麻醉知情同意書山東省2025版患者姓名：__________性別：__________年齡：__________住院號：__________科室：__________床號：__________臨床診斷：__________麻醉醫(yī)師已向患者及/或被委托人（以下簡稱“您”）詳細說明病情、擬施手術的基本情況及麻醉相關事宜。根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》及山東省衛(wèi)生健康委員會《關于規(guī)范麻醉知情同意書內(nèi)容的指導意見（2025版）》等相關規(guī)定，現(xiàn)就麻醉風險、獲益及替代方案等事項向您充分告知，請您在完全理解后簽署本同意書。一、麻醉前評估與麻醉方案選擇經(jīng)麻醉醫(yī)師綜合評估，您當前身體狀況如下：-現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過（包括近3日體溫、飲食、睡眠、二便情況，是否存在發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸痛、頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀）；-既往史：是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝腎功能不全、凝血功能障礙、癲癇、精神疾病等基礎疾??；是否有重大手術史（尤其是涉及心肺、中樞神經(jīng)、脊柱的手術）及既往麻醉史（包括麻醉方式、是否發(fā)生麻醉相關并發(fā)癥）；-過敏史：是否對藥物（如青霉素類、局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等）、食物、花粉、塵螨等過敏，過敏反應表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降等）及處理情況；-用藥史：目前使用的藥物（包括處方藥、非處方藥、保健品、中藥），重點說明抗凝藥（如華法林、阿司匹林、利伐沙班）、激素類藥物、抗癲癇藥、β受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑等對麻醉的影響；-體格檢查：生命體征（血壓、心率、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度）、體重指數(shù)（BMI）、張口度（是否＜3橫指）、甲頦距離（是否＜6.5cm）、頸部活動度（是否存在后仰受限）、牙齒情況（是否有松動牙、義齒）、脊柱形態(tài)（是否存在側(cè)彎、強直）等與麻醉相關的關鍵指標；-輔助檢查：血常規(guī)（血紅蛋白、血小板計數(shù)）、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝腎功能（ALT、AST、肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（血鉀、血鈉）、心電圖（是否有ST-T改變、心律失常）、胸部X線/CT（是否有肺紋理增粗、肺不張、胸腔積液）、血氣分析（是否有低氧血癥、高碳酸血癥）等結(jié)果。根據(jù)上述評估，您的麻醉風險分級為ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）____級（Ⅰ級：健康；Ⅱ級：輕度系統(tǒng)性疾?。虎蠹墸簢乐叵到y(tǒng)性疾?。虎艏墸簢乐叵到y(tǒng)性疾病且威脅生命；Ⅴ級：瀕死患者）。結(jié)合手術類型（__________）、手術部位（__________）及您的個體情況，擬選擇以下麻醉方式（可多選）：1.全身麻醉：通過靜脈注射、吸入或靜吸復合方式使您意識消失、痛覺喪失。適用于頭頸部、胸腹部、四肢大手術及不配合的患者?？赡艿膶嵤┓绞桨夤懿骞苋砺樽恚ń?jīng)口/經(jīng)鼻）、喉罩全身麻醉（適用于短時間手術）。2.椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉/蛛網(wǎng)膜下腔麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉）：將局麻藥注入椎管內(nèi)特定間隙（硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔），阻斷手術區(qū)域神經(jīng)傳導。適用于下腹部、盆腔、下肢手術。3.神經(jīng)阻滯麻醉：將局麻藥注射到支配手術區(qū)域的神經(jīng)干（叢）周圍，阻斷神經(jīng)傳導。適用于四肢、頭頸部等區(qū)域手術（如臂叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯）。4.局部麻醉：將局麻藥注射于手術部位周圍或表面，僅阻滯局部神經(jīng)末梢。適用于淺表小手術（如脂肪瘤切除、清創(chuàng)縫合）。若術中出現(xiàn)病情變化（如大出血、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定）或原麻醉方式效果不佳，麻醉醫(yī)師可根據(jù)實際情況調(diào)整麻醉方案（如局部麻醉轉(zhuǎn)為全身麻醉），無需另行簽署同意書，但會及時向您或被委托人說明。二、麻醉風險與并發(fā)癥告知麻醉是高風險醫(yī)療操作，盡管麻醉醫(yī)師將嚴格遵循診療規(guī)范并采取必要預防措施（如術前備血、準備急救藥品及設備、持續(xù)監(jiān)測生命體征），但仍可能發(fā)生以下風險及并發(fā)癥（包括但不限于）：（一）麻醉藥物相關風險1.過敏反應：任何麻醉藥物（包括局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、阿片類藥物）均可能引發(fā)過敏反應，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、眼瞼/口唇腫脹、支氣管痙攣（喘息、呼吸困難）、血壓下降（休克）等。嚴重過敏反應（過敏性休克）可能導致心跳驟停，需立即使用腎上腺素、激素等藥物搶救，部分患者可能遺留器官功能損害。2.藥物毒性反應：局麻藥過量或誤入血管可能引起局麻藥毒性反應，表現(xiàn)為口舌麻木、頭暈、耳鳴、肌肉震顫、抽搐，嚴重時可導致心律失常、心跳驟停。（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1.低血壓：因麻醉藥物抑制心肌收縮力、擴張血管，或手術出血、體液丟失等原因?qū)е卵獕合陆担ㄊ湛s壓＜90mmHg或基礎血壓的30%）。嚴重低血壓可能導致心、腦、腎等重要器官灌注不足，引發(fā)心肌缺血、腦梗死、急性腎損傷。2.高血壓：因麻醉過淺、疼痛刺激、患者緊張等原因?qū)е卵獕荷撸ㄊ湛s壓＞160mmHg或基礎血壓的30%）。嚴重高血壓可能誘發(fā)腦出血、急性心力衰竭。3.心律失常：麻醉藥物、缺氧、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）或手術刺激（如牽拉腹腔內(nèi)臟）可能引起竇性心動過速/過緩、室性早搏、房顫等心律失常。嚴重者（如室性心動過速、室顫）可能導致心跳驟停。4.心跳驟停：極罕見但最嚴重的并發(fā)癥，可能因嚴重過敏反應、惡性心律失常、缺氧、電解質(zhì)紊亂等原因引發(fā)，需立即進行心肺復蘇（CPR），部分患者可能遺留腦損傷或死亡。（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.困難氣道：因肥胖、短頸、顳下頜關節(jié)強直、咽喉部腫物等原因?qū)е職夤懿骞芾щy（發(fā)生率約1%-3%）?？赡苄瓒啻螄L試插管，增加黏膜損傷、出血風險；若無法插管且無法通氣（“不能插管不能通氣”狀態(tài)），可能導致嚴重缺氧，甚至腦死亡。2.低氧血癥：因氣管導管移位、痰液阻塞、肺不張、肺栓塞等原因?qū)е卵躏柡投龋?0%。持續(xù)低氧可能引起腦損傷、心肌損傷。3.高碳酸血癥：因通氣不足（如麻醉機故障、呼吸肌松弛未恢復）導致二氧化碳蓄積（動脈血二氧化碳分壓＞50mmHg），可能引發(fā)心律失常、顱內(nèi)壓升高。4.反流與誤吸：胃內(nèi)容物反流至咽喉部并吸入肺內(nèi)（尤其飽胃、胃排空延遲或存在胃食管反流病的患者），可能導致吸入性肺炎（Mendelson綜合征），表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥，嚴重者需機械通氣治療。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1.術后認知功能障礙（POCD）：多見于老年患者（尤其是≥65歲）或合并阿爾茨海默病等基礎疾病者，表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、情緒異常等，多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)恢復，少數(shù)可能持續(xù)數(shù)月甚至更長時間。2.神經(jīng)損傷：椎管內(nèi)麻醉可能因穿刺針或?qū)Ч軗p傷脊神經(jīng)（表現(xiàn)為術后肢體麻木、疼痛、無力），或因局麻藥神經(jīng)毒性導致神經(jīng)功能障礙；神經(jīng)阻滯麻醉可能因穿刺時直接損傷神經(jīng)（如臂叢神經(jīng)損傷導致上肢活動障礙）。多數(shù)輕度損傷可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復，嚴重損傷可能遺留永久性功能障礙。3.頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后可能發(fā)生低顱壓性頭痛（因腦脊液漏出），表現(xiàn)為坐位或站立時頭痛加重，平臥時緩解，部分患者需通過補液、硬膜外血補丁等方法治療。（五）其他系統(tǒng)并發(fā)癥1.體溫異常：術中因環(huán)境溫度低、大量輸注冷液體、手術創(chuàng)面暴露等原因可能導致低體溫（核心體溫＜36℃），可能引發(fā)凝血功能障礙、心律失常、蘇醒延遲；罕見情況下可能因惡性高熱（遺傳性疾病，接觸揮發(fā)性麻醉藥或肌松藥后觸發(fā)）導致體溫急劇升高（＞40℃），伴隨肌肉強直、酸中毒，需立即使用丹曲林治療，否則可能死亡。2.凝血功能障礙：麻醉藥物（如肝素、魚精蛋白）、術中大量輸血（稀釋性凝血因子減少）或原有凝血疾病可能導致出血傾向（如手術創(chuàng)面滲血增多、皮下瘀斑），嚴重時需輸注血漿、血小板等血制品。3.術后蘇醒延遲：因麻醉藥物代謝緩慢（如肝腎功能不全、低體溫）、缺氧、電解質(zhì)紊亂等原因?qū)е滦g后超過30分鐘未恢復意識，可能需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）進一步觀察。（六）特殊人群風險-老年患者：器官功能衰退，對麻醉藥物敏感性增高，術后肺炎、POCD、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥風險增加。-兒童患者：氣道解剖結(jié)構(gòu)特殊（如喉頭位置高、會厭卷曲），易發(fā)生氣道梗阻；對藥物劑量敏感，易出現(xiàn)呼吸抑制。-孕婦：妊娠期生理變化（如血容量增加、胃排空延遲）可能增加反流誤吸、低血壓風險；麻醉藥物可能通過胎盤影響胎兒（如阿片類藥物可能導致新生兒呼吸抑制）。三、麻醉獲益與替代方案麻醉的主要目的是消除手術疼痛、保障手術安全、為術者提供良好的操作條件。若拒絕麻醉或選擇局部麻醉（僅適用于淺表小手術），可能因無法耐受疼痛導致手術無法完成，或因患者躁動增加手術誤傷風險（如損傷血管、神經(jīng)）。目前無完全無風險的麻醉替代方案。四、患者及家屬的權利與義務1.權利：您有權了解麻醉方案的具體內(nèi)容、風險及替代方案；有權要求麻醉醫(yī)師對不理解的內(nèi)容進行詳細解釋；在簽署本同意書前，您有權拒絕麻醉（但需承擔因無麻醉導致手術無法進行的后果）。2.義務：您需如實告知病史（包括隱瞞的疾病、過敏史、用藥史），若因隱瞞導致麻醉風險增加或并發(fā)癥發(fā)生，責任由您自行承擔；需嚴格遵守術前禁食禁飲要求（成人擇期手術：禁食固體食物8小時，禁飲清流質(zhì)2小時；兒童：禁食配方奶/母乳4-6小時，禁飲清流質(zhì)2小時），否則可能增加反流誤吸風險；術后需配合麻醉復蘇（如保持正確體位、避免過早活動），以減少并發(fā)癥發(fā)生。五、其他說明1.本同意書已涵蓋麻醉過程中可能出現(xiàn)的主要風險，但醫(yī)學存在未知性，仍可能發(fā)生未提及的罕見并發(fā)癥。2.麻醉過程中，麻醉醫(yī)師將持續(xù)監(jiān)測您的生命體征（包括心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫等），并根據(jù)需要調(diào)整麻醉方案。3.術后鎮(zhèn)痛（如靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛）可能作為麻醉的延伸措施，其風險（如鎮(zhèn)痛不全、惡心嘔吐、皮膚瘙癢）已包含在本同意書告知范圍內(nèi)。患者/被委托人確認已充分理解上述內(nèi)容，同意接受擬實施的麻醉方案，并愿意承擔麻醉相關風險。