門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告一、門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告概述

門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是醫(yī)生根據(jù)患者的醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果（如X光、CT、MRI、超聲等）進(jìn)行分析后撰寫(xiě)的技術(shù)性文件，旨在為臨床診斷和治療提供客觀依據(jù)。本報(bào)告旨在規(guī)范門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。

（一）報(bào)告的基本要素

1.患者信息：包括姓名、性別、年齡、病歷號(hào)等基本信息。

2.檢查信息：記錄檢查時(shí)間、檢查部位、檢查方法（如X光、CT、MRI等）。

3.檢查結(jié)果：詳細(xì)描述影像學(xué)表現(xiàn)，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和陰性發(fā)現(xiàn)。

4.診斷意見(jiàn)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出初步診斷或鑒別診斷建議。

5.注意事項(xiàng)：提醒醫(yī)生或患者后續(xù)可能需要進(jìn)行的檢查或治療。

（二）報(bào)告的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1.語(yǔ)言規(guī)范：使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)。

2.邏輯清晰：按照檢查部位順序描述，先陰性后陽(yáng)性。

3.客觀準(zhǔn)確：描述影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，避免主觀臆斷。

4.格式統(tǒng)一：采用統(tǒng)一的報(bào)告模板，便于查閱和管理。

二、常見(jiàn)醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告內(nèi)容

（一）X光檢查報(bào)告

1.檢查部位：明確記錄檢查部位，如胸部、腹部、四肢等。

2.影像學(xué)表現(xiàn)：

(1)骨骼系統(tǒng)：觀察骨骼結(jié)構(gòu)、密度、有無(wú)骨折、骨質(zhì)疏松等。

(2)肺部系統(tǒng)：檢查肺部紋理、有無(wú)結(jié)節(jié)、肺炎、肺氣腫等。

(3)腹部系統(tǒng)：觀察肝臟、脾臟、腎臟等器官的大小、形態(tài)、密度。

3.診斷意見(jiàn)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出診斷建議，如“右肺上葉結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查”。

4.注意事項(xiàng)：提醒醫(yī)生注意復(fù)查或結(jié)合其他檢查手段。

（二）CT檢查報(bào)告

1.檢查部位：詳細(xì)記錄掃描范圍，如頭顱、胸部、腹部、盆腔等。

2.影像學(xué)表現(xiàn)：

(1)骨骼系統(tǒng)：觀察骨骼結(jié)構(gòu)、密度、有無(wú)骨折、骨腫瘤等。

(2)肺部系統(tǒng)：檢查肺結(jié)節(jié)大小、密度、邊緣特征，觀察有無(wú)肺炎、肺氣腫等。

(3)腹部系統(tǒng)：觀察肝臟、脾臟、腎臟等器官的大小、形態(tài)、密度，有無(wú)占位性病變。

3.診斷意見(jiàn)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出診斷建議，如“肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，建議結(jié)合生化檢查”。

4.注意事項(xiàng)：提醒醫(yī)生注意復(fù)查或結(jié)合其他檢查手段。

（三）MRI檢查報(bào)告

1.檢查部位：詳細(xì)記錄掃描范圍，如腦部、脊髓、關(guān)節(jié)等。

2.影像學(xué)表現(xiàn)：

(1)腦部系統(tǒng)：觀察腦實(shí)質(zhì)、腦白質(zhì)、腦室系統(tǒng)，有無(wú)異常信號(hào)。

(2)脊髓系統(tǒng)：檢查脊髓形態(tài)、信號(hào)，有無(wú)占位性病變。

(3)關(guān)節(jié)系統(tǒng)：觀察關(guān)節(jié)間隙、軟骨、骨髓信號(hào)，有無(wú)退行性變、炎癥等。

3.診斷意見(jiàn)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出診斷建議，如“腦部多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議結(jié)合臨床”。

4.注意事項(xiàng)：提醒醫(yī)生注意復(fù)查或結(jié)合其他檢查手段。

三、門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的注意事項(xiàng)

（一）提高報(bào)告準(zhǔn)確性

1.仔細(xì)核對(duì)患者信息，確保與檢查申請(qǐng)單一致。

2.詳細(xì)描述影像學(xué)表現(xiàn)，避免遺漏重要發(fā)現(xiàn)。

3.結(jié)合臨床病史，綜合分析影像學(xué)特征。

（二）規(guī)范報(bào)告書(shū)寫(xiě)

1.使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)。

2.按照檢查部位順序描述，先陰性后陽(yáng)性。

3.診斷意見(jiàn)應(yīng)明確、具體，避免模糊不清。

（三）加強(qiáng)質(zhì)量控制

1.定期進(jìn)行報(bào)告審核，確保報(bào)告質(zhì)量。

2.開(kāi)展報(bào)告書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)生書(shū)寫(xiě)水平。

3.使用報(bào)告模板，規(guī)范報(bào)告格式。

（四）注意患者隱私保護(hù)

1.嚴(yán)格保密患者信息，避免泄露。

2.妥善保管報(bào)告，避免遺失或被盜。

一、門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告概述

門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是醫(yī)療專業(yè)人員（通常是放射科醫(yī)生或影像科醫(yī)生）在接收患者送檢的醫(yī)學(xué)影像資料（如X射線照片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲圖像等）后，通過(guò)專業(yè)分析，對(duì)圖像上顯示的解剖結(jié)構(gòu)、病理改變或其他相關(guān)信息進(jìn)行客觀描述和解讀，并最終給出專業(yè)意見(jiàn)的技術(shù)性文件。它是連接影像檢查與臨床診斷治療的橋梁，為臨床醫(yī)生提供重要的診斷依據(jù)，并指導(dǎo)后續(xù)的檢查或治療方案的選擇。本報(bào)告旨在系統(tǒng)闡述門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的核心構(gòu)成要素、標(biāo)準(zhǔn)化的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、各類常見(jiàn)檢查的報(bào)告要點(diǎn)以及撰寫(xiě)過(guò)程中需要特別注意的事項(xiàng)，以期提升報(bào)告的專業(yè)水準(zhǔn)、準(zhǔn)確性和實(shí)用性，確保其在臨床實(shí)踐中的有效溝通價(jià)值。

(一)報(bào)告的基本構(gòu)成要素

一份規(guī)范、完整的門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告應(yīng)包含以下核心信息，以確保信息的全面性和準(zhǔn)確性：

1.患者標(biāo)識(shí)信息：這是識(shí)別報(bào)告對(duì)象的關(guān)鍵。

(1)患者姓名：需與身份標(biāo)識(shí)一致，確保準(zhǔn)確性。

(2)患者性別：區(qū)分生理性別。

(3)患者年齡：通常記錄實(shí)足年齡，有助于評(píng)估某些病變的良惡性概率。

(4)病例號(hào)/檢查號(hào)：唯一的標(biāo)識(shí)符，用于追蹤和管理。

(5)其他標(biāo)識(shí)：如門(mén)診號(hào)、住院號(hào)（若適用）。

2.檢查標(biāo)識(shí)與信息：詳細(xì)記錄本次檢查的具體情況。

(1)檢查日期與時(shí)間：記錄檢查實(shí)際完成的時(shí)間。

(2)檢查請(qǐng)求信息：記錄發(fā)起檢查的臨床科室和醫(yī)生姓名（若提供）。

(3)檢查部位：明確、具體地描述檢查的目標(biāo)區(qū)域，如“胸部CT平掃”、“左側(cè)膝關(guān)節(jié)超聲”。

(4)檢查方法與參數(shù)：記錄所使用的影像學(xué)技術(shù)及其關(guān)鍵設(shè)置，如“胸部CT平掃，層厚5mm”、“腹部MRI平掃加增強(qiáng)”。

(5)使用的設(shè)備型號(hào)（可選）：有時(shí)有助于判斷圖像質(zhì)量。

(6)患者體位與掃描范圍（針對(duì)特定檢查）：如“仰臥位，掃描范圍T1-L2”、“俯臥位，盆腔線圈”。

3.影像學(xué)表現(xiàn)描述：這是報(bào)告的核心部分，需客觀、詳細(xì)地描述所見(jiàn)。

(1)陰性所見(jiàn)：首先應(yīng)描述檢查范圍內(nèi)未見(jiàn)明顯異常的解剖結(jié)構(gòu)和信號(hào)特征，作為基礎(chǔ)。

(2)陽(yáng)性所見(jiàn)：詳細(xì)記錄觀察到的異常影像學(xué)征象，應(yīng)包括：

位置：病變?cè)诰唧w解剖結(jié)構(gòu)中的位置。

大?。翰∽兊闹睆交蚍秶?，可用毫米（mm）或厘米（cm）表示，可提供測(cè)量值或估計(jì)范圍（如“大小約1.5cmx1.0cm”）。

形態(tài)：病變的輪廓形狀（如類圓形、不規(guī)則形、分葉狀等）。

邊緣：病變邊緣的清晰度（如清晰、模糊、毛糙）。

密度/信號(hào)/回聲：描述病變相對(duì)于周?chē)M織在X光、CT值、MRI信號(hào)或超聲回聲上的表現(xiàn)（如低密度、高密度、等信號(hào)、長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)、強(qiáng)回聲、弱回聲等）。

結(jié)構(gòu)/內(nèi)部特征：描述病變內(nèi)部的細(xì)節(jié)，如囊性、實(shí)性、鈣化（描述形態(tài)、分布）、脂肪成分、壞死區(qū)、強(qiáng)化模式（均勻、不均勻、環(huán)形）等。

數(shù)量：多個(gè)病灶時(shí)應(yīng)描述其數(shù)量。

伴隨征象：如周?chē)M織受壓、移位、引流管顯示、新發(fā)病變等。

(3)溝通信息：記錄檢查過(guò)程中需要與臨床醫(yī)生溝通的特殊情況，如患者不配合、圖像偽影干擾嚴(yán)重等。

4.診斷意見(jiàn)/印象：基于影像學(xué)表現(xiàn)，提出最可能的診斷或鑒別診斷。

(1)主要診斷：根據(jù)最顯著、最典型的影像特征提出的診斷。

(2)次要診斷/鑒別診斷：如果存在其他可能性或需要排除的情況，也應(yīng)簡(jiǎn)要列出。

(3)診斷依據(jù)：簡(jiǎn)要說(shuō)明支持主要診斷的關(guān)鍵影像學(xué)特征（可選，但有助于提高報(bào)告的嚴(yán)謹(jǐn)性）。

(4)建議后續(xù)檢查（若適用）：根據(jù)影像結(jié)果，提出可能需要進(jìn)一步進(jìn)行的檢查建議，如“建議結(jié)合增強(qiáng)掃描進(jìn)一步評(píng)估”、“建議定期復(fù)查隨訪”。

5.報(bào)告簽名與日期：報(bào)告撰寫(xiě)者的簽名和完成報(bào)告的日期，是報(bào)告有效性和責(zé)任歸屬的證明。

(二)報(bào)告的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與技巧

規(guī)范的書(shū)寫(xiě)對(duì)于確保報(bào)告的可讀性、準(zhǔn)確性和溝通效率至關(guān)重要。

1.語(yǔ)言規(guī)范：

(1)使用標(biāo)準(zhǔn)、精準(zhǔn)的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)化、模糊不清或主觀性強(qiáng)的詞匯。

(2)語(yǔ)句簡(jiǎn)潔、明確，避免冗長(zhǎng)和含糊不清的表述。

(3)采用客觀描述性語(yǔ)言，避免加入個(gè)人推斷或超出影像學(xué)分析范圍的觀點(diǎn)。

2.邏輯結(jié)構(gòu)清晰：

(1)按照檢查部位或系統(tǒng)進(jìn)行組織，保持描述的條理性。

(2)先描述正常的解剖結(jié)構(gòu)（若檢查范圍廣且有異常），再描述異常發(fā)現(xiàn)。

(3)在描述單個(gè)病變時(shí)，可按照位置、大小、形態(tài)、密度/信號(hào)、內(nèi)部特征、邊緣、數(shù)量、伴隨征象的順序進(jìn)行，保持一致性。

3.客觀性與準(zhǔn)確性：

(1)精確描述所見(jiàn)，不添加臆斷或猜測(cè)。

(2)對(duì)測(cè)量的尺寸、病變的特征等力求準(zhǔn)確，使用恰當(dāng)?shù)膯挝缓兔枋鲈~（如“顯著增大”、“輕微增高”）。

(3)對(duì)于觀察不明確的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)如實(shí)說(shuō)明，避免夸大。

4.格式統(tǒng)一：

(1)遵循醫(yī)院或科室統(tǒng)一制定的報(bào)告模板，便于標(biāo)準(zhǔn)化管理和電子化存儲(chǔ)。

(2)保持段落分明，重點(diǎn)突出，便于快速閱讀和理解。

5.重點(diǎn)突出：

(1)對(duì)于關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)或需要特別關(guān)注的問(wèn)題，可以使用加粗、斜體或特殊標(biāo)記（如“※”）進(jìn)行提示。

(2)在診斷意見(jiàn)部分，明確表達(dá)最重要的判斷。

二、常見(jiàn)醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告內(nèi)容詳解

不同類型的醫(yī)學(xué)影像檢查方法有不同的技術(shù)特點(diǎn)和觀察重點(diǎn)，其報(bào)告內(nèi)容也相應(yīng)有所側(cè)重。以下選取幾種常見(jiàn)的檢查方式進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。

(一)X光檢查報(bào)告

X光檢查是最基礎(chǔ)、便捷的影像學(xué)檢查方法，常用于骨骼、胸部等部位的初步篩查。

1.檢查部位確認(rèn)：明確記錄是拍攝了哪些部位的X光片，如“胸部后前位（PA）及側(cè)位”、“左腕正位”。

2.影像學(xué)表現(xiàn)描述：

(1)骨骼系統(tǒng)（X光平片）：

觀察骨骼形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)是否正常。

檢查有無(wú)骨折線（注意骨折端形態(tài)、周?chē)丘枨闆r）。

評(píng)估骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)（如骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)增高）。

尋找關(guān)節(jié)間隙有無(wú)變窄、關(guān)節(jié)面有無(wú)侵蝕、骨質(zhì)增生（骨贅）。

觀察有無(wú)骨質(zhì)破壞、硬化、囊性改變、轉(zhuǎn)移性病灶的征象。

關(guān)注特殊結(jié)構(gòu)，如脊柱曲度、椎體形態(tài)，有無(wú)椎體壓縮性骨折、陳舊性骨折。

胸部X光片還需觀察肺紋理、肺野、縱隔、心臟大小形態(tài)等。

(2)胸部X光片（正位、側(cè)位或斷層）：

觀察肺紋理是否清晰、分布是否均勻。

檢查有無(wú)片狀、斑片狀陰影（提示肺炎、肺結(jié)核可能）。

注意有無(wú)結(jié)節(jié)或腫塊（記錄大小、位置、密度、邊緣特征）。

評(píng)估肺氣腫的表現(xiàn)（如肺野透亮度增加、肺紋理增粗）。

觀察胸膜有無(wú)增厚、鈣化、積液（記錄量、位置）。

評(píng)估縱隔寬度、心臟大小形態(tài)。

骨骼系統(tǒng)檢查：觀察胸椎、肋骨、鎖骨、肩胛骨等有無(wú)異常。

3.診斷意見(jiàn)：

根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)，提出診斷建議。例如：“右肺上葉見(jiàn)一結(jié)節(jié)影，大小約Xmm，邊緣不清，建議結(jié)合CT進(jìn)一步評(píng)估”；“腰椎骨質(zhì)增生，腰曲生理前凸存在/消失”。

對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，給出初步的臨床意義判斷，如“疑似陳舊性骨折”、“考慮良性病變可能”。

4.注意事項(xiàng)：提醒臨床醫(yī)生關(guān)注報(bào)告中的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，或建議后續(xù)檢查，如“建議復(fù)查”、“建議結(jié)合臨床病史綜合判斷”。

(二)CT檢查報(bào)告

CT具有更高的密度分辨率，能夠提供更精細(xì)的圖像，適用于全身各部位的檢查，尤其擅長(zhǎng)觀察密度差異明顯的結(jié)構(gòu)。

1.檢查部位與范圍確認(rèn)：詳細(xì)記錄掃描的層面范圍，如“頭部軸位CT平掃，掃描范圍從眶頂至顱底”；“胸部CT平掃+增強(qiáng)，掃描范圍肺尖至肋膈角”。

2.影像學(xué)表現(xiàn)描述（平掃+增強(qiáng)）：

(1)平掃（Non-ContrastScan）：

觀察骨骼結(jié)構(gòu)、密度異常（如骨折、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松）。

評(píng)估肺部：觀察肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)、氣道，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、磨玻璃影、實(shí)變、空洞、肺氣腫等。

觀察縱隔：評(píng)估縱隔內(nèi)器官（心臟、大血管、淋巴結(jié)）的大小和形態(tài)，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)、腫塊。

觀察腹部及盆腔器官：評(píng)估肝臟、脾臟、腎臟、腎上腺、胰腺等的大小、形態(tài)、密度，發(fā)現(xiàn)占位性病變、囊性病變、出血等。

觀察軟組織：評(píng)估皮下、肌肉、器官周?chē)袩o(wú)腫塊、積液。

(2)增強(qiáng)掃描（ContrastScan）：

觀察病變的強(qiáng)化方式，是均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化還是無(wú)明顯強(qiáng)化，這對(duì)于鑒別病變性質(zhì)至關(guān)重要。

評(píng)估血管：觀察血管有無(wú)狹窄、閉塞、畸形、動(dòng)脈瘤。

評(píng)估淋巴結(jié)：增強(qiáng)后更清晰地顯示淋巴結(jié)的大小、密度變化。

評(píng)估肝臟轉(zhuǎn)移：對(duì)比平掃和增強(qiáng)，觀察病灶的強(qiáng)化特征。

評(píng)估血管病變：如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等的血供情況。

3.診斷意見(jiàn)：

結(jié)合平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)，提出更具體的診斷。例如：“肝臟右葉多發(fā)低密度灶，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化，考慮肝囊腫；肝臟左葉一結(jié)節(jié)，大小約Xcm，邊界清，增強(qiáng)掃描后呈均勻明顯強(qiáng)化，考慮肝細(xì)胞癌可能性大”；“主動(dòng)脈弓及腹主動(dòng)脈見(jiàn)一局限性擴(kuò)張，最大直徑約Ycm，考慮動(dòng)脈瘤可能”。

明確指出增強(qiáng)掃描帶來(lái)的額外信息。

4.注意事項(xiàng)：提醒臨床醫(yī)生注意增強(qiáng)掃描的發(fā)現(xiàn)，結(jié)合平掃信息綜合判斷；對(duì)于特定發(fā)現(xiàn)，如“疑似血管鈣化”、“對(duì)比劑使用史”等也要記錄。

(三)MRI檢查報(bào)告

MRI具有極高的軟組織分辨率和多平面成像能力，特別適用于神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和盆腔等組織的檢查。

1.檢查部位與序列確認(rèn)：詳細(xì)記錄檢查的部位和具體序列，如“頸椎MRI，軸位T1加權(quán)像（T1WI）、軸位T2加權(quán)像（T2WI）、軸位STIR像及矢狀位T1WI（增強(qiáng)）”；“膝關(guān)節(jié)MRI，矢狀位T1WI、T2WI，冠狀位T1WI，矢狀位及冠狀位Gd-DTPA增強(qiáng)掃描”。

2.影像學(xué)表現(xiàn)描述（不同系統(tǒng)）：

(1)腦部系統(tǒng)（常規(guī)+增強(qiáng)）：

T1WI：觀察腦實(shí)質(zhì)、腦白質(zhì)、腦脊液、顱骨、血管信號(hào)。

T2WI：觀察腦皮質(zhì)、腦白質(zhì)、腦脊液、水腫、囊變等高信號(hào)病變。

FLAIR（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)）：主要用于抑制自由水信號(hào)，觀察腦部微小病灶和皮質(zhì)下白質(zhì)病變。

STIR（對(duì)稱性梯度回波）：主要用于觀察脂肪含量高和含水量高的病變。

增強(qiáng)掃描：主要用于觀察血腦屏障破壞的病變，如腫瘤、血管畸形、炎癥、缺血等。

描述內(nèi)容：觀察有無(wú)異常信號(hào)灶（位置、大小、形態(tài)、邊界）、腦萎縮、腦積水、血管異常、白質(zhì)病變等。

(2)脊髓系統(tǒng)（常規(guī)+增強(qiáng)）：

T1WI：觀察脊髓形態(tài)、信號(hào)，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。

T2WI：更清晰顯示脊髓信號(hào)改變、椎間盤(pán)退變、椎管內(nèi)病變。

增強(qiáng)掃描：觀察椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)腫瘤、硬膜外病變等的強(qiáng)化情況。

描述內(nèi)容：脊髓形態(tài)是否飽滿、連續(xù)性是否完整、有無(wú)信號(hào)改變、椎間盤(pán)退變程度、椎管內(nèi)有無(wú)占位、蛛網(wǎng)膜下腔是否通暢。

(3)關(guān)節(jié)系統(tǒng)（常規(guī)+增強(qiáng)）：

T1WI：觀察關(guān)節(jié)間隙、軟骨信號(hào)、骨皮質(zhì)、韌帶（部分可見(jiàn)）。

T2WI：觀察軟骨、半月板、韌帶、滑膜、骨髓水腫、積液。

增強(qiáng)掃描：主要用于觀察滑膜炎癥、軟骨損傷、韌帶損傷、半月板撕裂、骨挫傷等。

描述內(nèi)容：關(guān)節(jié)間隙是否變窄、軟骨是否退變/撕裂、骨髓水腫范圍、韌帶信號(hào)改變、滑膜增厚/炎癥、積液情況、有無(wú)骨腫瘤或骨挫傷。

3.診斷意見(jiàn)：

根據(jù)不同系統(tǒng)的表現(xiàn)，提出相應(yīng)的診斷。例如：“腦部多發(fā)小結(jié)節(jié)，T1等信號(hào)，T2稍高信號(hào)，邊界清，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能”；“頸椎椎間盤(pán)退變，C4/5、C5/6水平椎間盤(pán)突出，壓迫脊髓/神經(jīng)根”；“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，半月板后角撕裂可能，髕骨下方骨髓水腫”。

結(jié)合不同加權(quán)像和增強(qiáng)表現(xiàn)，提高診斷的準(zhǔn)確性。

4.注意事項(xiàng)：提醒臨床醫(yī)生注意病變與重要結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)根、血管）的關(guān)系；對(duì)于功能成像（如DWI）的發(fā)現(xiàn)也應(yīng)適當(dāng)描述；告知患者檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)。

三、門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的撰寫(xiě)注意事項(xiàng)與質(zhì)量控制

(一)提高報(bào)告準(zhǔn)確性與可靠性

1.嚴(yán)格核對(duì)患者信息：在開(kāi)始書(shū)寫(xiě)前，務(wù)必仔細(xì)核對(duì)檢查申請(qǐng)單上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位等信息，確保與影像片上的標(biāo)識(shí)一致，防止因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致報(bào)告錯(cuò)誤。

2.細(xì)致觀察影像圖像：仔細(xì)閱讀所有圖像，包括不同平面、不同序列（平掃、增強(qiáng)、特殊序列如DWI等）。注意細(xì)微的異常征象，不能只關(guān)注主要病變而忽略伴隨發(fā)現(xiàn)。

3.結(jié)合臨床信息（若提供）：如果臨床醫(yī)生在申請(qǐng)單上提供了簡(jiǎn)要病史或主要癥狀，應(yīng)結(jié)合這些信息進(jìn)行分析，有助于更準(zhǔn)確地解讀影像表現(xiàn)，避免誤診或漏診。但報(bào)告主體仍應(yīng)以影像學(xué)分析為基礎(chǔ)。

4.使用客觀描述性語(yǔ)言：避免使用“可疑”、“可能”、“大概”等主觀性過(guò)強(qiáng)的詞匯。對(duì)于不能明確診斷的情況，應(yīng)如實(shí)描述所見(jiàn)，并給出可能性較大的診斷列表及理由。

5.規(guī)范使用術(shù)語(yǔ)：使用國(guó)際通用的或國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化的影像學(xué)名詞和描述，保持術(shù)語(yǔ)的一致性。

(二)規(guī)范報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式與內(nèi)容

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)模板：嚴(yán)格按照科室或醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告模板書(shū)寫(xiě)，確保各項(xiàng)要素齊全，結(jié)構(gòu)清晰，便于統(tǒng)一管理和后續(xù)檢索。

2.結(jié)構(gòu)邏輯清晰：按照檢查部位系統(tǒng)化地組織內(nèi)容，先描述正常結(jié)構(gòu)（若適用），再按一定順序（如由外向內(nèi)、由上向下）描述異常發(fā)現(xiàn)。對(duì)單個(gè)病變的描述要有條理。

3.內(nèi)容要素完整：確保包含患者信息、檢查信息、影像學(xué)表現(xiàn)（陰性所見(jiàn)和陽(yáng)性所見(jiàn)）、診斷意見(jiàn)和必要的注意事項(xiàng)等核心要素。

4.語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了：使用精煉的語(yǔ)言準(zhǔn)確傳達(dá)信息，避免冗余和不必要的修飾。重點(diǎn)突出，便于臨床醫(yī)生快速獲取關(guān)鍵信息。

5.重點(diǎn)提示醒目：對(duì)于需要特別關(guān)注的重要發(fā)現(xiàn)或潛在風(fēng)險(xiǎn)，可在報(bào)告中使用加粗、斜體或其他醒目標(biāo)記方式提示臨床醫(yī)生。

(三)加強(qiáng)報(bào)告質(zhì)量控制與流程管理

1.報(bào)告審核機(jī)制：建立完善的報(bào)告審核制度，由經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師或質(zhì)控小組對(duì)下級(jí)醫(yī)師撰寫(xiě)的報(bào)告進(jìn)行抽查或重點(diǎn)審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤或不規(guī)范之處。

2.定期質(zhì)量評(píng)估與反饋：定期對(duì)報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，如錯(cuò)報(bào)率、漏報(bào)率、書(shū)寫(xiě)規(guī)范性等，并將評(píng)估結(jié)果反饋給報(bào)告撰寫(xiě)者，督促其持續(xù)改進(jìn)。

3.開(kāi)展專業(yè)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)：定期組織放射科醫(yī)師參加專業(yè)培訓(xùn)、病例討論和學(xué)術(shù)交流，學(xué)習(xí)最新的影像學(xué)知識(shí)、診斷技術(shù)和報(bào)告規(guī)范，不斷提升業(yè)務(wù)水平。

4.利用信息化手段：充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、PictureArchivingandCommunicationSystem(PACS)和RadiologyInformationSystem(RIS)等信息化工具，規(guī)范報(bào)告模板，輔助自動(dòng)生成部分內(nèi)容（如患者信息、檢查信息），減少書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，提高工作效率。

5.保持客觀中立：報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完全基于影像學(xué)證據(jù)，避免任何形式的個(gè)人偏見(jiàn)或與臨床科室的溝通不當(dāng)影響報(bào)告的客觀性。

(四)注重患者隱私與信息安全

1.嚴(yán)格保密原則：醫(yī)學(xué)影像報(bào)告包含患者的敏感健康信息，所有接觸報(bào)告的人員（包括醫(yī)師、技師、管理員、信息系統(tǒng)等）都必須嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者的隱私信息。

2.規(guī)范信息存儲(chǔ)與傳輸：報(bào)告及相關(guān)的影像數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在符合安全標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)中，嚴(yán)格控制訪問(wèn)權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能查看。在通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸或共享時(shí)，要采取加密等措施保護(hù)信息安全。

3.妥善保管紙質(zhì)報(bào)告：對(duì)于紙質(zhì)報(bào)告，應(yīng)在診療結(jié)束后按規(guī)定流程歸檔或銷毀，防止丟失或被未授權(quán)人員獲取。

4.遵守法律法規(guī)：在處理涉及患者信息的所有環(huán)節(jié)，均應(yīng)遵守國(guó)家和地方關(guān)于個(gè)人信息保護(hù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)管理的相關(guān)規(guī)定（在不涉及具體法律名稱的前提下，強(qiáng)調(diào)遵守相關(guān)規(guī)定的重要性）。

一、門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告概述

門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是醫(yī)生根據(jù)患者的醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果（如X光、CT、MRI、超聲等）進(jìn)行分析后撰寫(xiě)的技術(shù)性文件，旨在為臨床診斷和治療提供客觀依據(jù)。本報(bào)告旨在規(guī)范門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。

（一）報(bào)告的基本要素

1.患者信息：包括姓名、性別、年齡、病歷號(hào)等基本信息。

2.檢查信息：記錄檢查時(shí)間、檢查部位、檢查方法（如X光、CT、MRI等）。

3.檢查結(jié)果：詳細(xì)描述影像學(xué)表現(xiàn)，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和陰性發(fā)現(xiàn)。

4.診斷意見(jiàn)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出初步診斷或鑒別診斷建議。

5.注意事項(xiàng)：提醒醫(yī)生或患者后續(xù)可能需要進(jìn)行的檢查或治療。

（二）報(bào)告的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1.語(yǔ)言規(guī)范：使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)。

2.邏輯清晰：按照檢查部位順序描述，先陰性后陽(yáng)性。

3.客觀準(zhǔn)確：描述影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，避免主觀臆斷。

4.格式統(tǒng)一：采用統(tǒng)一的報(bào)告模板，便于查閱和管理。

二、常見(jiàn)醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告內(nèi)容

（一）X光檢查報(bào)告

1.檢查部位：明確記錄檢查部位，如胸部、腹部、四肢等。

2.影像學(xué)表現(xiàn)：

(1)骨骼系統(tǒng)：觀察骨骼結(jié)構(gòu)、密度、有無(wú)骨折、骨質(zhì)疏松等。

(2)肺部系統(tǒng)：檢查肺部紋理、有無(wú)結(jié)節(jié)、肺炎、肺氣腫等。

(3)腹部系統(tǒng)：觀察肝臟、脾臟、腎臟等器官的大小、形態(tài)、密度。

3.診斷意見(jiàn)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出診斷建議，如“右肺上葉結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查”。

4.注意事項(xiàng)：提醒醫(yī)生注意復(fù)查或結(jié)合其他檢查手段。

（二）CT檢查報(bào)告

1.檢查部位：詳細(xì)記錄掃描范圍，如頭顱、胸部、腹部、盆腔等。

2.影像學(xué)表現(xiàn)：

(1)骨骼系統(tǒng)：觀察骨骼結(jié)構(gòu)、密度、有無(wú)骨折、骨腫瘤等。

(2)肺部系統(tǒng)：檢查肺結(jié)節(jié)大小、密度、邊緣特征，觀察有無(wú)肺炎、肺氣腫等。

(3)腹部系統(tǒng)：觀察肝臟、脾臟、腎臟等器官的大小、形態(tài)、密度，有無(wú)占位性病變。

3.診斷意見(jiàn)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出診斷建議，如“肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，建議結(jié)合生化檢查”。

4.注意事項(xiàng)：提醒醫(yī)生注意復(fù)查或結(jié)合其他檢查手段。

（三）MRI檢查報(bào)告

1.檢查部位：詳細(xì)記錄掃描范圍，如腦部、脊髓、關(guān)節(jié)等。

2.影像學(xué)表現(xiàn)：

(1)腦部系統(tǒng)：觀察腦實(shí)質(zhì)、腦白質(zhì)、腦室系統(tǒng)，有無(wú)異常信號(hào)。

(2)脊髓系統(tǒng)：檢查脊髓形態(tài)、信號(hào)，有無(wú)占位性病變。

(3)關(guān)節(jié)系統(tǒng)：觀察關(guān)節(jié)間隙、軟骨、骨髓信號(hào)，有無(wú)退行性變、炎癥等。

3.診斷意見(jiàn)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出診斷建議，如“腦部多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議結(jié)合臨床”。

4.注意事項(xiàng)：提醒醫(yī)生注意復(fù)查或結(jié)合其他檢查手段。

三、門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的注意事項(xiàng)

（一）提高報(bào)告準(zhǔn)確性

1.仔細(xì)核對(duì)患者信息，確保與檢查申請(qǐng)單一致。

2.詳細(xì)描述影像學(xué)表現(xiàn)，避免遺漏重要發(fā)現(xiàn)。

3.結(jié)合臨床病史，綜合分析影像學(xué)特征。

（二）規(guī)范報(bào)告書(shū)寫(xiě)

1.使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)。

2.按照檢查部位順序描述，先陰性后陽(yáng)性。

3.診斷意見(jiàn)應(yīng)明確、具體，避免模糊不清。

（三）加強(qiáng)質(zhì)量控制

1.定期進(jìn)行報(bào)告審核，確保報(bào)告質(zhì)量。

2.開(kāi)展報(bào)告書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)生書(shū)寫(xiě)水平。

3.使用報(bào)告模板，規(guī)范報(bào)告格式。

（四）注意患者隱私保護(hù)

1.嚴(yán)格保密患者信息，避免泄露。

2.妥善保管報(bào)告，避免遺失或被盜。

一、門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告概述

門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是醫(yī)療專業(yè)人員（通常是放射科醫(yī)生或影像科醫(yī)生）在接收患者送檢的醫(yī)學(xué)影像資料（如X射線照片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲圖像等）后，通過(guò)專業(yè)分析，對(duì)圖像上顯示的解剖結(jié)構(gòu)、病理改變或其他相關(guān)信息進(jìn)行客觀描述和解讀，并最終給出專業(yè)意見(jiàn)的技術(shù)性文件。它是連接影像檢查與臨床診斷治療的橋梁，為臨床醫(yī)生提供重要的診斷依據(jù)，并指導(dǎo)后續(xù)的檢查或治療方案的選擇。本報(bào)告旨在系統(tǒng)闡述門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的核心構(gòu)成要素、標(biāo)準(zhǔn)化的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、各類常見(jiàn)檢查的報(bào)告要點(diǎn)以及撰寫(xiě)過(guò)程中需要特別注意的事項(xiàng)，以期提升報(bào)告的專業(yè)水準(zhǔn)、準(zhǔn)確性和實(shí)用性，確保其在臨床實(shí)踐中的有效溝通價(jià)值。

(一)報(bào)告的基本構(gòu)成要素

一份規(guī)范、完整的門(mén)診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告應(yīng)包含以下核心信息，以確保信息的全面性和準(zhǔn)確性：

1.患者標(biāo)識(shí)信息：這是識(shí)別報(bào)告對(duì)象的關(guān)鍵。

(1)患者姓名：需與身份標(biāo)識(shí)一致，確保準(zhǔn)確性。

(2)患者性別：區(qū)分生理性別。

(3)患者年齡：通常記錄實(shí)足年齡，有助于評(píng)估某些病變的良惡性概率。

(4)病例號(hào)/檢查號(hào)：唯一的標(biāo)識(shí)符，用于追蹤和管理。

(5)其他標(biāo)識(shí)：如門(mén)診號(hào)、住院號(hào)（若適用）。

2.檢查標(biāo)識(shí)與信息：詳細(xì)記錄本次檢查的具體情況。

(1)檢查日期與時(shí)間：記錄檢查實(shí)際完成的時(shí)間。

(2)檢查請(qǐng)求信息：記錄發(fā)起檢查的臨床科室和醫(yī)生姓名（若提供）。

(3)檢查部位：明確、具體地描述檢查的目標(biāo)區(qū)域，如“胸部CT平掃”、“左側(cè)膝關(guān)節(jié)超聲”。

(4)檢查方法與參數(shù)：記錄所使用的影像學(xué)技術(shù)及其關(guān)鍵設(shè)置，如“胸部CT平掃，層厚5mm”、“腹部MRI平掃加增強(qiáng)”。

(5)使用的設(shè)備型號(hào)（可選）：有時(shí)有助于判斷圖像質(zhì)量。

(6)患者體位與掃描范圍（針對(duì)特定檢查）：如“仰臥位，掃描范圍T1-L2”、“俯臥位，盆腔線圈”。

3.影像學(xué)表現(xiàn)描述：這是報(bào)告的核心部分，需客觀、詳細(xì)地描述所見(jiàn)。

(1)陰性所見(jiàn)：首先應(yīng)描述檢查范圍內(nèi)未見(jiàn)明顯異常的解剖結(jié)構(gòu)和信號(hào)特征，作為基礎(chǔ)。

(2)陽(yáng)性所見(jiàn)：詳細(xì)記錄觀察到的異常影像學(xué)征象，應(yīng)包括：

位置：病變?cè)诰唧w解剖結(jié)構(gòu)中的位置。

大小：病變的直徑或范圍，可用毫米（mm）或厘米（cm）表示，可提供測(cè)量值或估計(jì)范圍（如“大小約1.5cmx1.0cm”）。

形態(tài)：病變的輪廓形狀（如類圓形、不規(guī)則形、分葉狀等）。

邊緣：病變邊緣的清晰度（如清晰、模糊、毛糙）。

密度/信號(hào)/回聲：描述病變相對(duì)于周?chē)M織在X光、CT值、MRI信號(hào)或超聲回聲上的表現(xiàn)（如低密度、高密度、等信號(hào)、長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)、強(qiáng)回聲、弱回聲等）。

結(jié)構(gòu)/內(nèi)部特征：描述病變內(nèi)部的細(xì)節(jié)，如囊性、實(shí)性、鈣化（描述形態(tài)、分布）、脂肪成分、壞死區(qū)、強(qiáng)化模式（均勻、不均勻、環(huán)形）等。

數(shù)量：多個(gè)病灶時(shí)應(yīng)描述其數(shù)量。

伴隨征象：如周?chē)M織受壓、移位、引流管顯示、新發(fā)病變等。

(3)溝通信息：記錄檢查過(guò)程中需要與臨床醫(yī)生溝通的特殊情況，如患者不配合、圖像偽影干擾嚴(yán)重等。

4.診斷意見(jiàn)/印象：基于影像學(xué)表現(xiàn)，提出最可能的診斷或鑒別診斷。

(1)主要診斷：根據(jù)最顯著、最典型的影像特征提出的診斷。

(2)次要診斷/鑒別診斷：如果存在其他可能性或需要排除的情況，也應(yīng)簡(jiǎn)要列出。

(3)診斷依據(jù)：簡(jiǎn)要說(shuō)明支持主要診斷的關(guān)鍵影像學(xué)特征（可選，但有助于提高報(bào)告的嚴(yán)謹(jǐn)性）。

(4)建議后續(xù)檢查（若適用）：根據(jù)影像結(jié)果，提出可能需要進(jìn)一步進(jìn)行的檢查建議，如“建議結(jié)合增強(qiáng)掃描進(jìn)一步評(píng)估”、“建議定期復(fù)查隨訪”。

5.報(bào)告簽名與日期：報(bào)告撰寫(xiě)者的簽名和完成報(bào)告的日期，是報(bào)告有效性和責(zé)任歸屬的證明。

(二)報(bào)告的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與技巧

規(guī)范的書(shū)寫(xiě)對(duì)于確保報(bào)告的可讀性、準(zhǔn)確性和溝通效率至關(guān)重要。

1.語(yǔ)言規(guī)范：

(1)使用標(biāo)準(zhǔn)、精準(zhǔn)的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)化、模糊不清或主觀性強(qiáng)的詞匯。

(2)語(yǔ)句簡(jiǎn)潔、明確，避免冗長(zhǎng)和含糊不清的表述。

(3)采用客觀描述性語(yǔ)言，避免加入個(gè)人推斷或超出影像學(xué)分析范圍的觀點(diǎn)。

2.邏輯結(jié)構(gòu)清晰：

(1)按照檢查部位或系統(tǒng)進(jìn)行組織，保持描述的條理性。

(2)先描述正常的解剖結(jié)構(gòu)（若檢查范圍廣且有異常），再描述異常發(fā)現(xiàn)。

(3)在描述單個(gè)病變時(shí)，可按照位置、大小、形態(tài)、密度/信號(hào)、內(nèi)部特征、邊緣、數(shù)量、伴隨征象的順序進(jìn)行，保持一致性。

3.客觀性與準(zhǔn)確性：

(1)精確描述所見(jiàn)，不添加臆斷或猜測(cè)。

(2)對(duì)測(cè)量的尺寸、病變的特征等力求準(zhǔn)確，使用恰當(dāng)?shù)膯挝缓兔枋鲈~（如“顯著增大”、“輕微增高”）。

(3)對(duì)于觀察不明確的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)如實(shí)說(shuō)明，避免夸大。

4.格式統(tǒng)一：

(1)遵循醫(yī)院或科室統(tǒng)一制定的報(bào)告模板，便于標(biāo)準(zhǔn)化管理和電子化存儲(chǔ)。

(2)保持段落分明，重點(diǎn)突出，便于快速閱讀和理解。

5.重點(diǎn)突出：

(1)對(duì)于關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)或需要特別關(guān)注的問(wèn)題，可以使用加粗、斜體或特殊標(biāo)記（如“※”）進(jìn)行提示。

(2)在診斷意見(jiàn)部分，明確表達(dá)最重要的判斷。

二、常見(jiàn)醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告內(nèi)容詳解

不同類型的醫(yī)學(xué)影像檢查方法有不同的技術(shù)特點(diǎn)和觀察重點(diǎn)，其報(bào)告內(nèi)容也相應(yīng)有所側(cè)重。以下選取幾種常見(jiàn)的檢查方式進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。

(一)X光檢查報(bào)告

X光檢查是最基礎(chǔ)、便捷的影像學(xué)檢查方法，常用于骨骼、胸部等部位的初步篩查。

1.檢查部位確認(rèn)：明確記錄是拍攝了哪些部位的X光片，如“胸部后前位（PA）及側(cè)位”、“左腕正位”。

2.影像學(xué)表現(xiàn)描述：

(1)骨骼系統(tǒng)（X光平片）：

觀察骨骼形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)是否正常。

檢查有無(wú)骨折線（注意骨折端形態(tài)、周?chē)丘枨闆r）。

評(píng)估骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)（如骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)增高）。

尋找關(guān)節(jié)間隙有無(wú)變窄、關(guān)節(jié)面有無(wú)侵蝕、骨質(zhì)增生（骨贅）。

觀察有無(wú)骨質(zhì)破壞、硬化、囊性改變、轉(zhuǎn)移性病灶的征象。

關(guān)注特殊結(jié)構(gòu)，如脊柱曲度、椎體形態(tài)，有無(wú)椎體壓縮性骨折、陳舊性骨折。

胸部X光片還需觀察肺紋理、肺野、縱隔、心臟大小形態(tài)等。

(2)胸部X光片（正位、側(cè)位或斷層）：

觀察肺紋理是否清晰、分布是否均勻。

檢查有無(wú)片狀、斑片狀陰影（提示肺炎、肺結(jié)核可能）。

注意有無(wú)結(jié)節(jié)或腫塊（記錄大小、位置、密度、邊緣特征）。

評(píng)估肺氣腫的表現(xiàn)（如肺野透亮度增加、肺紋理增粗）。

觀察胸膜有無(wú)增厚、鈣化、積液（記錄量、位置）。

評(píng)估縱隔寬度、心臟大小形態(tài)。

骨骼系統(tǒng)檢查：觀察胸椎、肋骨、鎖骨、肩胛骨等有無(wú)異常。

3.診斷意見(jiàn)：

根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)，提出診斷建議。例如：“右肺上葉見(jiàn)一結(jié)節(jié)影，大小約Xmm，邊緣不清，建議結(jié)合CT進(jìn)一步評(píng)估”；“腰椎骨質(zhì)增生，腰曲生理前凸存在/消失”。

對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，給出初步的臨床意義判斷，如“疑似陳舊性骨折”、“考慮良性病變可能”。

4.注意事項(xiàng)：提醒臨床醫(yī)生關(guān)注報(bào)告中的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，或建議后續(xù)檢查，如“建議復(fù)查”、“建議結(jié)合臨床病史綜合判斷”。

(二)CT檢查報(bào)告

CT具有更高的密度分辨率，能夠提供更精細(xì)的圖像，適用于全身各部位的檢查，尤其擅長(zhǎng)觀察密度差異明顯的結(jié)構(gòu)。

1.檢查部位與范圍確認(rèn)：詳細(xì)記錄掃描的層面范圍，如“頭部軸位CT平掃，掃描范圍從眶頂至顱底”；“胸部CT平掃+增強(qiáng)，掃描范圍肺尖至肋膈角”。

2.影像學(xué)表現(xiàn)描述（平掃+增強(qiáng)）：

(1)平掃（Non-ContrastScan）：

觀察骨骼結(jié)構(gòu)、密度異常（如骨折、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松）。

評(píng)估肺部：觀察肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)、氣道，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、磨玻璃影、實(shí)變、空洞、肺氣腫等。

觀察縱隔：評(píng)估縱隔內(nèi)器官（心臟、大血管、淋巴結(jié)）的大小和形態(tài)，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)、腫塊。

觀察腹部及盆腔器官：評(píng)估肝臟、脾臟、腎臟、腎上腺、胰腺等的大小、形態(tài)、密度，發(fā)現(xiàn)占位性病變、囊性病變、出血等。

觀察軟組織：評(píng)估皮下、肌肉、器官周?chē)袩o(wú)腫塊、積液。

(2)增強(qiáng)掃描（ContrastScan）：

觀察病變的強(qiáng)化方式，是均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化還是無(wú)明顯強(qiáng)化，這對(duì)于鑒別病變性質(zhì)至關(guān)重要。

評(píng)估血管：觀察血管有無(wú)狹窄、閉塞、畸形、動(dòng)脈瘤。

評(píng)估淋巴結(jié)：增強(qiáng)后更清晰地顯示淋巴結(jié)的大小、密度變化。

評(píng)估肝臟轉(zhuǎn)移：對(duì)比平掃和增強(qiáng)，觀察病灶的強(qiáng)化特征。

評(píng)估血管病變：如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等的血供情況。

3.診斷意見(jiàn)：

結(jié)合平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)，提出更具體的診斷。例如：“肝臟右葉多發(fā)低密度灶，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化，考慮肝囊腫；肝臟左葉一結(jié)節(jié)，大小約Xcm，邊界清，增強(qiáng)掃描后呈均勻明顯強(qiáng)化，考慮肝細(xì)胞癌可能性大”；“主動(dòng)脈弓及腹主動(dòng)脈見(jiàn)一局限性擴(kuò)張，最大直徑約Ycm，考慮動(dòng)脈瘤可能”。

明確指出增強(qiáng)掃描帶來(lái)的額外信息。

4.注意事項(xiàng)：提醒臨床醫(yī)生注意增強(qiáng)掃描的發(fā)現(xiàn)，結(jié)合平掃信息綜合判斷；對(duì)于特定發(fā)現(xiàn)，如“疑似血管鈣化”、“對(duì)比劑使用史”等也要記錄。

(三)MRI檢查報(bào)告

MRI具有極高的軟組織分辨率和多平面成像能力，特別適用于神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和盆腔等組織的檢查。

1.檢查部位與序列確認(rèn)：詳細(xì)記錄檢查的部位和具體序列，如“頸椎MRI，軸位T1加權(quán)像（T1WI）、軸位T2加權(quán)像（T2WI）、軸位STIR像及矢狀位T1WI（增強(qiáng)）”；“膝關(guān)節(jié)MRI，矢狀位T1WI、T2WI，冠狀位T1WI，矢狀位及冠狀位Gd-DTPA增強(qiáng)掃描”。

2.影像學(xué)表現(xiàn)描述（不同系統(tǒng)）：

(1)腦部系統(tǒng)（常規(guī)+增強(qiáng)）：

T1WI：觀察腦實(shí)質(zhì)、腦白質(zhì)、腦脊液、顱骨、血管信號(hào)。

T2WI：觀察腦皮質(zhì)、腦白質(zhì)、腦脊液、水腫、囊變等高信號(hào)病變。

FLAIR（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)）：主要用于抑制自由水信號(hào)，觀察腦部微小病灶和皮質(zhì)下白質(zhì)病變。

STIR（對(duì)稱性梯度回波）：主要用于觀察脂肪含量高和含水量高的病變。

增強(qiáng)掃描：主要用于觀察血腦屏障破壞的病變，如腫瘤、血管畸形、炎癥、缺血等。

描述內(nèi)容：觀察有無(wú)異常信號(hào)灶（位置、大小、形態(tài)、邊界）、腦萎縮、腦積水、血管異常、白質(zhì)病變等。

(2)脊髓系統(tǒng)（常規(guī)+增強(qiáng)）：

T1WI：觀察脊髓形態(tài)、信號(hào)，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。

T2WI：更清晰顯示脊髓信號(hào)改變、椎間盤(pán)退變、椎管內(nèi)病變。

增強(qiáng)掃描：觀察椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)腫瘤、硬膜外病變等的強(qiáng)化情況。

描述內(nèi)容：脊髓形態(tài)是否飽滿、連續(xù)性是否完整、有無(wú)信號(hào)改變、椎間盤(pán)退變程度、椎管內(nèi)有無(wú)占位、蛛網(wǎng)膜下腔是否通暢。

(3)關(guān)節(jié)系統(tǒng)（常規(guī)+增強(qiáng)）：

T1WI：觀察關(guān)節(jié)間隙、軟骨信號(hào)、骨皮質(zhì)、韌帶（部分可見(jiàn)）。

T2WI：觀察軟骨、半月板、韌帶、滑膜、骨髓水腫、積液。

增強(qiáng)掃描：主要用于觀察滑膜炎癥、軟骨損傷、韌帶損傷、半月板撕裂、骨挫傷等。

描述內(nèi)容：關(guān)節(jié)間隙是否變窄、軟骨是否退變/撕裂、骨髓水腫范圍、韌帶信號(hào)改變、滑膜增厚/炎癥、積液情況、有無(wú)骨腫瘤或骨挫傷。

3.診斷意見(jiàn)：

根據(jù)不同系統(tǒng)的表現(xiàn)，提出相應(yīng)的診斷。例如：“腦部多發(fā)小結(jié)節(jié)，T1等信號(hào)，T2稍高信號(hào)，邊界清，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能”；“頸椎椎間盤(pán)退變，C4/5、C5/6水平椎間盤(pán)突出，壓迫脊髓/神經(jīng)根”；“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，半月板后角撕裂可能，髕骨下方骨髓水腫”。

結(jié)合不同加權(quán)像和增強(qiáng)表現(xiàn)，提高診斷的準(zhǔn)確性。

4.注意事項(xiàng)：提醒臨床醫(yī)生注意病變與重要結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)根、血管）的關(guān)系；對(duì)于功能成像（如DWI）