重癥監(jiān)護(hù)科室管理規(guī)范制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范重癥監(jiān)護(hù)科室（以下簡稱“ICU”）的醫(yī)療護(hù)理行為，保障患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化科室運(yùn)行效率，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院規(guī)章制度，結(jié)合本科室實(shí)際情況，特制定本規(guī)范。第二條工作宗旨以患者為中心，以質(zhì)量為核心，秉持嚴(yán)謹(jǐn)、精準(zhǔn)、高效、人文的服務(wù)理念，為危重患者提供專業(yè)化、精細(xì)化、個(gè)體化的生命支持與綜合救治。第三條適用范圍本制度適用于ICU全體醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、護(hù)工及其他在科室工作的相關(guān)人員。所有人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定。第二章組織架構(gòu)與人員管理第四條組織架構(gòu)ICU實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、感控等管理小組。明確各級(jí)人員職責(zé)分工，建立健全科室內(nèi)涵管理體系，確保各項(xiàng)工作有序開展。第五條人員資質(zhì)與職責(zé)1.醫(yī)師資質(zhì)：ICU醫(yī)師需具備扎實(shí)的危重癥醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格。各級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）需嚴(yán)格履行相應(yīng)崗位職責(zé)，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。2.護(hù)士資質(zhì)：ICU護(hù)士應(yīng)具備一定臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過危重癥護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理操作及急救技能。實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，明確各班次護(hù)士職責(zé)。3.其他人員：技師、護(hù)工等人員需具備相應(yīng)專業(yè)技能，遵守科室規(guī)章制度，在授權(quán)范圍內(nèi)開展工作。第六條人員準(zhǔn)入與培訓(xùn)1.新進(jìn)人員需經(jīng)過科室嚴(yán)格考核，熟悉科室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案后方可獨(dú)立上崗。2.建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能操作培訓(xùn)、病例討論及應(yīng)急演練，不斷提升科室人員專業(yè)素養(yǎng)和應(yīng)急處置能力。第七條績效考核與獎(jiǎng)懲建立科學(xué)合理的績效考核方案，將工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律、科研教學(xué)等納入考核范圍，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)評(píng)先、薪酬分配掛鉤。對(duì)表現(xiàn)突出者予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)違紀(jì)者按規(guī)定處理。第三章醫(yī)療質(zhì)量管理第八條患者收治與轉(zhuǎn)出1.嚴(yán)格掌握ICU收治標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合指征的危重患者及時(shí)收治；對(duì)病情穩(wěn)定、符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，安全轉(zhuǎn)運(yùn)。2.建立患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記制度，詳細(xì)記錄相關(guān)信息。第九條診療規(guī)范執(zhí)行1.嚴(yán)格遵守國家及行業(yè)發(fā)布的相關(guān)疾病診療指南、臨床路徑及技術(shù)操作規(guī)范。2.堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合患者具體情況制定個(gè)體化診療方案。第十條醫(yī)療文書管理1.醫(yī)療文書（病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等）書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。2.加強(qiáng)病歷質(zhì)控，定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。第十一條醫(yī)囑管理1.醫(yī)囑下達(dá)應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。2.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度，對(duì)有疑問的醫(yī)囑須及時(shí)與醫(yī)師溝通確認(rèn)后方可執(zhí)行。第十二條臨床檢驗(yàn)與檢查管理1.嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查的適應(yīng)癥，合理開具申請(qǐng)單。2.及時(shí)追蹤檢查結(jié)果，結(jié)合臨床進(jìn)行分析，指導(dǎo)診療決策。第十三條有創(chuàng)操作管理1.所有有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則及操作規(guī)范。2.高風(fēng)險(xiǎn)操作需履行告知義務(wù)，征得患者或家屬同意，并按規(guī)定審批。第十四條感染控制管理1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2.加強(qiáng)多重耐藥菌管理，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。3.規(guī)范使用抗菌藥物，定期進(jìn)行抗菌藥物使用強(qiáng)度監(jiān)測(cè)與評(píng)估。4.定期進(jìn)行環(huán)境、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的微生物監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果。第四章護(hù)理管理第十五條護(hù)理工作模式實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，明確責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，提供從入院到出院（或轉(zhuǎn)出）的全程、連續(xù)、個(gè)性化護(hù)理服務(wù)。第十六條護(hù)理質(zhì)量控制1.建立健全護(hù)理質(zhì)量控制體系，定期開展護(hù)理質(zhì)量檢查與評(píng)估。2.重點(diǎn)監(jiān)控基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、危重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)理文書書寫等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第十七條病情觀察與記錄1.密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、皮膚、引流液等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)師處理。2.準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄護(hù)理過程及患者反應(yīng)。第十八條基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理1.嚴(yán)格落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施，如口腔護(hù)理、翻身拍背、壓瘡預(yù)防等，保障患者舒適與安全。2.熟練掌握各類危重癥患者的?？谱o(hù)理技術(shù)，如機(jī)械通氣護(hù)理、血液凈化護(hù)理、循環(huán)監(jiān)測(cè)護(hù)理等。第十九條護(hù)理操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，確保操作安全。對(duì)侵入性操作、高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行雙人核對(duì)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)。第五章儀器設(shè)備與物資管理第二十條儀器設(shè)備管理1.建立儀器設(shè)備臺(tái)賬，定期進(jìn)行清點(diǎn)、維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備性能完好。2.操作人員需經(jīng)過培訓(xùn)合格后方可上崗，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。3.設(shè)備使用前需進(jìn)行檢查，使用后及時(shí)清潔消毒，妥善保管。4.建立設(shè)備故障報(bào)告及維修流程，確保故障設(shè)備及時(shí)得到處理。第二十一條耗材與藥品管理1.急救藥品、耗材應(yīng)定點(diǎn)存放，分類管理，標(biāo)識(shí)清晰，定期檢查有效期，確保賬物相符、供應(yīng)充足。2.嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，特別是毒麻精放藥品的管理，做到“五?！保▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記）。3.一次性醫(yī)療用品應(yīng)符合國家規(guī)定，嚴(yán)禁重復(fù)使用。第六章安全管理第二十二條患者安全管理1.落實(shí)患者身份識(shí)別制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)流程。2.加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩陌踩雷o(hù)，如使用床檔、約束帶（需知情同意）、防壓瘡床墊等，預(yù)防墜床、跌倒、壓瘡等不良事件發(fā)生。3.妥善固定各類管路，防止脫落、扭曲、堵塞，確保引流通暢。第二十三條醫(yī)療差錯(cuò)與不良事件報(bào)告建立醫(yī)療差錯(cuò)、護(hù)理不良事件及安全隱患主動(dòng)報(bào)告制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，對(duì)報(bào)告事件進(jìn)行分析、總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。第二十四條消防安全管理1.定期組織消防知識(shí)培訓(xùn)和演練，確保醫(yī)護(hù)人員掌握消防器材使用方法和逃生技能。2.保持消防通道暢通，消防設(shè)施完好有效。第二十五條應(yīng)急預(yù)案制定并定期演練各類應(yīng)急預(yù)案，如心跳驟停、大出血、藥物過敏、停電、火災(zāi)、呼吸機(jī)故障等，提高應(yīng)急處置能力。第七章科室運(yùn)行管理第二十六條會(huì)議制度定期召開科務(wù)會(huì)、晨會(huì)、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房、病例討論會(huì)、質(zhì)量分析會(huì)等，及時(shí)傳達(dá)信息、總結(jié)工作、分析問題、改進(jìn)質(zhì)量。第二十七條信息管理1.保護(hù)患者隱私，嚴(yán)禁泄露患者信息。2.規(guī)范使用醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全。第二十八條環(huán)境管理保持科室環(huán)境清潔、整齊、安靜、通風(fēng)，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。定期進(jìn)行環(huán)境清潔消毒。第二十九條教學(xué)與科研積極開展臨床教學(xué)工作，承擔(dān)醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的帶教任務(wù)。鼓勵(lì)開展臨床科研活動(dòng)，推廣新技術(shù)、新項(xiàng)目，提升科室整體學(xué)術(shù)水平。第三十條成本效益管理增強(qiáng)成本意識(shí)，合理使用醫(yī)療資源，減少浪費(fèi)，提高資源利用效率。第八章附則第三十一條制度修訂本制度根據(jù)國家法律法規(g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