神經(jīng)內科病歷記錄制度一、概述

神經(jīng)內科病歷記錄是臨床診療管理的重要環(huán)節(jié)，旨在全面、準確、及時地反映患者的病情變化、診療過程及效果。規(guī)范的病歷記錄制度有助于提高診療質量、保障醫(yī)療安全、促進學術交流，并為醫(yī)療糾紛的預防提供依據(jù)。本制度規(guī)定了神經(jīng)內科病歷記錄的內容、要求、流程及管理規(guī)范，確保病歷記錄的科學性、完整性和合法性。

二、病歷記錄的基本要求

（一）記錄內容

1.基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等。

2.主訴與現(xiàn)病史：詳細記錄患者就診的主要原因及發(fā)病時間、癥狀特點、病情進展等。

3.既往史：包括慢性疾病、手術史、過敏史、傳染病史等。

4.體格檢查：全面記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身檢查結果，如意識狀態(tài)、運動功能、感覺功能、腦膜刺激征等。

5.實驗室及影像學檢查：記錄相關檢查結果，如血常規(guī)、腦電圖、頭顱MRI/CT報告等。

6.診斷與鑒別診斷：明確記錄初步診斷及需排除的疾病。

7.治療方案：包括藥物治療、物理治療、康復指導等，需注明藥物名稱、劑量及用法。

8.病情變化與轉歸：動態(tài)記錄患者病情的改善或惡化情況，以及住院期間的轉歸。

（二）記錄規(guī)范

1.及時性：病情變化或診療操作后應及時記錄，一般病情記錄應在當日完成。

2.準確性：記錄內容必須與實際情況一致，避免主觀臆斷或遺漏關鍵信息。

3.完整性：確保各項記錄要素齊全，不得隨意涂改或刪除。如需修改，應在原記錄上劃線標注，并簽名說明修改原因。

4.書寫規(guī)范：使用專業(yè)術語，文字簡潔明了，避免使用縮寫或代號（如“BP”需寫為“血壓”）。

三、病歷記錄的流程與管理

（一）記錄流程

1.門診病歷：接診醫(yī)師需在接診后立即記錄主訴、體格檢查及初步診斷，并在離開前完成記錄。

2.住院病歷：

(1)入院記錄：患者入院后24小時內完成，包括病史采集、體格檢查及初步診療計劃。

(2)病程記錄：每日記錄患者病情變化、治療反應及醫(yī)囑執(zhí)行情況，直至出院。

(3)出院記錄：患者出院前完成，總結住院期間的診療過程、最終診斷及康復建議。

3.特殊記錄：

(1)會診記錄：多學科會診時，各科室醫(yī)師需分別記錄會診意見及調整方案。

(2)手術記錄：如需進行神經(jīng)外科手術，需詳細記錄手術過程、術后并發(fā)癥及處理措施。

（二）管理要求

1.病歷保管：所有病歷需按年度歸檔，保存期限不少于30年，由專人負責管理。

2.電子病歷：采用電子病歷系統(tǒng)時，需確保數(shù)據(jù)安全，定期備份，并符合醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)范。

3.質量審核：科室每周組織病歷質控，重點關注記錄的完整性、及時性和規(guī)范性，對不合格病歷需限期整改。

4.培訓與監(jiān)督：定期開展病歷記錄培訓，提高醫(yī)師的記錄水平，對違反制度者需進行批評教育或相應處理。

四、特殊情況處理

（一）危急值記錄

1.如患者出現(xiàn)意識障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)等危急情況，需立即記錄生命體征、搶救措施及患者反應。

2.危急值報告需在發(fā)現(xiàn)后1小時內完成，并注明記錄時間及醫(yī)師姓名。

（二）醫(yī)患溝通記錄

1.對患者及家屬的疑問或要求，需在病歷中記錄溝通內容及解決方案。

2.如需簽署知情同意書，需在記錄中注明簽署時間及患者簽名。

（三）隱私保護

1.病歷記錄需嚴格保密，不得泄露患者隱私信息。

2.電子病歷系統(tǒng)需設置訪問權限，僅授權醫(yī)師可查看相關記錄。

五、附則

本制度適用于神經(jīng)內科所有臨床工作，由科室主任負責解釋與修訂。醫(yī)師需嚴格遵守病歷記錄制度，確保醫(yī)療質量與安全。

---

一、概述

神經(jīng)內科病歷記錄是臨床診療管理的重要環(huán)節(jié)，旨在全面、準確、及時地反映患者的病情變化、診療過程及效果。規(guī)范的病歷記錄制度有助于提高診療質量、保障醫(yī)療安全、促進學術交流，并為醫(yī)療糾紛的預防提供依據(jù)。本制度規(guī)定了神經(jīng)內科病歷記錄的內容、要求、流程及管理規(guī)范，確保病歷記錄的科學性、完整性和合法性。詳細、規(guī)范的記錄不僅是對患者診療過程的客觀反映，也是衡量醫(yī)療質量的重要標準，更是醫(yī)學研究和教育的重要資料來源。

神經(jīng)內科疾病具有復雜性、進展性和多變性的特點，如腦血管病、神經(jīng)退行性疾病、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，因此，精細、連續(xù)的病歷記錄對于及時捕捉病情變化、調整治療方案至關重要。同時，規(guī)范的記錄能夠減少信息遺漏，確保不同醫(yī)師之間診療工作的順暢銜接，特別是在多學科協(xié)作診療（MDT）模式下，共享的、標準化的病歷信息是高效溝通的基礎。

二、病歷記錄的基本要求

（一）記錄內容

1.患者基本信息：

(1)確?；颊呱矸菪畔⒌臏蚀_無誤，包括：姓名、性別、年齡（精確到月）、出生日期、身份證號碼（或護照號，若適用）、住院號/門診號、聯(lián)系方式（電話號碼、電子郵箱，若可提供）。

(2)記錄患者居住地、職業(yè)等社會背景信息，有助于評估環(huán)境因素對疾病的影響及康復條件。

(3)如為未成年人，需記錄監(jiān)護人信息及授權情況。

2.主訴與現(xiàn)病史：

(1)主訴：簡潔概括患者就診最主要、最明顯的癥狀或體征，以及持續(xù)時間。例如：“右側肢體無力伴言語不清3天”。主訴應具體，避免使用“頭暈”、“不舒服”等模糊表述。

(2)現(xiàn)病史：詳細、系統(tǒng)地描述主訴癥狀的起病時間、發(fā)病過程、癥狀特點和演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（如是否自行用藥、外院治療情況）、一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化等）。

-起病情況：是突發(fā)的還是漸進的？具體時間點（精確到小時）。

-癥狀特征：部位、性質、強度（如用0-10分評分描述疼痛或肢體活動障礙程度）、發(fā)生頻率、誘發(fā)/緩解因素。

-伴隨癥狀：是否存在頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、抽搐、意識改變等其他癥狀，并詳細描述。

-診療經(jīng)過：記錄患者自發(fā)病后至本次就診前所做的檢查（如頭顱CT、MRI、血常規(guī)等）及結果、用藥情況、治療反應等。

-發(fā)病以來一般情況：飲食攝入是否正常？睡眠質量如何？大小便是否通暢？體重有無明顯變化？

3.既往史：

(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：是否有癲癇發(fā)作史、腦血管病史（腦梗死、腦出血）、帕金森病、多發(fā)性硬化、周圍神經(jīng)病、肌肉病等，需記錄首次發(fā)病時間、診療情況及預后。

(2)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：記錄高血壓、糖尿病、心臟?。愋汀⒂袩o并發(fā)癥）、自身免疫性疾病、代謝性疾病等慢性病史，及其對神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

(3)傳染病史：是否有結核、肝炎（乙肝、丙肝）、艾滋病等傳染病史。

(4)手術史：記錄手術名稱、時間、地點及有無并發(fā)癥。

(5)外傷史：特別是頭部外傷史，記錄外傷時間、機制、嚴重程度（如是否昏迷、有無失憶）。

(6)過敏史：詳細記錄藥物、食物、接觸物過敏史，包括過敏反應的性質和嚴重程度。

(7)疫苗接種史：記錄重要疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗）的接種情況。

4.體格檢查：

(1)一般狀況：測量體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓（需注明部位，如右上臂）。觀察患者神志狀態(tài)（清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷）、精神狀態(tài)（合作、煩躁、淡漠）、面色、淋巴結有無腫大。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

-意識狀態(tài)評估：使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估睜眼、言語、運動反應。

-腦神經(jīng)檢查：依次檢查嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)（痛覺、觸覺、運動）、面神經(jīng)（表情、味覺）、前庭蝸神經(jīng)（聽力，如需）、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。記錄各腦神經(jīng)功能是否正常。

-運動系統(tǒng)檢查：

-肌力：按部位（上肢近端、上肢遠端、下肢近端、下肢遠端、肩、肘、腕、指、髖、膝、踝、足）檢查肌力，采用0-5分級法記錄。

-肌張力：檢查上肢、下肢，記錄是否存在痙攣（屈肌、伸肌）或強直（鉛管樣、齒輪樣）。

-不自主運動：觀察是否存在靜止時或活動時的震顫（部位、頻率、幅度）、舞蹈樣動作、手足徐動癥等。

-肌萎縮：檢查全身主要肌群，記錄有無進行性萎縮及部位。

-感覺系統(tǒng)檢查：

-測試部位：全身體表感覺（痛覺、溫覺、觸覺），重點檢查面部、上肢、下肢及會陰。

-測試方法：采用標準刺激（如針尖、棉簽、溫度計），記錄感覺障礙的類型（感覺減退、感覺過敏、感覺異常）和分布范圍。

-定位：結合感覺平面、關鍵感覺點（如頸5、胸4、膝骨踝上點）進行定位。

-反射檢查：測試肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射，記錄反射是否存在及有無增強或減弱。檢查病理反射（Babinski征等），記錄陽性或陰性。

-腦膜刺激征：檢查頸強直、Kernig征、Brudzinski征，記錄是否存在。

-步態(tài)檢查：觀察患者行走姿勢、步態(tài)穩(wěn)定性，記錄有無偏癱步態(tài)、共濟失調步態(tài)等。

-其他檢查：如腦脊液檢查指征（如腰椎穿刺前）、眼科檢查（眼底）、聽力檢查（必要時）等。

(3)全身檢查：除非神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)提示，一般檢查（心肺腹）可作為基礎記錄，重點關注與神經(jīng)系統(tǒng)相關的體征，如心臟雜音（可能提示TIA來源）、肺部啰音（感染可能）、腹部壓痛（感染可能）。

5.實驗室及輔助檢查：

(1)常規(guī)檢查：血常規(guī)（重點關注白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率）、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血（感染、炎癥、腸道出血）。

(2)生化檢查：肝腎功能、血糖、電解質（鉀、鈉、氯、鈣）、血脂、凝血功能（PT、APTT、INR）。

(3)免疫學檢查：如自身抗體譜（ANA、AQP4抗體等，根據(jù)臨床懷疑選擇）、免疫球蛋白等。

(4)特殊檢查：腦脊液檢查（壓力、細胞計數(shù)、生化、免疫學、病原學）。

(5)影像學檢查：

-頭顱CT：記錄掃描范圍、主要發(fā)現(xiàn)（如出血、梗死、腫瘤、骨折）。

-頭顱MRI（平掃+增強）：詳細記錄序列（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI）、主要病灶位置、大小、形態(tài)、信號改變、強化方式，以及白質高信號、腔隙性梗死等。

-MRA：記錄腦動脈主干及分支的狹窄或閉塞情況。

-CTA：記錄血管情況，有無動脈瘤、動靜脈畸形等。

-腦電圖（EEG）：記錄是否存在癲癇樣放電、慢波異常等。

-肌電圖（EMG）、神經(jīng)傳導速度（NCV）：記錄神經(jīng)源性損傷或肌源性損傷的證據(jù)。

-PET-CT/SPECT：根據(jù)需要記錄功能代謝或血流灌注情況。

(6)其他檢查：如睡眠監(jiān)測、誘發(fā)電位（視覺、聽覺、體感）、基因檢測（遺傳性神經(jīng)?。┑?，根據(jù)臨床指征記錄結果及意義。

6.診斷與鑒別診斷：

(1)初步診斷：結合病史、體格檢查及輔助檢查結果，列出最可能的診斷，可分主要診斷和次要診斷。

(2)診斷依據(jù)：詳細列出支持該診斷的證據(jù)，如典型的癥狀、明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、特征性的影像學表現(xiàn)等。

(3)鑒別診斷：列出需要與初步診斷鑒別的其他疾病，并說明鑒別的理由（各自的臨床特點、輔助檢查的差異點），這有助于避免誤診。

7.治療方案：

(1)藥物治療：詳細記錄所用藥物的名稱（通用名）、劑量、用法（如口服、靜脈滴注、肌肉注射）、頻次、療程。需注明藥物的作用機制及治療目的。

(2)非藥物治療：記錄物理治療、康復訓練（如運動療法、作業(yè)療法）、言語治療、心理支持等措施。

(3)手術/介入治療：如計劃或已進行手術/介入治療，需記錄手術名稱、日期、主要操作、術后并發(fā)癥及處理。

(4)病情觀察計劃：明確需要重點監(jiān)測的指標（如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化、藥物不良反應等）及監(jiān)測頻率。

8.病情變化與轉歸：

(1)動態(tài)記錄患者每日或每次復診時的病情變化，如癥狀改善、加重或出現(xiàn)新的癥狀。

(2)記錄治療反應，藥物是否有效、有無副作用。

(3)記錄患者住院期間的出入院情況、轉科情況、死亡情況（需注明時間及原因）。

(4)出院小結：總結住院期間的診療過程、最終診斷、主要并發(fā)癥、康復建議、出院后注意事項及隨訪計劃。

（二）記錄規(guī)范

1.及時性要求：

(1)門診病歷：當日就診結束后應完成記錄。

(2)住院病歷：

-首次病程記錄：患者入院后8小時內完成。

-病程記錄：病情穩(wěn)定者至少2-3天記錄一次，病情變化或重癥患者需每日記錄，危重患者應隨時記錄（如搶救記錄）。

-會診記錄：會診醫(yī)師接診后盡快完成記錄。

-手術記錄：術后24小時內完成。

-出院/轉科記錄：分別在患者出院前或轉科前完成。

(3)特殊情況記錄：如患者病情突然變化、進行重要操作前、醫(yī)患溝通重要事項后，均需立即記錄。

2.準確性要求：

(1)事實準確：記錄內容必須真實反映患者情況，不得虛構、編造。

(2)數(shù)據(jù)準確：測量的生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)評分、檢查結果等數(shù)據(jù)必須精確無誤。

(3)用詞準確：使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免口語化、模糊化表達。例如，用“肌力4級”代替“胳膊很有力”，用“感覺減退”代替“感覺不好”。

3.完整性要求：

(1)項目齊全：必須按照規(guī)定內容逐項記錄，不得遺漏關鍵信息。

(2)邏輯連貫：記錄內容應條理清晰，前后一致，符合疾病發(fā)展規(guī)律。

(3)環(huán)節(jié)完整：從接診、檢查、診斷、治療到病情變化、轉歸，形成完整閉環(huán)記錄。

4.規(guī)范性要求：

(1)書寫規(guī)范：字跡工整，避免潦草，不得涂改。如確需修改，應使用紅筆劃線，在原字上方簽名注明修改日期，保持記錄的原始可追溯性。不得大片涂黑或銷毀原文。

(2)術語規(guī)范：使用國家發(fā)布的標準醫(yī)學術語，統(tǒng)一縮寫（首次出現(xiàn)需注明全稱）。

(3)格式規(guī)范：遵循醫(yī)院或科室統(tǒng)一規(guī)定的病歷模板和書寫格式。

(4)電子病歷：按照電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范要求錄入，確保數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一、存儲安全。

三、病歷記錄的流程與管理

（一）記錄流程

1.門診病歷記錄流程：

(1)接診與問診：醫(yī)師接診患者，初步問診，了解主訴及發(fā)病情況。

(2)體格檢查：進行神經(jīng)系統(tǒng)及必要的全身體格檢查。

(3)輔助檢查開具：根據(jù)需要開具相關檢查單。

(4)記錄門診病歷：在門診病歷系統(tǒng)或紙質病歷上，及時、準確、完整地記錄上述信息，包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、檢查計劃、治療措施（藥物、建議）及醫(yī)囑（如需復診、預約檢查）。

(5)交代與離院：向患者或家屬交代病情及注意事項，解答疑問。

2.住院病歷記錄流程：

(1)入院記錄：

-信息采集：醫(yī)師收集患者詳細病史、既往史、過敏史等。

-體格檢查：全面進行神經(jīng)系統(tǒng)及全身體格檢查。

-輔助檢查：開具必要的初始檢查（血常規(guī)、生化、心電圖、頭顱MRI等）。

-完成入院記錄：在規(guī)定時間內完成入院記錄的書寫。

(2)病程記錄：

-每日查房與記錄：醫(yī)師每日查房，評估病情變化，查看檢查結果，討論治療方案，并及時在病程記錄中反映。

-記錄要點：

-病情動態(tài)：記錄當天病情有無變化，癥狀、體征如何。

-治療調整：記錄是否調整了藥物、劑量或治療方案，理由是什么。

-檢查結果分析：結合新出的輔助檢查結果，進行分析并更新診斷或鑒別診斷。

-醫(yī)囑下達與執(zhí)行：記錄當日下達的醫(yī)囑，并關注醫(yī)囑執(zhí)行情況。

-重要事件記錄：如搶救過程、重要手術、多學科會診討論內容等。

-危重患者記錄：需隨時記錄病情變化及搶救措施。

(3)會診記錄：

-申請會診：臨床醫(yī)師填寫會診申請單，說明會診原因。

-會診過程記錄：會診醫(yī)師到達后，與申請醫(yī)師及患者（如同意）溝通，進行必要的查體，提出會診意見。會診結束后，會診醫(yī)師及時書寫會診記錄，說明會診目的、過程、意見及建議。申請醫(yī)師需記錄對會診意見的采納情況及后續(xù)處理。

(4)手術記錄：

-術前記錄：包括術前討論記錄（如有）、麻醉評估、手術同意書等。

-術中記錄：記錄手術開始時間、手術者、助手、麻醉方式、手術過程關鍵步驟、遇到的問題及處理、術中特殊用藥、術中輸血（如有）等。

-術后記錄：記錄術后返回病房時間、麻醉清醒情況、術后并發(fā)癥及處理、術后醫(yī)囑。

(5)出院記錄：

-信息匯總：整理住院期間的診療信息、檢查結果、病情轉歸。

-最終診斷：明確記錄出院診斷（主要、次要、并發(fā)癥）。

-診療總結：總結治療過程、效果及原因。

-康復建議：提供出院后的康復鍛煉、生活方式調整、用藥指導等建議。

-隨訪計劃：明確需要何時、以何種方式（門診、電話）進行隨訪。

-完成出院記錄：在規(guī)定時間內完成并提交。

3.特殊記錄流程：

(1)知情同意記錄：對于重大檢查、重要治療（如手術、有創(chuàng)操作）、長期用藥等，需在操作或治療前后與患者或家屬充分溝通，解釋風險、益處及替代方案，并簽署知情同意書。記錄溝通要點及患者/家屬的表示。

(2)不良事件報告：如發(fā)生醫(yī)療差錯、不良事件，需立即記錄事件經(jīng)過、處理措施、分析原因，并按醫(yī)院規(guī)定流程上報。

（二）管理要求

1.病歷保管與歸檔：

(1)紙質病歷：按規(guī)定順序整理病歷資料（體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄、檢查報告、影像片等），裝訂成冊，由病案室統(tǒng)一保管。住院病歷需在患者出院后及時歸檔。

(2)電子病歷：數(shù)據(jù)存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)（EMR）中，確保數(shù)據(jù)安全、完整、可追溯。定期進行數(shù)據(jù)備份。

2.病歷質控：

(1)科室質控小組：由科主任、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師組成質控小組，定期（如每周或每月）抽取病歷進行檢查。

(2)檢查標準：依據(jù)病歷記錄的基本要求和醫(yī)院相關規(guī)定，檢查記錄的及時性、完整性、準確性、規(guī)范性。

(3)反饋與改進：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關醫(yī)師反饋，限期整改。定期匯總質控結果，分析共性問題和原因，組織培訓，持續(xù)改進病歷質量。

3.醫(yī)師培訓與考核：

(1)新職工培訓：對新入職醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范培訓，考核合格后方可獨立書寫病歷。

(2)定期培訓：每年定期組織病歷書寫規(guī)范、法律法規(guī)（如信息安全、隱私保護）及相關要求的培訓。

(3)技能考核：可將病歷書寫作為醫(yī)師定期考核、職稱晉升的參考指標之一。

4.信息系統(tǒng)支持：

(1)模板應用：鼓勵使用醫(yī)院提供的標準化病歷模板，提高記錄效率和規(guī)范性，但不得完全依賴模板而忽略個性化信息。

(2)系統(tǒng)功能：充分利用電子病歷系統(tǒng)的自動提醒、自動計算（如評分）、關聯(lián)檢查結果等功能，提升記錄的便捷性和準確性。

(3)信息安全：嚴格遵守信息系統(tǒng)使用規(guī)定，設置合理的訪問權限，防止信息泄露和非法修改。

四、特殊情況處理

（一）危急值記錄

(1)危急值定義：明確科室或醫(yī)院定義的危急值范圍，如極度異常的電解質（血鉀>7.0mmol/L或<2.5mmol/L）、嚴重心律失常、重要臟器功能衰竭指標等。

(2)發(fā)現(xiàn)與通知：實驗室、影像科、檢驗科等發(fā)現(xiàn)危急值后，立即通過信息系統(tǒng)或電話通知臨床醫(yī)師。臨床醫(yī)師接到通知后，必須立即查看危急值報告，確認患者身份，評估病情嚴重程度。

(3)