康復科常見疾病診療指南康復醫(yī)學作為一門旨在促進患者功能恢復、提高生活質(zhì)量的學科，其核心在于針對不同疾病導致的功能障礙，制定個體化、系統(tǒng)性的康復方案。本指南旨在梳理康復科臨床實踐中幾種常見疾病的診療思路與核心原則，為臨床工作者提供參考框架。需強調(diào)的是，具體診療務必結合患者個體情況，進行動態(tài)評估與調(diào)整。一、腦卒中（腦梗死、腦出血）后康復腦卒中，作為導致成人功能障礙的主要原因之一，其康復介入的時機與質(zhì)量直接影響患者的預后。（一）概述與核心問題腦卒中后常見功能障礙包括肢體偏癱、言語不清、吞咽困難、認知障礙、平衡功能失調(diào)及情緒心理問題（如抑郁、焦慮）。這些障礙相互影響，共同制約患者回歸家庭與社會。早期識別并積極干預是改善預后的關鍵。（二）臨床評估要點1.神經(jīng)功能狀態(tài)：意識水平、肌力、肌張力（注意區(qū)分痙攣與攣縮）、反射（包括病理征）、感覺功能（淺感覺、深感覺、復合感覺）。2.運動功能：Brunnstrom分期、Fugl-Meyer評定、運動功能獨立性評定（FIM）等，重點關注患側肢體的主動活動能力、分離運動出現(xiàn)情況及協(xié)調(diào)性。3.平衡與步行能力：Berg平衡量表、Tinetti量表、10米步行試驗等，評估靜態(tài)與動態(tài)平衡，以及步行的安全性與效率。4.吞咽功能：床旁吞咽評估（洼田飲水試驗等），必要時結合吞咽造影或內(nèi)鏡檢查，判斷誤吸風險及吞咽障礙程度。5.言語與認知功能：篩查有無失語癥（運動性、感覺性、命名性等）、構音障礙；評估記憶力、注意力、執(zhí)行功能等認知領域。6.日常生活活動能力（ADL）：改良Barthel指數(shù)、FIM等，評估患者獨立完成進食、洗漱、穿衣、如廁等基本生活活動的能力。7.心理社會評估：關注患者情緒狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)及社會參與意愿。（三）康復治療原則與方法1.早期介入：在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展后48-72小時即可開始床邊康復，如良肢位擺放、關節(jié)被動活動、呼吸訓練等，預防壓瘡、深靜脈血栓、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥。2.綜合康復：*物理治療（PT）：核心在于改善運動控制、平衡與協(xié)調(diào)能力。包括Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術等神經(jīng)促進技術的合理應用；漸進性抗阻訓練以增強肌力；平衡功能訓練從靜態(tài)到動態(tài)，逐步增加難度；步態(tài)訓練關注步行周期的完整性與對稱性，必要時借助輔助器具（如手杖、助行器）。*作業(yè)治療（OT）：側重于提高患者的日常生活自理能力。通過有目的性的作業(yè)活動訓練，如穿衣、進食、洗漱、書寫等，結合認知功能訓練、感知覺訓練，必要時進行環(huán)境改造建議及輔助器具適配。*言語治療（ST）：針對失語癥患者，進行聽、說、讀、寫及交流能力訓練；對構音障礙患者，則重點改善發(fā)音器官的運動協(xié)調(diào)性與肌力。吞咽障礙患者需進行吞咽功能訓練，如冰刺激、球囊擴張術（必要時）、吞咽姿勢調(diào)整等，并指導安全進食策略。*認知與心理康復：對存在認知障礙者進行針對性認知訓練；通過心理咨詢、支持性心理治療及必要時的藥物干預，改善患者情緒狀態(tài)，增強康復信心。3.個體化方案：根據(jù)患者年齡、卒中類型與部位、功能障礙程度、合并癥及康復潛力，制定并動態(tài)調(diào)整康復計劃。4.循序漸進：康復訓練強度與難度應遵循循序漸進原則，避免過度疲勞或造成二次損傷。（四）康復目標與預后康復目標分為短期、中期與長期。短期目標多為預防并發(fā)癥、促進基本功能恢復；中期目標著眼于生活自理能力的提升；長期目標則是幫助患者盡可能回歸家庭，乃至社會，重建有意義的生活。預后受多種因素影響，包括卒中的嚴重程度、康復開始時間、患者的主動性及家庭支持等。二、脊髓損傷康復脊髓損傷常導致?lián)p傷平面以下的感覺、運動功能障礙，以及大小便功能障礙，給患者帶來巨大挑戰(zhàn)。（一）概述與核心問題根據(jù)損傷節(jié)段和程度不同，患者可表現(xiàn)為四肢癱或截癱，伴隨相應區(qū)域的感覺缺失、痙攣、疼痛、自主神經(jīng)功能紊亂（如體位性低血壓、體溫調(diào)節(jié)障礙）、大小便失禁或潴留、性功能障礙及心理社會適應問題。（二）臨床評估要點1.損傷平面與程度：依據(jù)國際脊髓損傷神經(jīng)分類標準（ISNCSCI），確定運動平面、感覺平面（痛覺、輕觸覺）及損傷程度（完全性/不完全性）。2.肌力與肌張力：詳細評估各肌群肌力（MMT分級），關注痙攣的分布、程度（Ashworth量表）及誘發(fā)因素。3.感覺功能：檢查損傷平面上下的痛覺、觸覺、本體感覺等。4.神經(jīng)源性膀胱與直腸功能：評估排尿/排便方式、頻率、控制能力，殘余尿量測定，尿流動力學檢查（必要時）。5.心肺功能：高位脊髓損傷患者易出現(xiàn)呼吸功能障礙，需評估呼吸肌力、肺活量、排痰能力及有無心血管并發(fā)癥。6.ADL與社會參與能力：評估患者在輔助下的生活自理能力、移動能力及重返社會的可能性。（三）康復治療原則與方法1.急性期康復（受傷后8周內(nèi)）：*脊柱穩(wěn)定性保障：在骨科治療基礎上，注意體位擺放與翻身技巧，避免脊髓二次損傷。*并發(fā)癥預防：是此期核心。包括壓瘡預防（定時翻身、使用減壓床墊）、深靜脈血栓預防（氣壓治療、早期活動、抗凝藥物）、呼吸道管理（深呼吸訓練、輔助排痰）、泌尿系統(tǒng)管理（間歇導尿、膀胱沖洗、預防感染）。*早期功能干預：在病情允許下進行關節(jié)被動活動，維持關節(jié)活動度；進行殘存肌力訓練。2.恢復期康復（受傷后8周至傷后1年）：*肌力強化訓練：重點訓練殘存肌力，尤其是上肢及軀干肌力，為輪椅驅(qū)動、轉(zhuǎn)移及使用輔助器具奠定基礎。*轉(zhuǎn)移與輪椅技能訓練：包括床-輪椅、輪椅-馬桶、輪椅-汽車等轉(zhuǎn)移訓練；輪椅的操縱、上下坡、越障等技能訓練。*站立與行走訓練：根據(jù)損傷平面和肌力情況，借助矯形器（如踝足矯形器、膝踝足矯形器）和助行器（如截癱行走器），進行站立和行走訓練，改善下肢血液循環(huán)，預防骨質(zhì)疏松。*膀胱與直腸功能管理：建立規(guī)律的間歇導尿制度，進行膀胱功能訓練；指導腸道管理方法，如定時排便、飲食調(diào)整、腹部按摩等。*并發(fā)癥處理：積極處理痙攣、神經(jīng)痛、異位骨化等常見并發(fā)癥。3.社區(qū)與長期康復：強調(diào)患者及家屬的自我管理能力，提供家庭環(huán)境改造建議，指導使用必要的輔助器具，幫助患者重建社會角色。（四）康復目標與預后脊髓損傷康復是一個長期過程。目標是幫助患者最大限度地利用殘存功能，實現(xiàn)生活自理，預防并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。完全性脊髓損傷患者的功能恢復有一定限度，但通過系統(tǒng)康復和輔助技術應用，仍能顯著改善生活狀態(tài)。不完全性損傷患者往往有更大的功能恢復潛力。三、骨折術后康復骨折術后康復是恢復肢體功能、預防關節(jié)僵硬與肌肉萎縮的關鍵環(huán)節(jié)，其重要性不亞于手術本身。（一）概述與核心問題骨折術后常見問題包括：手術部位疼痛、腫脹；因制動導致的關節(jié)活動度受限、肌肉萎縮與肌力下降；平衡與協(xié)調(diào)功能減弱；以及由此引發(fā)的日常生活活動能力下降?？祻偷哪康脑谟诩铀俟钦塾希龠M功能恢復，預防并發(fā)癥。（二）臨床評估要點1.骨折愈合情況：通過臨床檢查及影像學資料，判斷骨折對位對線、骨痂生長情況，確定安全的康復訓練范圍與強度。2.局部情況：術區(qū)腫脹、疼痛程度（VAS評分）、皮膚溫度、切口愈合情況。3.關節(jié)活動度（ROM）：測量受累關節(jié)及鄰近關節(jié)的主動與被動活動范圍。4.肌力評估：采用MMT法評估受累肢體肌群肌力，特別是與關節(jié)穩(wěn)定性和運動功能相關的肌群。5.肢體長度與周徑：對比測量，評估有無短縮及肌肉萎縮程度。6.功能評估：包括肢體負重情況、平衡功能、步態(tài)分析（下肢骨折）及日常生活活動能力。（三）康復治療原則與方法1.分期康復：*早期（術后1-2周，炎癥水腫期）：重點是控制疼痛與腫脹（如抬高患肢、冷敷、氣壓治療），進行未固定關節(jié)的主動活動，以及固定區(qū)域肌肉的等長收縮訓練，預防肌肉萎縮和深靜脈血栓。此期避免影響骨折穩(wěn)定性的活動。*中期（術后2周至骨折臨床愈合，骨痂形成期）：在確認骨折端有足夠穩(wěn)定性后，逐漸增加受累關節(jié)的主動與被動活動度訓練，如CPM機輔助下的關節(jié)持續(xù)被動活動（適用于膝關節(jié)等）。強化肌力訓練，從等長收縮過渡到等張收縮，逐步增加負荷。*后期（骨折臨床愈合后，功能恢復期）：此期以恢復關節(jié)最大活動范圍、增強肌肉力量和耐力為重點。進行抗阻訓練、平衡協(xié)調(diào)訓練、本體感覺訓練。針對日常生活活動和職業(yè)需求進行功能性訓練，如下肢骨折后的步態(tài)矯正與優(yōu)化，上肢骨折后的精細動作訓練。2.個體化與循序漸進：根據(jù)骨折類型、固定方式、患者年齡、全身狀況及愈合速度，制定個性化康復方案。訓練強度和難度逐步增加，避免急于求成導致骨折移位或內(nèi)固定松動。3.主動參與：強調(diào)患者主動參與康復訓練，提高其自我管理能力。4.輔助器具應用：根據(jù)需要合理使用拐杖、助行器、矯形器等，保護患肢，輔助功能活動。（四）康復目標與預后骨折術后康復的目標是恢復肢體的正常解剖關系、無痛的全關節(jié)活動度、足夠的肌力與耐力，以及良好的平衡協(xié)調(diào)功能，最終使患者恢復傷前的生活和工作能力。大多數(shù)患者通過規(guī)范康復治療，可獲得滿意的功能恢復。延誤康復或不當訓練可能導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等后遺癥。四、慢性下腰痛康復慢性下腰痛是康復科門診極為常見的病癥，其病因復雜，常與肌肉骨骼功能失調(diào)、姿勢不良、生活習慣及心理因素相關。（一）概述與核心問題慢性下腰痛通常指持續(xù)或反復發(fā)作超過三個月的腰骶部疼痛，可伴或不伴有下肢放射痛。其核心功能障礙包括：疼痛導致的活動受限；腰椎活動度下降；核心肌群（腰腹肌群）力量減弱與耐力不足；腰椎穩(wěn)定性下降；姿勢異常（如腰椎前凸增大或減小、骨盆傾斜）；以及由此引發(fā)的日?；顒幽芰ο陆岛蜕钯|(zhì)量降低。長期疼痛還可能導致焦慮、抑郁等心理問題。（二）臨床評估要點1.疼痛評估：詳細詢問疼痛性質(zhì)、部位、程度（VAS評分）、誘發(fā)與緩解因素、有無放射痛及其范圍。2.功能障礙評估：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）或Roland-Morris問卷等評估疼痛對日常生活的影響程度。3.體格檢查：*視診：觀察腰椎生理曲度、有無脊柱側彎、骨盆傾斜、步態(tài)等。*觸診：檢查腰骶部、臀部及相關肌群有無壓痛點、肌緊張或痙攣。*活動度檢查：測量腰椎前屈、后伸、側屈及旋轉(zhuǎn)活動范圍。*特殊檢查：如直腿抬高試驗、"4"字試驗等，以鑒別神經(jīng)受累或骶髂關節(jié)病變。*肌力與耐力測試：評估核心肌群（如腹橫肌、多裂?。┑募せ钆c控制能力，以及腰背肌耐力（如燕式平衡試驗）。*神經(jīng)功能檢查：感覺、肌力、反射，排除嚴重神經(jīng)受壓表現(xiàn)。4.影像學與實驗室檢查：必要時結合X線、CT或MRI檢查，排除器質(zhì)性病變，但需注意影像學表現(xiàn)與臨床癥狀的相關性。5.心理社會因素評估：篩查是否存在焦慮、抑郁等情緒問題及工作、家庭壓力等社會因素。（三）康復治療原則與方法慢性下腰痛的康復強調(diào)生物-心理-社會醫(yī)學模式，采取綜合治療策略。1.教育與認知行為干預：向患者解釋疼痛機制，糾正其對腰痛的錯誤認知（如“腰椎間盤突出就不能活動”），指導正確的姿勢與身體力學，鼓勵其積極參與康復。2.運動療法（核心）：*核心穩(wěn)定性訓練：這是慢性下腰痛康復的基石。通過訓練腹橫肌、多裂肌等深層穩(wěn)定肌群，改善腰椎節(jié)段穩(wěn)定性。常用方法如“死蟲式”、“平板支撐”及其變式、骨盆傾斜訓練等。*柔韌性訓練：針對緊張的肌群（如腰背部豎脊肌、腘繩肌、髂腰肌、梨狀肌等）進行靜態(tài)拉伸。*肌力強化訓練：在核心穩(wěn)定基礎上，逐步進行腰背肌、腹肌及臀肌的肌力增強訓練。*有氧訓練：如快走、游泳、騎自行車等，改善整體心肺功能，促進血液循環(huán)，緩解疼痛。3.物理因子治療：如熱療、冷療、低頻電療、中頻電療、超聲波、激光、沖擊波等，可根據(jù)患者情況選擇應用，主要用于緩解疼痛、減輕肌痙攣、促進局部血液循環(huán)。4.手法治療：包括關節(jié)松動術、軟組織松解術（如按摩、肌筋膜觸發(fā)點治療）等，由專業(yè)康復治療師操作，以改善關節(jié)活動度、緩解肌緊張。5.藥物治療：必要時短期使用非甾體抗炎藥、肌松劑或神經(jīng)營養(yǎng)藥物，但不宜長期依賴。6.心理支持：對存在明顯心理問題的患者，可結合心理咨詢或認知行為療法。（四）康復目標與預后慢性下腰痛的康復目標并非單純追求“疼痛完全消失”，更重要的是減輕疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量，并幫助