2025年病歷書寫基本規(guī)范例題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂）》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后多久？A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)3.關(guān)于病歷修改規(guī)范，下列哪項(xiàng)符合2025年要求？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改上級醫(yī)師已簽名的病歷B.電子病歷修改時(shí)需保留原內(nèi)容，僅標(biāo)注修改人、修改時(shí)間及修改理由C.紙質(zhì)病歷錯(cuò)字可用修正液覆蓋后重寫D.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，需完全刪除原錯(cuò)誤內(nèi)容并重新書寫4.手術(shù)同意書中，需明確告知患者或其近親屬的內(nèi)容不包括：A.手術(shù)名稱、方式及風(fēng)險(xiǎn)B.替代治療方案及預(yù)期效果C.主刀醫(yī)師的學(xué)歷及從業(yè)年限D(zhuǎn).術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥5.電子病歷系統(tǒng)需具備的核心功能不包括：A.患者身份唯一性識別B.醫(yī)師數(shù)字簽名C.病歷內(nèi)容自動生成模板（無人工審核）D.病歷修改痕跡追溯6.新生兒病歷中，“出生記錄”應(yīng)在新生兒出生后多久完成？A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.30分鐘內(nèi)D.即時(shí)（完成接生后立即記錄）7.關(guān)于搶救記錄的書寫要求，下列哪項(xiàng)正確？A.搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、措施、用藥及患者反應(yīng)，具體到分鐘B.因搶救時(shí)間緊張，可僅由參與搶救的低年資醫(yī)師單獨(dú)完成記錄C.搶救過程中變更搶救方案時(shí)，無需在記錄中說明理由D.口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，無需補(bǔ)記核對過程8.中醫(yī)病歷書寫中，“四診摘要”需包含的內(nèi)容是：A.血壓、心率等客觀體征B.望、聞、問、切四診獲得的辨證依據(jù)C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果匯總D.既往治療用藥史9.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多久完成？A.1周內(nèi)B.3天內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)10.關(guān)于病歷保存期限，下列哪項(xiàng)符合2025年規(guī)范？A.門（急）診病歷保存不少于15年B.住院病歷保存不少于30年C.電子病歷需同時(shí)保存紙質(zhì)備份D.死亡患者病歷需永久保存二、案例分析題（每題15分，共60分）案例1：門急診病歷書寫不規(guī)范問題患者張某，女，35歲，因“突發(fā)上腹痛2小時(shí)”于2025年3月10日10:00就診于某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。接診醫(yī)師李某簡單詢問病史后，記錄：“上腹痛，既往胃炎史，予奧美拉唑20mg口服，觀察30分鐘?！蔽从涗浉雇葱再|(zhì)（絞痛/鈍痛）、伴隨癥狀（惡心/嘔吐）、體格檢查（腹部壓痛位置/反跳痛）及患者簽署的離院知情同意。1小時(shí)后患者自行離院，12:30因“消化道穿孔”被120送至上級醫(yī)院搶救。家屬投訴社區(qū)病歷書寫不規(guī)范，導(dǎo)致延誤診治。問題：結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂）》，分析該門急診病歷存在的主要缺陷，并列出正確書寫要求。案例2：住院病歷首次病程記錄缺失關(guān)鍵內(nèi)容患者王某，男，68歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”于2025年5月8日18:00收入心血管內(nèi)科。住院醫(yī)師趙某書寫首次病程記錄如下：“患者老年男性，既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。入院查體：BP160/100mmHg，心率92次/分，律齊。初步診斷：高血壓病3級（高危）?！蔽从涗浶赝刺攸c(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間）、鑒別診斷（急性冠脈綜合征）、診療計(jì)劃（心電圖、心肌酶檢查）及醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師查房時(shí)指出記錄不規(guī)范。問題：根據(jù)2025年規(guī)范，指出首次病程記錄的核心內(nèi)容缺失項(xiàng)，并說明正確書寫要點(diǎn)。案例3：手術(shù)同意書簽署不規(guī)范引發(fā)糾紛患者陳某，女，45歲，因“子宮肌瘤”擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。主刀醫(yī)師于手術(shù)當(dāng)日8:00將手術(shù)同意書交于患者丈夫簽署，簽署時(shí)僅告知“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大”，未詳細(xì)說明“輸尿管損傷、腸管損傷”等特殊風(fēng)險(xiǎn)?；颊哒煞蛞蚣庇谏习啵撮喿x內(nèi)容即簽名。術(shù)后患者出現(xiàn)輸尿管損傷，需二次手術(shù)。家屬以“未充分知情”為由起訴。問題：結(jié)合2025年規(guī)范中“知情同意書書寫與簽署要求”，分析該案例中存在的違規(guī)行為，并提出改進(jìn)措施。案例4：電子病歷修改痕跡不完整的法律風(fēng)險(xiǎn)某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)顯示：2025年7月5日14:00，住院醫(yī)師劉某為患者孫某（診斷“肺炎”）開具“頭孢曲松鈉3givgttqd”。14:30，上級醫(yī)師張某修改醫(yī)囑為“頭孢曲松鈉2givgttqd”，但系統(tǒng)僅顯示修改后內(nèi)容，未保留原醫(yī)囑、修改人信息及修改理由?；颊咭蛩幬镞^量出現(xiàn)皮疹，家屬申請調(diào)取病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑修改無記錄，質(zhì)疑醫(yī)院篡改病歷。問題：根據(jù)2025年電子病歷相關(guān)規(guī)范，分析該案例中電子病歷管理的違規(guī)點(diǎn)，并說明電子病歷修改的法定要求。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名確認(rèn)。（）2.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)，需在記錄中注明“搶救完成時(shí)間”和“補(bǔ)記時(shí)間”。（）3.中醫(yī)病歷中，“辨證分析”需結(jié)合四診資料，明確中醫(yī)證型及依據(jù)。（）4.患者拒絕接受特殊檢查時(shí)，只需在病歷中注明“拒絕檢查”，無需患者簽名。（）5.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，無需同時(shí)保存紙質(zhì)版。（）6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核。（）7.門診病歷中，“診斷”需寫明疾病全稱，不可使用“腹痛待查”等不確定診斷。（）8.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，需在修改處簽名并注明修改日期，原內(nèi)容需清晰可辨。（）9.輸血治療同意書需由患者或其近親屬簽署，無近親屬時(shí)可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。（）10.新生兒病歷中，“Apgar評分”需分別記錄出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘的評分結(jié)果。（）答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（《規(guī)范》第12條：搶救急?；颊呶醇皶r(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。）2.B（《規(guī)范》第22條：首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。）3.B（《規(guī)范》第17條：電子病歷修改需保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改人、時(shí)間及理由；紙質(zhì)病歷錯(cuò)字需劃雙線修改，不得覆蓋；上級醫(yī)師修改需保留原內(nèi)容并簽名。）4.C（《規(guī)范》第28條：手術(shù)同意書需告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及并發(fā)癥，無需說明醫(yī)師學(xué)歷。）5.C（《規(guī)范》第35條：電子病歷需人工審核，禁止完全自動生成無審核的內(nèi)容。）6.D（《規(guī)范》第19條：新生兒出生記錄需在完成接產(chǎn)后即時(shí)記錄。）7.A（《規(guī)范》第24條：搶救記錄需具體到分鐘，記錄措施、用藥及患者反應(yīng)；需由參與搶救的醫(yī)師共同完成，變更方案需說明理由；口頭醫(yī)囑執(zhí)行后需補(bǔ)記核對過程。）8.B（《規(guī)范》第41條：中醫(yī)“四診摘要”需匯總望、聞、問、切的辨證依據(jù)。）9.A（《規(guī)范》第30條：死亡病例討論需在患者死亡后1周內(nèi)完成。）10.B（《規(guī)范》第40條：住院病歷保存不少于30年，門急診不少于15年；電子病歷無需強(qiáng)制紙質(zhì)備份；死亡病歷按住院病歷保存期限執(zhí)行。）二、案例分析題案例1分析缺陷：①癥狀描述不詳細(xì)（未記錄腹痛性質(zhì)、伴隨癥狀）；②體格檢查缺失（未記錄腹部壓痛位置、反跳痛等體征）；③未簽署離院知情同意書（患者自行離院存在風(fēng)險(xiǎn)）。正確要求：根據(jù)《規(guī)范》第12條，門急診病歷需記錄“主訴、現(xiàn)病史（癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀）、既往史、體格檢查（陽性體征及重要陰性體征）、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施（藥物名稱、劑量、用法）”；患者要求離院時(shí)，需簽署《自動離院知情同意書》，注明“離院風(fēng)險(xiǎn)由患者自行承擔(dān)”，并由醫(yī)師、患者或家屬簽名。案例2分析缺失內(nèi)容：①現(xiàn)病史中胸痛特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式）；②鑒別診斷（需與急性冠脈綜合征、胃食管反流病等鑒別）；③診療計(jì)劃（需包括心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查，以及降壓、抗血小板等治療）；④醫(yī)師簽名。正確要點(diǎn)：根據(jù)《規(guī)范》第22條，首次病程記錄需包含“病例特點(diǎn)（病史、體征、輔助檢查）、擬診討論（鑒別診斷及依據(jù)）、診療計(jì)劃（檢查、治療、護(hù)理措施）”；記錄完成后需經(jīng)治醫(yī)師手寫簽名（電子病歷需數(shù)字簽名）。案例3分析違規(guī)行為：①未充分告知特殊風(fēng)險(xiǎn)（輸尿管、腸管損傷）；②簽署時(shí)間臨近手術(shù)（應(yīng)提前告知，預(yù)留患者家屬理解時(shí)間）；③患者丈夫未閱讀內(nèi)容即簽名（未確保知情同意的“自愿性”）。改進(jìn)措施：根據(jù)《規(guī)范》第28條，手術(shù)同意書需“逐項(xiàng)告知手術(shù)名稱、方式、風(fēng)險(xiǎn)（包括罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥）、替代方案及預(yù)期效果”；簽署時(shí)應(yīng)給予患者或家屬充分時(shí)間閱讀，醫(yī)師需口頭解釋關(guān)鍵內(nèi)容并確認(rèn)理解；緊急情況下無法提前簽署時(shí)，需在病歷中記錄原因并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。案例4分析違規(guī)點(diǎn)：①電子病歷修改未保留原內(nèi)容（原醫(yī)囑“3g”被刪除）；②未標(biāo)注修改人（張某）、修改時(shí)間（14:30）及修改理由（“調(diào)整劑量避免過量”）；③未確保病歷的“不可篡改性”（修改痕跡缺失導(dǎo)致法律質(zhì)疑）。法定要求：根據(jù)《規(guī)范》第35-37條，電子病歷修改需“保留原記錄內(nèi)容，顯示修改時(shí)間、修改人身份（數(shù)字簽名）及修改理由”；系統(tǒng)需具備“防篡改”功能，任何修改均需生成獨(dú)立的修改日志；患者有權(quán)查閱完整的修改記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供可追溯的電子病歷副本。三、判斷題1.√（《規(guī)范》第20條：實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫入院記錄，需帶教醫(yī)師審核簽名。）2.√（《規(guī)范》第24條：搶救記錄補(bǔ)記需注明“搶救完成時(shí)間”和“補(bǔ)記時(shí)間”。）3.√（《規(guī)范》第41條：中醫(yī)“辨證分析”需結(jié)合四診資料明確證型。）4.×（《規(guī)范》第29條：患者拒絕檢查需簽署《拒絕檢查知情同意書》并簽名。）5.√（《規(guī)范》第36條：符合規(guī)范的電子病歷與