2025年醫(yī)院打擊欺詐騙保專項治理工作實施方案為深入貫徹落實國家、省、市關于打擊欺詐騙保工作的決策部署，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”，結(jié)合我院實際，特制定本2025年打擊欺詐騙保專項治理工作實施方案。工作目標通過開展打擊欺詐騙保專項治理工作，進一步規(guī)范我院醫(yī)療服務行為，強化醫(yī)保基金使用監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ厢t(yī)?；鸢踩?，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務。工作原則1.依法治理：嚴格依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，開展專項治理工作，確保治理工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋：對醫(yī)院所有涉及醫(yī)?；鹗褂玫目剖?、部門和人員進行全面排查，做到不留死角、不留盲區(qū)。3.突出重點：聚焦重點領域、重點環(huán)節(jié)、重點人群，對容易發(fā)生欺詐騙保行為的項目和業(yè)務進行重點檢查和治理。4.標本兼治：既要嚴厲打擊當前存在的欺詐騙保行為，又要建立健全長效監(jiān)管機制，從源頭上防范和杜絕欺詐騙保行為的發(fā)生。5.協(xié)同配合：加強與醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門的溝通協(xié)作，形成工作合力，共同推進專項治理工作。工作內(nèi)容1.加強醫(yī)保政策宣傳培訓-開展專題培訓：組織全院醫(yī)護人員、管理人員參加醫(yī)保政策專題培訓，邀請醫(yī)保部門專家進行授課，深入解讀醫(yī)保政策法規(guī)、基金使用管理規(guī)定和欺詐騙保典型案例，提高醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。-發(fā)放宣傳資料：制作醫(yī)保政策宣傳手冊、海報、折頁等宣傳資料，在醫(yī)院門診大廳、住院部、各科室等顯著位置進行張貼和發(fā)放，向患者和家屬宣傳醫(yī)保政策和就醫(yī)須知，提高患者的醫(yī)保意識和自我保護能力。-舉辦知識競賽：舉辦醫(yī)保政策知識競賽活動，以科室為單位組織參賽，激發(fā)醫(yī)護人員學習醫(yī)保政策的積極性和主動性，營造良好的醫(yī)保政策學習氛圍。2.規(guī)范醫(yī)療服務行為-加強醫(yī)療質(zhì)量管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強對醫(yī)療服務全過程的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療服務行為規(guī)范、合理、安全。-規(guī)范診療項目收費：嚴格按照醫(yī)保部門規(guī)定的診療項目收費標準進行收費，嚴禁自立項目收費、分解項目收費、重復收費、超標準收費等違規(guī)行為。加強對收費項目的審核和管理，定期對收費情況進行自查自糾，確保收費準確無誤。-合理使用醫(yī)保藥品：嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制醫(yī)保目錄外藥品的使用比例。加強對藥品使用的監(jiān)管，規(guī)范藥品處方行為，嚴禁無指征用藥、超劑量用藥、重復用藥等不合理用藥行為。-規(guī)范醫(yī)療服務記錄：加強對醫(yī)療服務記錄的管理，確保醫(yī)療服務記錄真實、準確、完整。嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，嚴禁虛構(gòu)病歷、篡改病歷、隱匿病歷等違規(guī)行為。加強對檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、費用清單等醫(yī)療文書的審核，確保醫(yī)療文書與實際醫(yī)療服務行為相符。3.強化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管-建立內(nèi)部監(jiān)管機制：成立醫(yī)院醫(yī)保基金使用監(jiān)管小組，明確監(jiān)管職責和工作流程，定期對醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況進行內(nèi)部審計和檢查。加強對醫(yī)保費用的實時監(jiān)控，建立醫(yī)保費用預警機制，對醫(yī)保費用異常增長的科室和人員進行重點監(jiān)控和調(diào)查。-加強醫(yī)保結(jié)算管理：嚴格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和流程進行醫(yī)保費用結(jié)算，確保醫(yī)保費用結(jié)算準確、及時。加強對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的審核和管理，定期對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析和比對，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。-配合醫(yī)保部門檢查：積極配合醫(yī)保部門開展的日常檢查、專項檢查和飛行檢查等工作，如實提供相關資料和數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督和指導。對醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要認真整改，及時反饋整改情況。4.嚴厲打擊欺詐騙保行為-開展自查自糾：組織各科室開展全面的自查自糾工作，對照醫(yī)保政策法規(guī)和基金使用管理規(guī)定，認真查找存在的問題和隱患，制定整改措施，限期進行整改。對自查自糾中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，要嚴肅處理，追究相關人員的責任。-建立舉報獎勵制度：設立欺詐騙保舉報電話和郵箱，向社會公布舉報方式和獎勵標準，鼓勵患者、家屬、醫(yī)護人員和社會各界對欺詐騙保行為進行舉報。對舉報屬實的，按照規(guī)定給予舉報人一定的獎勵，并為舉報人保密。-加強與相關部門協(xié)作：加強與醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門的溝通協(xié)作，建立健全聯(lián)合執(zhí)法機制，形成打擊欺詐騙保的工作合力。對涉嫌欺詐騙保犯罪的，要及時移送司法機關依法處理。工作步驟1.動員部署階段（1-2月）-制定印發(fā)《》，明確工作目標、工作內(nèi)容、工作步驟和工作要求。-召開打擊欺詐騙保專項治理工作動員大會，對專項治理工作進行全面動員和部署，提高全院職工對打擊欺詐騙保工作重要性的認識。2.自查自糾階段（3-6月）-各科室按照實施方案要求，開展全面的自查自糾工作，認真查找存在的問題和隱患，填寫《醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m情況表》，并于6月底前將自查自糾報告報送醫(yī)院醫(yī)?？?。-醫(yī)院醫(yī)?？茖Ω骺剖覉笏偷淖圆樽约m報告進行匯總和分析，對存在問題較多的科室進行重點督導和檢查，督促其限期整改。3.集中整治階段（7-9月）-醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管小組對各科室醫(yī)保基金使用情況進行全面檢查，重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務行為規(guī)范情況、醫(yī)保費用結(jié)算情況等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要下達整改通知書，責令相關科室限期整改。-積極配合醫(yī)保部門開展的專項檢查和飛行檢查等工作，對醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要認真整改，及時反饋整改情況。-對自查自糾和集中檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，要依法依規(guī)進行嚴肅處理，追究相關人員的責任。對涉嫌犯罪的，要及時移送司法機關依法處理。4.總結(jié)鞏固階段（10-12月）-各科室對專項治理工作進行總結(jié)，分析存在的問題和不足，提出改進措施和建議，于10月底前將總結(jié)報告報送醫(yī)院醫(yī)保科。-醫(yī)院醫(yī)?？茖θ簩ｍ椫卫砉ぷ鬟M行全面總結(jié)，撰寫《2025年醫(yī)院打擊欺詐騙保專項治理工作總報告》，總結(jié)工作成效，分析存在的問題，提出下一步工作打算。-建立健全長效監(jiān)管機制，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度和工作流程，加強對醫(yī)?；鹗褂玫娜粘１O(jiān)管，鞏固專項治理工作成果，防止欺詐騙保行為反彈。工作要求1.加強組織領導：成立醫(yī)院打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組，由院長任組長，分管副院長任副組長，各相關科室負責人為成員。領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)院醫(yī)?？疲撠煂ｍ椫卫砉ぷ鞯慕M織協(xié)調(diào)和日常工作。各科室要成立相應的工作小組，明確專人負責，確保專項治理工作順利開展。2.強化責任落實：各科室要切實履行醫(yī)保基金使用管理的主體責任，科室負責人作為第一責任人，要親自抓、負總責，將專項治理工作任務分解到具體人員，明確責任分工，確保專項治理工作落到實處。對因工作不力、責任落實不到位導致出現(xiàn)欺詐騙保行為的科室和人員，要嚴肅追究責任。3.加強溝通協(xié)作：各科室要加強與醫(yī)院醫(yī)保科及其他相關科室的溝通協(xié)作，形成工作合力。醫(yī)?？埔訌娕c醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門的聯(lián)系，及時了解和掌握醫(yī)保政策法規(guī)的最新動態(tài)，積極配合醫(yī)保部門開展的各項工作。4.嚴格工作紀律：在專項治理工作中，要嚴格遵守工作紀律，堅持實事求是、客觀公正的原則，嚴禁弄虛作假、敷衍塞責。對在專項治理工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時整改，不得隱瞞不報或拖延整改。5.做好宣傳引導：要充分利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄等宣傳平臺，廣泛宣傳打擊欺詐騙保工作的重要意義和工作成效，提高社會各界對醫(yī)保基金安全的關注度和重視度。同時，要加強對醫(yī)護人員和患者的宣傳教育，引導他們自覺遵守醫(yī)保政策法規(guī)，共同維護醫(yī)保基金安全。風險評估與應對1.可能面臨的風險-部分醫(yī)護人員對專項治理工作重視程度不夠，存在敷衍了事的情況，導致自查自糾和整改工作不徹底。-專項治理工作可能會影響部分科室和人員的利益，引發(fā)一定的抵觸情緒，增加工作推進的難度。-在打擊欺詐騙保過程中，可能會遭遇一些復雜的情況和阻力，如個別人員的不配合、外部干擾等。-隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整和變化，可能會出現(xiàn)新的欺詐騙保形式和手段，增加監(jiān)管難度。2.應對措施-加強教育引導，通過組織專題會議、案例分析等方式，提高醫(yī)護人員對專項治理工作重要性的認識，增強責任意識和大局意識。-做好溝通解釋工作，向醫(yī)護人員說明專項治理工作的目的和意義，爭取他們的理解和支持。對于因工作調(diào)整可能受到影響的人員，要給予適當?shù)囊龑Ш蛶椭?建立健全投訴舉報處理機制，對不配合專項治理工作的人員進行嚴肅批評教育，對干擾、阻礙專項治理工作的行為依法依規(guī)進行處理。-加強對醫(yī)保政策的學習和研究，及時掌握醫(yī)保政策的變化動態(tài)，調(diào)整監(jiān)管策略和方法。加強與醫(yī)保部門的溝通交流，共同探討應對新問題的措施和辦法。效果評估1.建立專項治理工作效果評估指標體系，包括醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)率、醫(yī)療服務行為規(guī)范率、醫(yī)保費用控制率、患者滿意度等指標。2.定期對專項治理工作效果進行評估，通過內(nèi)部審計、數(shù)據(jù)分析、患者滿意度調(diào)查等方式，全面了解專項治理工作的成效和存在的問題。3.根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓，及時調(diào)整工作策略和方法，不斷完善醫(yī)院醫(yī)保基金使用管理機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎桶踩浴ＹY源保障1.人力資源保障：調(diào)配醫(yī)院醫(yī)?？?、財務科、醫(yī)務科、護理部等相關科室的人員力量，充實專項治理工作隊伍。必要時，可聘請外部專家提供技術支持和指導。2.物力資源保障：為專項治理工作提供必要的辦公場所、設備和辦公用品，確保