病歷書寫規(guī)范及新版病案管理規(guī)定病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，是臨床醫(yī)療信息的核心載體，其書寫質(zhì)量直接反映了醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。新版病案管理規(guī)定的出臺(tái)，進(jìn)一步明確了病歷書寫和管理的要求。以下將詳細(xì)闡述的具體內(nèi)容。病歷書寫基本規(guī)范書寫原則病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^意味著如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等信息，不摻雜主觀臆斷；真實(shí)要求所記錄的內(nèi)容必須是實(shí)際發(fā)生的，杜絕虛假信息；準(zhǔn)確強(qiáng)調(diào)記錄的內(nèi)容要精確無(wú)誤，避免模糊不清或產(chǎn)生歧義；及時(shí)要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，保證信息的時(shí)效性；完整則是要涵蓋患者從就診到出院的全過程信息，不遺漏重要內(nèi)容；規(guī)范要求按照統(tǒng)一的格式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫，保證病歷的一致性和可讀性。格式與內(nèi)容1.門（急）診病歷初診病歷：應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。就診時(shí)間應(yīng)具體到年、月、日、時(shí)、分，急診病歷尤為重要。主訴要簡(jiǎn)明扼要，體現(xiàn)患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變等。既往史記錄患者過去的健康狀況和曾患疾病。陽(yáng)性體征和必要的陰性體征是體格檢查的關(guān)鍵內(nèi)容，要準(zhǔn)確記錄。輔助檢查結(jié)果應(yīng)注明檢查的項(xiàng)目、時(shí)間和結(jié)果。診斷應(yīng)明確，如有初步診斷和待排除診斷，要分別列出。治療意見包括藥物治療、進(jìn)一步檢查建議、飲食及休息要求等。復(fù)診病歷：重點(diǎn)記錄病情變化、治療效果、新的檢查結(jié)果和調(diào)整后的治療方案。要對(duì)比上次就診時(shí)的情況，評(píng)估病情的進(jìn)展。如癥狀是否緩解、體征有無(wú)變化等。對(duì)于治療效果不佳的情況，要分析原因，考慮是否調(diào)整治療方案。2.住院病歷住院志：包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。一般情況要準(zhǔn)確記錄患者的姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間等信息?，F(xiàn)病史要詳細(xì)描述疾病的全過程，包括發(fā)病誘因、癥狀的特點(diǎn)和變化、診療經(jīng)過等。既往史除了記錄曾患疾病外，還應(yīng)包括預(yù)防接種史、輸血史、藥物過敏史等。個(gè)人史涉及患者的生活習(xí)慣、職業(yè)暴露等情況?；橛酚涗浕橐鰻顩r、生育情況等。家族史要了解家族中有無(wú)遺傳性疾病、傳染性疾病等。體格檢查要按照系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，記錄生命體征、頭頸部、胸部、腹部、四肢等部位的檢查結(jié)果。?？茩z查針對(duì)患者所患疾病的?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)檢查。輔助檢查要列出入院前和入院后已進(jìn)行的各項(xiàng)檢查結(jié)果。初步診斷應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果作出，如有多個(gè)診斷，應(yīng)按主次順序排列。病程記錄：是對(duì)患者住院期間病情變化和診療過程的連續(xù)性記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容。病例特點(diǎn)要提煉患者的主要癥狀、體征和檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息。擬診討論要詳細(xì)分析診斷依據(jù)，同時(shí)列出需要鑒別的疾病及其鑒別要點(diǎn)。診療計(jì)劃應(yīng)明確具體的治療措施和進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，至少每天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者可3天記錄一次。記錄的內(nèi)容包括患者的癥狀、體征變化，治療效果及不良反應(yīng)，新的檢查結(jié)果及分析，上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷和治療的指導(dǎo)意見。疑難病例討論記錄要記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論的內(nèi)容和結(jié)論等。手術(shù)相關(guān)記錄：包括手術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等。手術(shù)前討論記錄應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等參加，討論患者的病情、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施等。手術(shù)同意書是患者或其家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥知情同意的文件，要詳細(xì)告知患者或家屬手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，并由患者或其家屬簽字。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄手術(shù)的全過程，包括手術(shù)日期、時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)切口、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、出血量、輸血情況等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成，記錄手術(shù)情況、術(shù)后患者的生命體征、傷口情況等。出院記錄：是患者出院時(shí)對(duì)住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑要明確告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如藥物的用法用量、飲食及休息要求、復(fù)診時(shí)間等。3.病歷書寫的其他要求字體與簽名：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。日期與時(shí)間記錄：病歷中各項(xiàng)記錄的日期和時(shí)間要準(zhǔn)確，采用24小時(shí)制記錄。如入院時(shí)間為“20XX年XX月XX日XX時(shí)XX分”，記錄時(shí)間也應(yīng)精確到分鐘。新版病案管理規(guī)定詳細(xì)內(nèi)容病案的定義與分類病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。根據(jù)存儲(chǔ)介質(zhì)的不同，可分為紙質(zhì)病案和電子病案。電子病案是利用信息技術(shù)生成、存儲(chǔ)、傳輸和使用的數(shù)字化病歷，具有存儲(chǔ)方便、檢索快捷、共享性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。病案的建立與收集1.建立：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為每位就診患者建立唯一的病案號(hào)，保證病案的可識(shí)別性和連續(xù)性。病案號(hào)應(yīng)具有科學(xué)性和系統(tǒng)性，便于管理和查詢。在患者首次就診時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確采集患者的基本信息，錄入病案管理系統(tǒng)。2.收集：醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將患者的病歷資料及時(shí)收集、整理并交至病案管理部門。門（急）診病歷由患者自行保管或由門診服務(wù)中心統(tǒng)一收集。住院病歷在患者出院后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)整理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交至病案室。病案管理部門應(yīng)對(duì)收集到的病歷進(jìn)行初步檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)科室溝通解決。病案的保管與存儲(chǔ)1.保管期限：門（急）診病歷的保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷的保管期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。對(duì)于一些特殊病例，如涉及醫(yī)療糾紛、科研教學(xué)等情況的病案，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)保管期限。2.存儲(chǔ)方式：紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專門的病案庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。病案應(yīng)按照一定的順序排列，如按病案號(hào)順序或科室順序等。電子病案應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，采用備份存儲(chǔ)和異地容災(zāi)等技術(shù)手段，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。同時(shí)，要建立嚴(yán)格的訪問控制機(jī)制，防止病案信息的泄露。病案的借閱與復(fù)制1.借閱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案時(shí)，應(yīng)辦理借閱手續(xù)。借閱人員應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，注明借閱目的、借閱期限等信息，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過兩周，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員要妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記等。2.復(fù)制：患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等因需要可以申請(qǐng)復(fù)制病案。申請(qǐng)人應(yīng)提供有效身份證明和相關(guān)證明材料，填寫復(fù)制申請(qǐng)單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為申請(qǐng)人提供復(fù)制服務(wù)，并按照規(guī)定收取費(fèi)用。復(fù)制的病案應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明印記，以保證其真實(shí)性和有效性。病案的質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制體系：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病案質(zhì)量控制體系，成立病案質(zhì)量控制委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書寫的各個(gè)方面，如格式規(guī)范、內(nèi)容完整、診斷準(zhǔn)確、治療合理等。2.質(zhì)量檢查方法：采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式。定期檢查可以每月或每季度進(jìn)行一次，對(duì)全院的病案進(jìn)行全面檢查。不定期抽查可以針對(duì)某一科室或某一類病歷進(jìn)行檢查。檢查人員應(yīng)嚴(yán)格按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，并督促其整改。3.質(zhì)量評(píng)估與獎(jiǎng)懲：對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)于病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。通過獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重視程度。病案的信息化管理1.電子病歷系統(tǒng)建設(shè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)，提高電子病歷的應(yīng)用水平。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書寫、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能，支持與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)的接口，實(shí)現(xiàn)信息的共享和交換。2.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)：加強(qiáng)電子病案數(shù)據(jù)的安全管理，采取加密技術(shù)、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等措施，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。同時(shí)，要嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，未經(jīng)患者同意，不得將病案信息泄露給無(wú)關(guān)人員。3.遠(yuǎn)程醫(yī)療與病案共享：隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，要實(shí)現(xiàn)病案信息的遠(yuǎn)程傳輸和共享。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療病案共享平臺(tái)，為遠(yuǎn)程診斷、會(huì)診等提供支持。在共享病案信息時(shí)，要確保信息的安全和合法性。病案的統(tǒng)計(jì)與分析1.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，包括疾病分類統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)等。通過對(duì)這些指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，可以了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率和資源利用情況。2.分析方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等。通過分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的問題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院的管理決策提供依據(jù)。例如，通過分析某一疾病的發(fā)病率和死亡率，評(píng)估醫(yī)院的診療水平；通過分析住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。病案的封存與啟封在發(fā)生醫(yī)療糾紛等情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)病案進(jìn)行封