醫(yī)院護(hù)理文書寫作規(guī)范指導(dǎo)護(hù)理文書作為醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中對(duì)患者病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理效果評(píng)估的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其規(guī)范性、真實(shí)性與完整性，不僅直接反映護(hù)理專業(yè)水平，更在醫(yī)療糾紛處理、法律責(zé)任界定中扮演著不可或缺的角色。為進(jìn)一步提升我院護(hù)理文書質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本指導(dǎo)意見，旨在為臨床護(hù)理人員提供清晰、實(shí)用的寫作規(guī)范。一、護(hù)理文書寫作的基本原則（一）客觀真實(shí)性原則客觀真實(shí)是護(hù)理文書的生命線。護(hù)理記錄必須基于患者的實(shí)際情況，如實(shí)反映觀察到的癥狀、體征、治療護(hù)理措施及患者的反應(yīng)，避免主觀臆斷或個(gè)人推測(cè)。記錄者應(yīng)親力親為，確保每一項(xiàng)數(shù)據(jù)、每一句描述都有事實(shí)依據(jù)，不夸大、不縮小，更不能虛構(gòu)。例如，對(duì)患者疼痛的描述，應(yīng)具體記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度（可采用疼痛評(píng)分法）、發(fā)生時(shí)間及緩解情況，而非簡(jiǎn)單以“患者訴疼痛”一筆帶過。（二）準(zhǔn)確規(guī)范性原則護(hù)理文書的準(zhǔn)確性體現(xiàn)在用詞精準(zhǔn)、數(shù)據(jù)無誤、語(yǔ)句通順、無歧義。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的護(hù)理規(guī)范用語(yǔ)，避免口語(yǔ)化、模糊不清或易引起誤解的表述。藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間等必須準(zhǔn)確無誤，與醫(yī)囑保持高度一致。計(jì)量單位應(yīng)采用國(guó)家法定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于記錄中的修改，需遵循規(guī)范，采用雙線劃改，并注明修改日期、時(shí)間及修改人簽名，保持原記錄清晰可辨。（三）完整及時(shí)性原則完整是指護(hù)理文書應(yīng)包含患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）整個(gè)過程中所有重要的護(hù)理活動(dòng)和病情變化。從入院評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、執(zhí)行措施到效果評(píng)價(jià)、健康教育、出院指導(dǎo)等，均應(yīng)按時(shí)間順序連續(xù)、系統(tǒng)地記錄，避免遺漏關(guān)鍵信息。及時(shí)性要求護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理操作后或病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄，確保信息的時(shí)效性，為后續(xù)診療護(hù)理提供及時(shí)依據(jù)。一般情況下，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后即刻完成，常規(guī)護(hù)理記錄應(yīng)在本班次內(nèi)完成。（四）邏輯清晰性原則護(hù)理文書的記錄應(yīng)條理清晰，層次分明，符合疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和護(hù)理工作的邏輯順序。各項(xiàng)記錄之間應(yīng)相互關(guān)聯(lián)，因果關(guān)系明確。例如，記錄患者出現(xiàn)的異常癥狀后，應(yīng)緊接著記錄所采取的護(hù)理措施及癥狀的轉(zhuǎn)歸情況，使整個(gè)記錄過程連貫有序，便于他人閱讀理解。（五）隱私保護(hù)性原則護(hù)理文書中涉及患者的個(gè)人信息、病情資料等均屬于隱私范疇。護(hù)理人員在記錄和保管過程中，必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)保密意識(shí)，不得隨意泄露或傳播患者隱私信息。文書的書寫應(yīng)避免使用可能識(shí)別患者身份的不必要細(xì)節(jié)，在非醫(yī)療場(chǎng)合應(yīng)妥善保管，防止遺失或被無關(guān)人員翻閱。二、護(hù)理文書的核心要素與寫作要求（一）患者基本信息患者基本信息是護(hù)理文書的首要組成部分，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、入院日期及時(shí)間、主要診斷等。這些信息必須與患者身份證明及醫(yī)療文件核對(duì)一致，確保準(zhǔn)確無誤，為患者身份識(shí)別和醫(yī)療信息追溯提供基礎(chǔ)。（二）護(hù)理評(píng)估記錄護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的起點(diǎn)，其記錄應(yīng)全面、細(xì)致。入院評(píng)估需涵蓋患者的生理、心理、社會(huì)文化及自理能力等多個(gè)維度。生理評(píng)估包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠、排泄、各系統(tǒng)功能等；心理評(píng)估關(guān)注患者的情緒狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知程度等；社會(huì)文化評(píng)估涉及家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景、宗教信仰等。評(píng)估記錄應(yīng)突出重點(diǎn)，對(duì)于異常發(fā)現(xiàn)及有臨床意義的陽(yáng)性體征需詳細(xì)描述，并注明評(píng)估時(shí)間及評(píng)估者。（三）護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施記錄護(hù)理計(jì)劃應(yīng)基于護(hù)理評(píng)估結(jié)果和醫(yī)生診療方案制定，明確護(hù)理診斷/問題、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理實(shí)施記錄，即護(hù)理記錄單（或護(hù)理病程記錄），是對(duì)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行過程的動(dòng)態(tài)反映。應(yīng)記錄已執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理措施，如病情觀察、治療性操作（給藥、輸液、吸氧、導(dǎo)尿等）、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理等。記錄時(shí)應(yīng)體現(xiàn)“做了什么、怎么做的、患者有何反應(yīng)、效果如何”，對(duì)于特殊治療或操作，需記錄執(zhí)行前的核對(duì)、患者知情同意情況及操作過程是否順利。（四）病情觀察與記錄病情觀察是護(hù)理工作的核心內(nèi)容之一，其記錄應(yīng)體現(xiàn)連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。對(duì)于患者的主訴、癥狀、體征變化、生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查回報(bào)、用藥后反應(yīng)等均需及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。尤其對(duì)于急危重癥患者、手術(shù)患者、特殊檢查治療患者，應(yīng)根據(jù)病情變化情況增加記錄頻次，必要時(shí)隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)客觀具體，避免使用“病情平穩(wěn)”、“一般情況可”等模糊性描述，而應(yīng)量化或具體描述觀察到的事實(shí)。（五）健康教育與出院指導(dǎo)記錄健康教育貫穿于患者住院全過程，其記錄應(yīng)包括教育的時(shí)間、內(nèi)容、方式、患者及家屬的理解和接受程度、反饋意見等。出院指導(dǎo)則需詳細(xì)記錄出院后的注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉方法、復(fù)診時(shí)間及聯(lián)系方式等，并確認(rèn)患者或家屬已理解掌握。（六）特殊護(hù)理記錄對(duì)于接受特殊護(hù)理技術(shù)（如機(jī)械通氣、血液凈化、危重癥監(jiān)護(hù)等）的患者，應(yīng)使用專用的特殊護(hù)理記錄單。記錄內(nèi)容除常規(guī)病情觀察外，還應(yīng)包括特殊治療參數(shù)、儀器運(yùn)行狀態(tài)、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)等，記錄頻次和精度應(yīng)符合專科護(hù)理要求。（七）簽名與日期每一份護(hù)理文書都必須有執(zhí)行護(hù)理操作或記錄的護(hù)理人員簽名及執(zhí)行/記錄日期和時(shí)間。簽名應(yīng)清晰可辨，使用全名，不得代簽。實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書寫的文書，需經(jīng)帶教老師或指導(dǎo)護(hù)士審閱并簽名。三、常見問題與注意事項(xiàng)在日常護(hù)理文書書寫中，部分護(hù)理人員可能存在記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、描述不規(guī)范、邏輯不清晰等問題。例如，對(duì)患者病情變化的描述過于簡(jiǎn)單，未能體現(xiàn)觀察的深度；護(hù)理措施記錄籠統(tǒng)，缺乏具體細(xì)節(jié)和患者反應(yīng)；簽名不規(guī)范或遺漏日期時(shí)間等。這些問題不僅影響護(hù)理文書質(zhì)量，也可能埋下醫(yī)療安全隱患。為避免上述問題，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，不斷提升專業(yè)素養(yǎng)和文書寫作能力。在書寫前應(yīng)認(rèn)真梳理思路，書寫過程中仔細(xì)核對(duì)，書寫后仔細(xì)審閱?？剖覒?yīng)定期組織護(hù)理文書質(zhì)量講評(píng)，對(duì)存在的共性問題進(jìn)行分析討論，提出改進(jìn)措施。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，深刻認(rèn)識(shí)護(hù)理文書的法律意義和專業(yè)價(jià)值，自覺遵守寫作規(guī)范。四、提升護(hù)理文書寫作能力的建議護(hù)理文書寫作能力的提升是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。建議護(hù)理人員加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和護(hù)理專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確掌握醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和護(hù)理規(guī)范用語(yǔ)；多閱讀優(yōu)秀的護(hù)理文書范例，借鑒他人經(jīng)驗(yàn)；在臨床工作中注重觀察，勤于思考，善于總結(jié)，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合；積極參與科室和醫(yī)院組織的文書寫作培訓(xùn)與研討活動(dòng)，不斷更新知識(shí)理念，提高文書書寫的規(guī)范性