2019.122019年中國痛風診療指南評析2021/3/29星期一1目錄痛風概述3特殊檢查3臨床表現(xiàn)213指南評析4一些思考52021/3/29星期一2

痛風概述1352021/3/29星期一3痛風是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風濕病范疇。痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。

[1]RichetteP,BardinT.Gout[J].Lancet,2019,375(9711):318-328.DOI:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.[2]中華醫(yī)學會風濕病學分會.原發(fā)性痛風診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志，2019,15(6):410-413.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2019.06.013.[3]LeeSJ,HirschJD,TerkeltaubR,etal.Perceptionsofdiseaseandhealth-relatedqualityoflifeamongpatientswithgout[J].Rheumatology,2009,48(5):582-586.DOI:10.1093/rheumatology/kep047.2021/3/29星期一4高尿酸血癥尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多尿酸鹽晶體沉積痛風2021/3/29星期一5血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％2021/3/29星期一6流行病學

痛風見于世界各地區(qū)、各民族、患病率有所差異在我國的患病率較以前有明顯的提升。目前各國痛風的發(fā)病率大致如下（E.U.R.Smith,etal.BestBestPractResClinRheumatol2019,24:811-827）：2021/3/29星期一7國家風濕病數(shù)據(jù)中心(ChineseRheumatismDataCenter，CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2019年2月，基于全國27個省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風患者有效病例發(fā)現(xiàn)：我國痛風患者平均年齡為48.28歲(男性47.95歲，女性53.14歲)男∶女為15∶1。超過50%的痛風患者為超重或肥胖。首次痛風發(fā)作時的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。痛風患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛(男性為41.2%，女性為29.8%)，其次為乏力和發(fā)熱。NanH,QiaoQ,DongY,etal.TheprevalenceofhyperuricemiainapopulationofthecoastalcityofQingdao,China[J].JRheumatol,2019,33(7):1346-1350.MiaoZ,LiC,ChenY,etal.DietaryandlifestylechangesassociatedwithhighprevalenceofhyperuricemiaandgoutintheShandongcoastalcitiesofEasternChina[J].JRheumatol,2019,35(9):1859-1864.2021/3/29星期一8臨床表現(xiàn)21352021/3/29星期一9急性痛風發(fā)作2021/3/29星期一10痛風石形成2021/3/29星期一11痛風石形成2021/3/29星期一12影像學表現(xiàn)2021/3/29星期一13影像學表現(xiàn)2021/3/29星期一143特殊檢查31352021/3/29星期一15

Needle–shapedmonosodiumuratecrystalsinthesynovialfluidbypolarizedlightmicroscope偏振光顯微鏡下滑液內(nèi)見針形單鈉尿酸鹽結(jié)晶（敏感性77-92%，特異性100%）

偏振光顯微鏡2021/3/29星期一16特異性95-100%，敏感性21-92%陽性預(yù)測值91.7%，陰性預(yù)測值55.7%

關(guān)節(jié)超聲：雙軌征2021/3/29星期一17特異性93-97.5%，敏感性30-78%陽性預(yù)測值92.3%，陰性預(yù)測值58.2%雙能CT2021/3/29星期一18新影像學方法有助于鑒別診斷2021/3/29星期一19新影像學方法有助于鑒別診斷2021/3/29星期一20雙能CTCTMRI雙能CT、普通CT及MRI對比

2021/3/29星期一21目錄3指南評析42021/3/29星期一2210年來主要的痛風診治指南2021/3/29星期一232019年中國痛風診療指南評析2021/3/29星期一242019年ACR和EULAR更新的痛風分類標準較其他標準更加科學、系統(tǒng)與全面。該標準適用于至少發(fā)作過1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風疑似患者。對已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風。NeogiT,JansenTL,DalbethN,etal.2019Goutclassificationcriteria:AnAmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcollaborativeinitiative[J].AnnRheumDis,2019,74(10):1789-1798.DOI:10.1136/annrheumdis-2019-208237.1stRecommendation2019年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風分類標準較1977年ACR制定的痛風分類標準在敏感度和特異度方面更高，建議使用2019年的痛風分類標準(2B)2021/3/29星期一25痛風分類標準2021/3/29星期一26對臨床表現(xiàn)不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)超聲在痛風患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風。雙軌征診斷痛風關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.78，特異度為0.97。張立峰，林煒，柯天，等.第一跖趾關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎的超聲特征及其診斷價值[J].浙江臨床醫(yī)學，2019,17(11)：2019-2019.2nd

Recommendation2021/3/29星期一27對血尿酸正常的痛風疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進行輔助診斷(2B)雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時，可有效輔助診斷痛風?？紤]到雙源CT的價格因素，建議僅在必要時進行檢查。根據(jù)痛風患者臨床特征和影像學檢查仍無法確診時，可進行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。研究顯示，雙源CT檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積的敏感度為0.87，特異度為0.84OgdieA,TaylorWJ,WeatherallM,etal.Imagingmodalitiesfortheclassificationofgout:systematicliteraturereviewandmeta-analysis[J].AnnRheumDis,2019,74(10):1868-1874.DOI:10.1136/annrheumdis-2019-205431.3rd

Recommendation2021/3/29星期一28痛風急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進行抗炎止痛治療(2B)痛風急性發(fā)作期，及早(24h以內(nèi))有針對性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。VanDurmeCM,WechalekarMD,BuchbinderR,etal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugsforacutegout[DB/OL]．[2019-05-01].update-software/BCP/WileyPDF/EN/CD010120.pdf.DOI:10.1002/14651858.CD010120.pub2.4th

Recommendation2021/3/29星期一29痛風急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)痛風急性發(fā)作時，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風的相對療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。潘奇，陳黔.依托考昔治療急性重度痛風性關(guān)節(jié)炎的療效研究[J].中國醫(yī)藥指南，2019,14(8):107-108.DOI:10.15912/jki.gocm.2019.08.090.夏紅梅.依托考昔與塞來昔布治療急性痛風的療效與安全性[J].中外醫(yī)療，2019,34(28):156-157.DOI:10.16662/jki.1674-0742.2019.28.031.5th

Recommendation2021/3/29星期一30痛風急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿(2B)高劑量秋水仙堿(4.8～6.0mg/d)能有效緩解痛風急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿(1.5～1.8mg/d)與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無統(tǒng)計學意義；在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。濮永杰，孔衛(wèi)東，徐珽.不同劑量秋水仙堿治療急性痛風療效的Meta分析[J].中國藥業(yè)，2019，(16):21-24.6th

Recommendation2021/3/29星期一31痛風急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似(2B)對急性痛風患者短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d，3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風患者。JanssensHJ,LucassenPL,VandeLaarFA,etal.Systemiccorticosteroidsforacutegout[J].CochraneDatabaseSystRev,2019,(2):CD005521.DOI:10.1002/14651858.CD005521.pub2.RainerTH,ChengCH,GrahamCA,etal.Oralprednisoloneinthetreatmentofacutegout:apragmatic,multi-centre,double-blind,randomized,equivalencetrial[J].AnnInternMed,2019,164(7):464-471.DOI:10.7326/M14-2070.7th

Recommendation2021/3/29星期一32對急性痛風關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風關(guān)節(jié)炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療(1B)降尿酸治療的目標是預(yù)防痛風關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風石的形成，幫助痛風石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。Li-YuJ,ClayburneG,SieckM,etal.Treatmentofchronicgout.Canwedeterminewhenuratestoresaredepletedenoughtopreventattacksofgout？[J].JRheumatol,2019,28(3):577-580.BeckerMA,SchumacherHR,MacdonaldPA,etal.Clinicalefficacyandsafetyofsuccessfullongtermurateloweringwithfebuxostatorallopurinolinsubjectswithgout[J].JRheumatol,2009,36(6):1273-1282.DOI:10.3899/jrheum.080814.8th

Recommendation2021/3/29星期一33痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時，應(yīng)從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時，應(yīng)從低劑量開始，過程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時使用。BorghiC,Perez-RuizF.Urateloweringtherapiesinthetreatmentofgout:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurRevMedPharmacolSci,2019,20(5):983-992.SethR,KyddAS,BuchbinderR,etal.Allopurinolforchronicgout[J].CochraneDatabaseSystRev,2019,14；(10):CD006077.DOI:10.1002/14651858.CD006077.pub3.9th

Recommendation2021/3/29星期一34對合并慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)(2C)別嘌醇用于腎功能不全患者時起始劑量應(yīng)降低，密切監(jiān)測有無超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時，無需調(diào)整劑量。苯溴馬隆慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。vanEchteldIA,vanDurmeC,FalzonL,etal.Treatmentofgoutpatientswithimpairmentofrenalfunction:asystematicliteraturereview[J].JRheumatolSuppl,2019,92:48-54.DOI:10.3899/jrheum.140462.MaL,WeiL,ChenH,etal.Influenceofurate-loweringtherapiesonrenalhandlingofuricacid[J].ClinRheumatol,2019,35(1):133-141.DOI:10.1007/s10067-014-2806-9.10th

Recommendation2021/3/29星期一35推薦意見11：痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)痛風患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。SethR,KyddAS,FalzonL,etal.Preventingattacksofacutegoutwhenintroducingurate-loweringtherapy:asystematicliteraturereview[J].JRheumatolSuppl,2019,92:42-47.DOI:10.3899/jrheum.140461.KarimzadehH,NazariJ,MottaghiP,etal.Differentdurationofcolchicineforpreventingrecurrenceofgoutyarthritis[J].JResMedSci,2019,11(2):104-107.11th

Recommendation2021/3/29星期一36調(diào)整生活方式有助于痛風的預(yù)防和治療。痛風患者應(yīng)遵循下述原則：(1)限酒；(2)減少高嘌呤食物的攝入；(3)防止劇烈運動或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；(5)大量飲水(每日2000ml以上)；(6)控制體重；(7)增加新鮮蔬菜的攝入；(8)規(guī)律飲食和作息；(9)規(guī)律運動；(10)禁煙(1B)關(guān)寶生，白雪，王艷秋，等.痛風/高尿酸血癥患者生活習慣的危險因素[J].中國老年學雜志，2019,34(2):455-457.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2019.02.078.AuneD,NoratT,VattenLJ.Bodymassindexandtheriskofgout:asystematicreviewanddose-responsemeta-analysisofprospectivestudies[J].EurJNutr,2019,53(8):1591-1601.DOI:10.1007/s00394-014-0766-0.12th

Recommendation2021/3/29星期一37(1)限酒。飲酒可能增加痛風發(fā)作的風險，輕度飲酒(≤12.5g/d)、中度飲酒(12.6～37.4g/d)和重度飲酒(≥37.5g/d)均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風。每日飲啤酒（373g）者比不飲啤酒者的痛風發(fā)病風險高49%；飲用烈酒將增加15%的痛風發(fā)病風險。WangM,JiangX,WuW,etal.Ameta-analysisofalcoholconsumptionandtheriskofgout[J].ClinRheumatol.2019,32(11):1641-1648.DOI:10.1007/s10067-013-2319-y.ChoiHK,AtkinsonK,KarlsonEW,etal.Alcoholintakeandriskofincidentgoutinmen:aprospectivestudy[J].Lancet,2019,363(9417):1277-1281.DOI:10.1016/S0140-6736(04)16000-5.72021/3/29星期一38(2)減少高嘌呤食物的攝入。研究顯示，食用更多肉類者血尿酸水平平均高0.48mg/dl；痛風發(fā)病風險高(RR＝1.41,95%CI1.07～1.86)；食用更多海鮮者血尿酸水平平均高0.16mg/dl；痛風發(fā)病風險高(RR＝1.51,95%CI1.17～1.95)；而食用更多乳制品者血尿酸水平平均低0.21mg/dl。痛風發(fā)病風險低(RR＝0.56,95%CI0.42～0.74)；ChoiHK,SiminL,GaryC.Intakeofpurine-richfoods,protein,anddairyproductsandrelationshiptoserumlevelsofuricacid:theThirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey[J].ArthritisRheum,2019,52(1):283-289.DOI:10.1002/art.20761.2021/3/29星期一39(3)防止劇烈運動或突然受涼。劇烈運動是男性和女性痛風患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風發(fā)作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。(4)減少富含果糖飲料的攝入。富含果糖的飲料可增加女性患痛風的風險。含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風的風險。ChoiHK,WillettW,CurhanG.Fructose-richbeveragesandriskofgoutinwomen[J].JAMA,2019,304(20):2270-2278.DOI:10.1001/jama.2019.1638.ChoiHK,CurhanG.Softdrinks,fructoseconsumption,andtheriskofgoutinmen:prospectivecohortstudy[J].BMJ,2019,336(7639):309-312.DOI:10.1136/bmj.39449.819271.BE.2021/3/29星期一40(5)大量飲水(每日2000ml以上)。治療組(包括飲水量>2500ml/d)的痛風患者7d后癥狀消失，平均住院天數(shù)為11d；不接受飲食治療組11～13d后癥狀消失，平均住院天數(shù)為17.5d。飲水過少是高尿酸血癥和痛風的危險因素。(6)控制體重。更高的BMI可增加痛風風險。肥胖是痛風的獨立危險因素。(7)增加新鮮蔬菜的攝入。經(jīng)常性食用新鮮蔬菜是痛風發(fā)病