肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床診療指南引言肩關(guān)節(jié)周圍炎，常被稱為“凍結(jié)肩”或“五十肩”，是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為主要特征的常見病癥。其病程通常較長，且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量與工作能力。本指南旨在為臨床醫(yī)師提供關(guān)于肩關(guān)節(jié)周圍炎診療的規(guī)范化參考，以提升診療水平，改善患者預(yù)后。一、概述（一）流行病學(xué)特點肩關(guān)節(jié)周圍炎多見于中老年人，尤其好發(fā)于50歲左右人群，女性發(fā)病率略高于男性。在人群中，其發(fā)病率存在一定差異，通常與個體的生活習(xí)慣、職業(yè)特點及基礎(chǔ)健康狀況相關(guān)。部分患者有自愈傾向，但病程長短不一，短則數(shù)月，長則數(shù)年。（二）危險因素年齡是重要的危險因素，隨年齡增長，肩關(guān)節(jié)周圍組織逐漸發(fā)生退行性改變。此外，肩部外傷或手術(shù)史、長期肩關(guān)節(jié)固定、內(nèi)分泌紊亂（如糖尿?。?、甲狀腺疾病、心血管疾病以及長期不良姿勢、過度勞累等均可能增加患病風(fēng)險。二、病因與病理機(jī)制肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因尚未完全明確，目前認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。其病理機(jī)制主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（包括肩袖、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊等）的慢性無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織充血、水腫、滲出，進(jìn)而引起纖維組織增生、粘連，最終造成肩關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)腔容積減小，限制肩關(guān)節(jié)活動。疾病早期以炎癥反應(yīng)為主，后期則以纖維化和粘連為主要病理特征。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.肩關(guān)節(jié)疼痛：為本病最突出的癥狀。初期疼痛可能較輕，呈陣發(fā)性，隨病情進(jìn)展逐漸加重，可為鈍痛、刺痛或酸痛。疼痛可放射至頸部、肩胛部或上臂，夜間或勞累后疼痛加劇，嚴(yán)重者可影響睡眠。部分患者疼痛劇烈，甚至不敢側(cè)臥患肩。2.肩關(guān)節(jié)活動受限：這是肩關(guān)節(jié)周圍炎的另一主要特征?；颊咧鲃雍捅粍踊顒泳芟蓿酝庹?、外旋、后伸最為明顯。病情嚴(yán)重時，梳頭、穿衣、舉臂等日常動作均難以完成。3.肩部僵硬感：患者常感覺肩關(guān)節(jié)發(fā)僵，活動時可有僵硬感或“卡住”的感覺。4.肌肉萎縮：病程較長者，由于疼痛和活動減少，可出現(xiàn)肩部周圍肌肉（如三角肌、岡上肌等）的廢用性萎縮。（二）體征1.壓痛：在肩關(guān)節(jié)周圍可找到明顯的壓痛點，常見于肩峰下滑囊、喙突、結(jié)節(jié)間溝、三角肌止點等處。2.肩關(guān)節(jié)活動范圍減?。簷z查時可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動范圍均不同程度減小，尤其是外展、外旋和內(nèi)旋后伸活動受限顯著。3.“扛肩”現(xiàn)象：患者為減輕疼痛或克服活動受限，常不自覺地將肩部聳起，形成“扛肩”姿態(tài)。4.肌肉力量減弱：晚期患者可因肌肉萎縮而出現(xiàn)肩部肌肉力量減弱。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1.病史：多見于中老年人，緩慢起病，有肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限的病史，可伴有夜間痛或受涼后加重。2.癥狀與體征：具有典型的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限表現(xiàn)，以及肩關(guān)節(jié)周圍壓痛、活動范圍減小等體征。3.影像學(xué)檢查：*X線檢查：通常無特異性改變，可用于排除肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常，如骨折、脫位、骨腫瘤等。部分患者可見肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松或肩關(guān)節(jié)間隙變窄。*磁共振成像（MRI）：可清晰顯示肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變情況，如肩袖損傷、滑膜炎、關(guān)節(jié)囊增厚、粘連等，有助于明確診斷及判斷病情嚴(yán)重程度。*超聲檢查：可動態(tài)觀察肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，評估肩袖、關(guān)節(jié)囊等組織的病變，對鑒別診斷有一定幫助，且具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點。（二）鑒別診斷1.肩袖損傷：多有明確外傷史或反復(fù)勞損史，疼痛以肩外側(cè)為主，肩關(guān)節(jié)外展60°-120°時疼痛加重（疼痛弧征陽性），MRI檢查可明確肩袖損傷的部位和程度。2.肩峰下撞擊綜合征：肩關(guān)節(jié)外展時，肩峰下組織受到肩峰與肱骨頭的撞擊而產(chǎn)生疼痛，疼痛弧征陽性，X線片可見肩峰形態(tài)異?；蚬琴樞纬伞?.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：患者常有肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位病史，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動時的不穩(wěn)定感或脫位感，體格檢查可有特殊的陽性體征，如恐懼試驗、研磨試驗等。4.頸椎病：頸椎病引起的肩痛多伴有頸部疼痛、僵硬，上肢麻木、無力等神經(jīng)受壓癥狀，頸椎影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的頸椎病變。5.其他：還需與化膿性肩關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩部腫瘤等疾病相鑒別，這些疾病多有其特殊的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征。五、治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療目的是緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、病程階段及個體情況而定，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個體化治療原則。（一）非手術(shù)治療非手術(shù)治療是肩關(guān)節(jié)周圍炎的主要治療方法，適用于大多數(shù)患者，尤其是疾病早期。1.休息與保護(hù)：在急性疼痛期，應(yīng)適當(dāng)減少肩關(guān)節(jié)的過度活動，避免提重物、劇烈運動等加重?fù)p傷的因素，但不宜長期制動，以免加重粘連。2.藥物治療：*非甾體抗炎藥（NSAIDs）：可有效緩解疼痛和炎癥反應(yīng)，常用藥物有布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)，避免長期大量使用。*糖皮質(zhì)激素局部注射：對于疼痛劇烈、口服藥物效果不佳的患者，可在壓痛明顯處或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，能迅速緩解疼痛癥狀。但不宜反復(fù)多次注射，以免引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織萎縮等并發(fā)癥。*其他藥物：如肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，可根據(jù)患者的具體癥狀酌情使用。3.物理治療：*理療：常用的理療方法包括熱敷、冷敷、超聲波、紅外線照射、低頻電療、磁療等，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度。*針灸與推拿按摩：針灸和推拿按摩對緩解肩關(guān)節(jié)周圍炎的疼痛和改善活動功能有一定療效。推拿按摩時應(yīng)注意手法輕柔，避免暴力操作，以防加重?fù)p傷。4.康復(fù)鍛煉：康復(fù)鍛煉是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于治療的全過程。在疼痛緩解后，應(yīng)盡早開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動和被動功能鍛煉。常用的鍛煉方法包括：*鐘擺運動：彎腰使患側(cè)上肢自然下垂，做順時針和逆時針方向的劃圈運動。*爬墻運動：面對墻壁或側(cè)對墻壁，用手指沿墻壁緩慢向上爬行，逐漸提高患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展和前屈活動度。*毛巾操：雙手握住毛巾兩端，健側(cè)手帶動患側(cè)手向上牽拉，以鍛煉肩關(guān)節(jié)的后伸和內(nèi)旋功能。*肩關(guān)節(jié)各方向的主動活動：如前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等，應(yīng)在不引起明顯疼痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，逐漸增加活動幅度和強(qiáng)度。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒，避免過度疲勞和劇烈疼痛。（二）手術(shù)治療對于非手術(shù)治療無效、病程較長（通常超過6個月至1年）、肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，可考慮手術(shù)治療。1.關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)：是目前臨床上常用的手術(shù)方法。通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，可對肩關(guān)節(jié)周圍的粘連組織（如關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜等）進(jìn)行松解，清除炎癥組織，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動范圍。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。2.開放手術(shù)松解術(shù)：適用于關(guān)節(jié)鏡下松解困難或病情特別嚴(yán)重的患者。手術(shù)切開肩關(guān)節(jié)，直接松解粘連組織。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時間較長。手術(shù)后仍需進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，以鞏固手術(shù)效果，防止再次粘連。六、預(yù)后與預(yù)防（一）預(yù)后肩關(guān)節(jié)周圍炎具有一定的自限性，大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范的非手術(shù)治療后，病情可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸緩解，肩關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。但也有部分患者可能遺留不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限或疼痛。早期診斷、及時治療和堅持康復(fù)鍛煉是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。（二）預(yù)防1.注意肩部保暖：避免肩部受涼，以防誘發(fā)或加重肩關(guān)節(jié)周圍炎。2.避免過度勞累：注意勞逸結(jié)合，避免肩關(guān)節(jié)長期處于一種姿勢或過度使用，減少肩部肌肉、韌帶的勞損。3.加強(qiáng)肩部鍛煉：日常生活中應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行肩部功能鍛煉，如擴(kuò)胸運動、肩部繞環(huán)等，增強(qiáng)肩部肌肉力量，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性。4.積極治療基礎(chǔ)疾?。喝缣悄虿?、甲狀腺疾病等，這些疾病可能增加肩關(guān)節(jié)周圍炎的發(fā)病風(fēng)險。5.避免肩部外傷：注意安全，防止肩部受到外傷。結(jié)語肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病