2025年版-集精人工授精知情同意書一、醫(yī)療信息確認(rèn)患者姓名：[患者姓名]（身份證號(hào)：[身份證號(hào)]）配偶姓名：[配偶姓名]（身份證號(hào)：[配偶姓名身份證號(hào)]）（如適用）就診科室：生殖醫(yī)學(xué)科主診醫(yī)師：[醫(yī)師姓名]（執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：[證書編號(hào)]）本次擬實(shí)施技術(shù)：集精人工授精（ArtificialInseminationwithCollectedSperm，AICS）二、技術(shù)概述與適用范圍集精人工授精是指通過(guò)醫(yī)學(xué)手段收集男方精液（或經(jīng)睪丸/附睪穿刺獲取精子），經(jīng)實(shí)驗(yàn)室優(yōu)化處理后，在女方排卵期將優(yōu)質(zhì)精子懸液注入宮腔內(nèi)，以增加精卵結(jié)合概率的輔助生殖技術(shù)。本技術(shù)適用于以下情形：1.男方因素：輕中度少弱精子癥（精子濃度≥5×10?/ml，前向運(yùn)動(dòng)精子率≥15%）、精液液化異常、性功能障礙（如勃起障礙、逆行射精）等；2.女方因素：宮頸黏液異常（如黏稠度高、抗精子抗體陽(yáng)性）、性交后試驗(yàn)異常、輕度子宮內(nèi)膜異位癥（需結(jié)合其他評(píng)估）；3.不明原因性不孕（需滿足不孕年限≥1年，且其他檢查無(wú)異常）。三、操作流程與患者配合事項(xiàng)（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段（預(yù)計(jì)1-2個(gè)月經(jīng)周期）1.雙方基礎(chǔ)檢查：-男方需完成精液常規(guī)分析（至少2次，間隔≥7天）、精子形態(tài)學(xué)檢查、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、染色體核型分析（必要時(shí)）；-女方需完成婦科超聲（評(píng)估子宮、卵巢及內(nèi)膜情況）、激素六項(xiàng)（月經(jīng)第2-4天）、抗苗勒管激素（AMH，評(píng)估卵巢儲(chǔ)備）、輸卵管通暢性檢查（子宮輸卵管造影或超聲造影，確認(rèn)至少一側(cè)輸卵管通暢）、傳染病篩查及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）；-其他：雙方血型、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等基礎(chǔ)生化檢查。2.知情教育與方案確認(rèn)：主診醫(yī)師將根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)體化方案（如是否需促排卵治療），患者需簽署本知情同意書及相關(guān)輔助檢查同意書后方可進(jìn)入周期。（二）周期實(shí)施階段1.女方排卵監(jiān)測(cè)：-自然周期：通過(guò)基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)、尿促黃體生成素（LH）試紙或陰道超聲（周期第10-12天起）追蹤卵泡發(fā)育，確定排卵時(shí)間；-促排卵周期（適用卵巢儲(chǔ)備正常但排卵障礙者）：口服來(lái)曲唑（2.5-5mg/日，周期第3-7天）或注射尿促性素（HMG，75-150IU/日，周期第3-5天起），超聲監(jiān)測(cè)卵泡至直徑≥18mm時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素（hCG，5000-10000IU）觸發(fā)排卵，注射后36小時(shí)左右實(shí)施授精。2.精液處理與優(yōu)化：男方于授精當(dāng)日通過(guò)手淫法取精（如取精困難，可提前冷凍保存精液備用），精液需在30分鐘內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室采用密度梯度離心法或上游法篩選優(yōu)質(zhì)精子，最終制備成0.3-0.5ml精子懸液（前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)≥1×10?）。3.宮腔內(nèi)授精操作：患者取截石位，外陰及陰道常規(guī)消毒后，醫(yī)師使用專用授精管經(jīng)宮頸緩慢插入宮腔中段，將精子懸液勻速注入，停留1-2分鐘后退出導(dǎo)管。操作全程超聲引導(dǎo)（必要時(shí)），以確保導(dǎo)管位置準(zhǔn)確。（三）術(shù)后隨訪授精后14天檢測(cè)血β-hCG確認(rèn)妊娠；若妊娠，需于孕6-7周行超聲檢查確認(rèn)孕囊位置及胎心；未妊娠者，醫(yī)師將評(píng)估周期情況并制定下一周期方案（如調(diào)整促排卵藥物劑量、聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精（IUI）次數(shù)等）。四、潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥（一）與操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)1.感染：因?qū)m腔操作可能引發(fā)子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎（發(fā)生率約0.5%-1%），表現(xiàn)為術(shù)后下腹痛、發(fā)熱、異常分泌物，需及時(shí)使用抗生素治療；2.出血：宮頸或子宮內(nèi)膜損傷可能導(dǎo)致少量陰道出血（發(fā)生率約2%-5%），多可自行停止，若出血量超過(guò)月經(jīng)量需急診處理；3.子宮痙攣：部分患者因?qū)Ч艽碳こ霈F(xiàn)宮縮痛（發(fā)生率約10%-15%），可通過(guò)熱敷或口服止痛藥緩解；4.人工授精管誤入輸卵管：極罕見（<0.1%），可能導(dǎo)致輸卵管損傷，需超聲或?qū)m腔鏡確認(rèn)并處理。（二）與促排卵相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（僅適用于促排卵周期）1.卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）：輕度表現(xiàn)為腹脹、惡心（發(fā)生率約5%-10%），中重度可出現(xiàn)腹水、胸水、少尿（發(fā)生率<1%），需住院治療，嚴(yán)重者可能危及生命；2.多卵泡發(fā)育：促排卵可能導(dǎo)致2-3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡同步發(fā)育，增加多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)（雙胎發(fā)生率約10%-15%，三胎及以上<2%），多胎妊娠易引發(fā)早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥；3.卵巢扭轉(zhuǎn)：罕見（<0.1%），因卵巢增大、活動(dòng)后發(fā)生扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，需手術(shù)復(fù)位或切除。（三）與妊娠相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)1.生化妊娠：血hCG升高但超聲未見孕囊（發(fā)生率約15%-20%），多自行消退；2.異位妊娠：受精卵著床于輸卵管等宮腔外部位（發(fā)生率約2%-5%），需藥物或手術(shù)治療；3.自然流產(chǎn)：早孕期流產(chǎn)率約10%-15%（與年齡、基礎(chǔ)疾病相關(guān)）；4.胎兒異常：與自然妊娠無(wú)顯著差異（約2%-3%），但男方嚴(yán)重少弱精可能增加染色體異常風(fēng)險(xiǎn)，建議孕11-13周行NT檢查、孕16-20周行唐氏篩查或無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)。（四）其他風(fēng)險(xiǎn)1.心理壓力：治療周期可能引發(fā)焦慮、抑郁等情緒（據(jù)統(tǒng)計(jì)約30%患者出現(xiàn)不同程度心理負(fù)擔(dān)），建議必要時(shí)尋求心理支持；2.治療失敗：?jiǎn)未渭斯な诰R床妊娠率約10%-15%（與年齡、病因相關(guān)，35歲以上女性妊娠率顯著下降），部分患者需重復(fù)3-6個(gè)周期或轉(zhuǎn)為試管嬰兒（IVF）。五、患者權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)了解技術(shù)原理、流程、風(fēng)險(xiǎn)、成功率及替代方案（如試管嬰兒），醫(yī)師將以書面或口頭形式充分解釋；2.隱私權(quán)：個(gè)人健康信息、治療記錄受法律保護(hù)，僅用于醫(yī)療及研究（需患者同意）；3.拒絕權(quán)：可在任何階段拒絕繼續(xù)治療，不影響其他醫(yī)療服務(wù)；4.選擇權(quán)：對(duì)促排卵藥物種類、精液處理方式等有知情選擇權(quán)利。（二）義務(wù)1.如實(shí)告知：需提供真實(shí)病史（如遺傳病、精神疾病、藥物過(guò)敏史）及近期用藥情況，隱瞞信息可能影響治療安全；2.配合檢查：按要求完成術(shù)前及周期內(nèi)各項(xiàng)檢查（如漏檢可能導(dǎo)致周期取消）；3.遵守醫(yī)囑：嚴(yán)格按時(shí)間要求用藥（如hCG注射時(shí)間偏差超過(guò)2小時(shí)可能影響排卵）、監(jiān)測(cè)及取精；4.承擔(dān)費(fèi)用：治療相關(guān)檢查、藥物、操作費(fèi)用需自行承擔(dān)（具體項(xiàng)目及價(jià)格見《費(fèi)用清單》）。六、特殊說(shuō)明1.精子來(lái)源：本周期使用精子為配偶新鮮精液或冷凍保存精液（若為供精，需另行簽署供精人工授精知情同意書）；2.倫理與法律：子女法律地位與自然受孕子女一致，父母需承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)；3.保密條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)治療過(guò)程及結(jié)果嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者書面同意不向第三方披露（法律要求除外）；4.技術(shù)局限性：本技術(shù)無(wú)法保證妊娠成功，且不能完全避免胎兒異常，需理性評(píng)估預(yù)期；5.緊急聯(lián)系：治療期間需保持電話暢通，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等異常癥狀，立即聯(lián)系[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]生殖醫(yī)學(xué)科（聯(lián)系電話：[醫(yī)院電話]）。七、簽署確認(rèn)本人（患者）已充分閱讀并理解上述內(nèi)容，包括集精人工授精的操作流程、潛在風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利義務(wù)及特殊說(shuō)明，自愿選擇接受