保醫(yī)院的各項(xiàng)執(zhí)業(yè)活動(dòng)始終符合法律