ICS03.080.0141IDB41/T2684—2024前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 25管理體系 26服務(wù)方式 37服務(wù)流程 38服務(wù)要求 49安全要求 4 5 （資料性）全鏈式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理體系架構(gòu)圖6 7參考文獻 8DB41/T2684—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由河南省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由河南省衛(wèi)生健康標準化技術(shù)委員會(HN/TC24)歸口。本文件起草單位：鄭州大學第五附屬醫(yī)院、河南省衛(wèi)生健康委員會老齡健康處、河南省醫(yī)學科學院康復(fù)醫(yī)學研究所、河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量控制中心、河南愛馨養(yǎng)老服務(wù)集團股份有限公司、河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司、河南福華康養(yǎng)有限公司。本文件主要起草人：鄭鵬遠、董安琴、王自立、朱聲永、袁慧麗、汪桂琴、馬登偉、李立國、豆雨霞、董獻文、李浩。DB41/T2684—20241"全鏈式"醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理與服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理與服務(wù)的基本要求、管理體系、服務(wù)方式、服務(wù)流程、服務(wù)要求、安全要求、評價與改進。本文件適用于三級或二級醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)等開展“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理與服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T19012質(zhì)量管理顧客滿意組織投訴處理指南GB/T35796養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范GB/T37845居家安防智能管理系統(tǒng)技術(shù)要求GB/T39725信息安全技術(shù)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全指南GB38600養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范GB50763無障礙設(shè)計規(guī)范國家衛(wèi)生健康委員會，民政部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）.2019國家衛(wèi)生健康委員會，民政部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南（試行）.2020國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局，國家疾病預(yù)防控制局.居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）.20233術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以三級或二級醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)，整合所在地域醫(yī)療和養(yǎng)老資源，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)+街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心+社區(qū)（行政村）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)站+家庭的全鏈聯(lián)動的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，建立優(yōu)勢互補、資源共享、定位明確、分工協(xié)作的組織管理和服務(wù)體系，為機構(gòu)、社區(qū)和居家老年人提供綜合連續(xù)的健康養(yǎng)老服務(wù)。3.2街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心在上級政府的指導(dǎo)下，通過街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦事處的協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、街道養(yǎng)老機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院）的醫(yī)療、養(yǎng)老資源，為轄區(qū)居民提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)。3.3社區(qū)（行政村）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)站以社區(qū)（行政村）為載體，統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）與日間照料中心（村幸福院）的醫(yī)療、養(yǎng)老資源，為轄區(qū)居民提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)。DB41/T2684—202424基本要求4.1機構(gòu)開展“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)依規(guī)辦理登記和備案手續(xù)，提供的服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療、養(yǎng)老行業(yè)要求及《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）》《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南（試行）》的相關(guān)規(guī)定。4.2人員4.2.1各機構(gòu)根據(jù)機構(gòu)性質(zhì)、功能任務(wù)和行業(yè)規(guī)范配置人員，包括但不限于醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、養(yǎng)老護理員、社會工作者、行政管理人員。4.2.2各類別人員應(yīng)具備相應(yīng)的從業(yè)資質(zhì)，符合國家相關(guān)規(guī)定和行業(yè)規(guī)范，熟悉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)知識，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，并接受繼續(xù)教育學習與培訓。4.3設(shè)施設(shè)備4.3.1基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備應(yīng)符合GB38600、GB50763、GB/T35796和《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南（試行）》中的相關(guān)規(guī)定，確保設(shè)施安全無障礙，適宜老年人居住。4.3.2配備必要的醫(yī)療設(shè)備、康復(fù)設(shè)備、信息設(shè)備和生活照料設(shè)施，滿足老年人醫(yī)療、康復(fù)、生活照料等多方面需要，并符合國家及行業(yè)相關(guān)要求。5管理體系5.1組織框架由三級或二級醫(yī)療機構(gòu)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心、社區(qū)（行政村）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)站、家庭組成。5.2管理機制5.2.1一體化管理機制三級或二級醫(yī)療機構(gòu)負責統(tǒng)籌管理和技術(shù)支撐，對鏈條內(nèi)單位的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)在制度建設(shè)、技術(shù)規(guī)范、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、服務(wù)流程、質(zhì)控評價、督導(dǎo)考核、人員培訓等方面統(tǒng)一標準，一體化管理、同質(zhì)化管理，形成服務(wù)、責任、利益、管理共同體，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的整體性、協(xié)同性、連續(xù)性。宜搭建信息服務(wù)平臺，通過平臺聯(lián)通各機構(gòu)，推進居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理體系架構(gòu)圖見附錄A。5.2.2銜接制管理機制5.2.2.1三級或二級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身功能定位健全內(nèi)外雙向轉(zhuǎn)診標準，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道和分級診療機制；對出院的老年人做好與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、居家的接續(xù)性服務(wù)，明確去向，做好隨訪。5.2.2.2街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)制訂住院指征、醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換機制，照護單元應(yīng)有醫(yī)師查房、執(zhí)業(yè)護士每日巡視、護理員輔助觀察及記錄，保持與醫(yī)護之間暢通溝通，符合醫(yī)療轉(zhuǎn)診條件者通過綠色通道轉(zhuǎn)至醫(yī)療機構(gòu)。5.2.2.3醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心（站）應(yīng)建立轉(zhuǎn)診綠色通道，保障急診救護、危重癥轉(zhuǎn)診服務(wù)及時有效。5.2.2.4醫(yī)養(yǎng)之間信息應(yīng)實現(xiàn)分類管理與資源共享。DB41/T2684—202435.2.3網(wǎng)格化管理機制三級或二級醫(yī)療機構(gòu)宜促進鏈條內(nèi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心（站）街道網(wǎng)格長、家庭醫(yī)生和照護團隊協(xié)同工作，開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)與管理。5.2.4巡訪機制醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心（站）應(yīng)定期對獨居、空巢、留守、失能（含失智）、重殘等老年人開展巡訪工作。5.2.5跨部門協(xié)調(diào)機制宜由政府部門領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門參與，研究制定相關(guān)配套政策措施，及時解決工作中遇到的困難和問題，共同推進任務(wù)全面落實。5.3管理與監(jiān)督應(yīng)接受屬地衛(wèi)生健康委員會、民政和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)控中心等行業(yè)部門的管理與監(jiān)督。6服務(wù)方式6.1入住服務(wù)為有醫(yī)養(yǎng)需求的老年人群提供入住服務(wù)，在機構(gòu)內(nèi)接受疾病診療、健康管理、康復(fù)護理、安寧療護、生活照料、精神慰藉等服務(wù)。6.2上門服務(wù)6.2.1三級或二級醫(yī)療機構(gòu)可采取“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”等方式，為有醫(yī)療需求的老年人群提供居家上門服務(wù)。6.2.2醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心（站）宜組建包括由家庭醫(yī)生、康復(fù)、護理、養(yǎng)老、家政等人員組成的健康養(yǎng)老服務(wù)團隊，建立健康養(yǎng)老服務(wù)清單，以家庭病床、家庭養(yǎng)老床位等形式，線上、線下相結(jié)合，為老年人提供基本醫(yī)療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、康復(fù)護理、公共衛(wèi)生、家庭病床、上門巡診以及生活照料、家政等服務(wù)。6.3聯(lián)合病房三級或二級醫(yī)療機構(gòu)可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立聯(lián)合病房，選派醫(yī)護人員參與病房管理、查房、臨床帶教培訓等業(yè)務(wù)。7服務(wù)流程老年人提出醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，工作人員向老年人介紹服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，登記并留存老年人健康狀況、服務(wù)需求及個人信息。7.2評估由醫(yī)養(yǎng)工作者對老人進行疾病情況、健康需求、家庭環(huán)境等評估，判斷老年人需要診療或養(yǎng)老服務(wù)的形式（居家或入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)）。7.3簽約DB41/T2684—20244為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)前，應(yīng)與老年人或其家屬溝通，告知服務(wù)過程中可能存在的問題、隱患與風險，簽約或簽訂相關(guān)協(xié)議。7.4服務(wù)提供對于接受居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)者，按醫(yī)療、養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)要求提供相應(yīng)服務(wù)；經(jīng)評估達到機構(gòu)收治標準的，應(yīng)接受老年人入住，制定診療、照護計劃，并提供相應(yīng)服務(wù)。7.5轉(zhuǎn)介根據(jù)病情進展、老人及家屬需求，經(jīng)充分溝通告知后，可提供機構(gòu)內(nèi)或機構(gòu)間的轉(zhuǎn)介服務(wù)。“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程圖見附錄B。8服務(wù)要求8.1三級或二級醫(yī)療機構(gòu)8.1.1應(yīng)將優(yōu)勢資源下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展坐診、查房、臨床帶教培訓、健康講座等業(yè)務(wù)。8.1.2應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)站擴充家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務(wù)范圍，對失能老年人照護者開展照料護理技能培訓，提升社區(qū)、家庭長期照護的能力。8.2醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心（站）8.2.1街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心應(yīng)結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，規(guī)范開展老年人健康綜合評估、護理需求評估，制定健康管理計劃，提供疾病診療、健康教育、健康管理、定期巡診、急危重癥轉(zhuǎn)診、康復(fù)護理、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、安寧療護、生活照料、居家上門等服務(wù)。8.2.2社區(qū)(行政村)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)站應(yīng)開展生活照料、助餐、助浴、助潔、緊急救援、康復(fù)輔具租賃、精神慰藉、康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)及居家上門服務(wù)等綜合連續(xù)的健康養(yǎng)老服務(wù)。8.2.3應(yīng)符合《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）》《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南（試行）》的要求。8.3居家醫(yī)養(yǎng)8.3.1應(yīng)拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，實行網(wǎng)格化管理：以基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，確定服務(wù)內(nèi)容和工作目標，建立服務(wù)清單，可根據(jù)個性化需求制定差異化服務(wù)，為居家老年人提供醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)。8.3.2應(yīng)定期對居家失能（含失智）、慢性病、高齡、殘疾、疾病康復(fù)或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年人提供服務(wù)，內(nèi)容包括健康教育、健康管理、醫(yī)療巡診、家庭病床、康復(fù)治療、中醫(yī)藥、安寧療護、心理精神支持、轉(zhuǎn)診等服務(wù)。8.3.3應(yīng)符合《居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）》的相關(guān)要求。9安全要求9.1服務(wù)安全9.1.1應(yīng)建立健全服務(wù)和管理的各項規(guī)章制度、崗位職責、服務(wù)流程、應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)養(yǎng)銜接與雙向轉(zhuǎn)診等機制，加強服務(wù)管理，規(guī)范服務(wù)行為。9.1.2應(yīng)建立“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理體系，三級或二級醫(yī)療機構(gòu)負責統(tǒng)籌管理和技術(shù)支撐，明DB41/T2684—20245確責任部門，以文件、協(xié)議等不同形式約定責任與權(quán)利、服務(wù)標準和質(zhì)量要求，明確議事決策機制和管理要求。9.1.3應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量與安全管理體系，明確人員職責、權(quán)限、工作內(nèi)容、工作流程，實行安全管理責任制，安全管理應(yīng)符合醫(yī)療、養(yǎng)老行業(yè)要求及《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南（試行）》的相關(guān)要求。9.1.4應(yīng)及時處理醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)糾紛或投訴，應(yīng)符合GB/T19012的相關(guān)要求。9.1.5發(fā)生醫(yī)療損害、安全不良事件，應(yīng)緊急處理，將損害程度降到最低。9.2信息安全9.2.1應(yīng)建立平臺運維管理、容錯處理機制和系統(tǒng)故障時應(yīng)急預(yù)案。9.2.2應(yīng)建立各類信息、檔案資料保管制度，各項記錄應(yīng)及時、準確、真實、完整，并可追溯。9.2.3應(yīng)建立各類信息互通、保密、備份制度，實施身份認證、權(quán)限控制、數(shù)據(jù)備份、防范計算機病毒等網(wǎng)絡(luò)、系統(tǒng)安全管理措施。9.2.4信息安全與居家安防應(yīng)符合GB/T37845、GB/T39725中的相關(guān)規(guī)定。9.2.5應(yīng)建立安全教育制度，開展機構(gòu)內(nèi)服務(wù)人員、服務(wù)對象及照護人員的安全教育與培訓。9.2.6安全教育培訓內(nèi)容包括但不限于：a)本機構(gòu)或本崗位的安全管理制度、崗位職責、操作規(guī)范或規(guī)程；b)設(shè)備設(shè)施、工具和勞動防護用品的使用、維護和保養(yǎng)知識；c)安全事故或不良事件的風險防范、急救知識和應(yīng)急預(yù)案的演練；d)信息安全知識。10評價與改進10.1評價主體評價主體包括但不限于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、服務(wù)對象及其家屬或監(jiān)護人、第三方專業(yè)評估機構(gòu)。10.2評價內(nèi)容評價指標的內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標、養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價指標，家庭醫(yī)生簽約率、健康管理服務(wù)率、中醫(yī)藥健康管理率、上門服務(wù)率、服務(wù)對象及家屬/監(jiān)護人滿意度、服務(wù)記錄合格率、不良事件上報率、有效投訴結(jié)案率、信息安全事件發(fā)生率。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)評價可參照《河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價標準》（試行）執(zhí)行。10.3評價方式包括但不限于：服務(wù)機構(gòu)采取日常檢查、定期檢查、專項檢查、不定期抽檢等方式進行自我評價；開展?jié)M意度測評；通過電話、信件、網(wǎng)絡(luò)、登門交談、設(shè)置意見箱等方式征詢老年人或其家屬（監(jiān)護人）評價意見；邀請相關(guān)專家、管理部門、專業(yè)評估機構(gòu)赴機構(gòu)實地考察進行評價。應(yīng)根據(jù)服務(wù)評價結(jié)果，匯總分析、制定并實施改進措施。對改進過程的有效性進行跟蹤評價和反饋。DB41/T2684—20246“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理體系架構(gòu)圖“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理體系架構(gòu)圖見圖A.1?，F(xiàn)現(xiàn)代科技手段圖A.1“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理體系架構(gòu)圖