演講人：日期:急性心功能不全護理培訓指南目錄CATALOGUE01疾病概述02快速識別與評估03緊急處理流程04動態(tài)病情監(jiān)測05用藥護理要點06健康教育與出院指導PART01疾病概述定義與病理機制血流動力學紊亂心臟輸出量減少導致體循環(huán)或肺循環(huán)淤血，表現(xiàn)為肺毛細血管楔壓（PCWP）升高、中心靜脈壓（CVP）異常，嚴重時可引發(fā)心源性休克或多器官衰竭。神經(jīng)內(nèi)分泌激活代償性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），長期過度激活反而加重心肌損傷和心室負荷，形成惡性循環(huán)。心肌收縮力下降急性心功能不全指心臟因結(jié)構(gòu)或功能異常導致泵血能力急劇降低，無法滿足機體代謝需求，核心病理機制包括心肌細胞壞死、纖維化及能量代謝障礙，進而引發(fā)心室重構(gòu)和收縮/舒張功能障礙。030201主要病因分類急性心肌損傷包括急性心肌梗死（冠脈閉塞導致大面積心肌缺血壞死）、心肌炎（病毒或免疫介導的心肌炎癥）及應(yīng)激性心肌?。ㄈ鏣akotsubo綜合征）。心臟負荷異常急性容量負荷過重（如瓣膜反流、輸液過量）或壓力負荷驟增（如高血壓危象、肺動脈栓塞），導致心室壁應(yīng)力急劇升高。心律失常相關(guān)快速性心律失常（如室速、房顫）或嚴重心動過緩（如三度房室傳導阻滯）均可因心室充盈或射血障礙誘發(fā)急性心衰。臨床分型標準以呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫為主要表現(xiàn)，聽診可聞及雙肺濕啰音，胸部X線顯示肺淤血或KerleyB線。左心衰竭（肺循環(huán)淤血型）特征為頸靜脈怒張、肝淤血及下肢水腫，常見于肺心病或右室梗死，中心靜脈壓顯著升高。收縮壓持續(xù)<90mmHg伴組織低灌注（如尿量減少、意識模糊），心臟指數(shù)（CI）<2.2L/min/m2，需緊急血流動力學支持。右心衰竭（體循環(huán)淤血型）左右心同時受累，兼具肺循環(huán)和體循環(huán)淤血癥狀，多見于終末期心肌病或嚴重心肌炎，預后極差。全心衰竭01020403心源性休克PART02快速識別與評估典型癥狀識別要點呼吸困難患者常表現(xiàn)為突發(fā)或加重的呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，可能伴隨咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等肺淤血癥狀。體液潴留體征下肢水腫、腹水或頸靜脈怒張是右心功能不全的典型表現(xiàn)，需結(jié)合肝淤血、胃腸道淤血等癥狀綜合判斷。乏力與活動耐量下降由于心輸出量減少，患者易出現(xiàn)疲勞、虛弱，輕微活動即感心悸、氣促，嚴重時甚至靜息狀態(tài)下亦感不適。關(guān)鍵體征監(jiān)測指標血壓與心率變化監(jiān)測血壓是否異常升高或降低，心率是否增快或出現(xiàn)心律失常，這些指標可反映心臟代償狀態(tài)及外周灌注情況。血氧飽和度持續(xù)低氧血癥（SpO?<90%）提示肺水腫或嚴重肺淤血，需緊急干預以避免組織缺氧。尿量與體重尿量減少（<0.5ml/kg/h）或短期內(nèi)體重增加（>2kg）提示體液潴留加劇，需警惕容量負荷過重。嚴重程度分級標準Killip分級根據(jù)肺部啰音范圍、血壓及外周灌注狀態(tài)分為Ⅰ-Ⅳ級，用于評估急性心肌梗死合并心功能不全的嚴重程度。NYHA心功能分級結(jié)合呼吸困難程度、氧合指數(shù)、影像學表現(xiàn)等指標，量化預測患者短期死亡風險及ICU入住需求。依據(jù)癥狀對日常活動的影響分為Ⅰ-Ⅳ級，適用于慢性心功能不全急性加重的評估。FOREST評分PART03緊急處理流程通過鼻導管或面罩提供高濃度氧氣，維持血氧飽和度大于90%，同時監(jiān)測患者呼吸頻率與血氣分析指標，避免二氧化碳潴留風險。高流量氧療應(yīng)用對存在呼吸窘迫但意識清醒的患者，采用BiPAP或CPAP模式緩解肺水腫，需密切觀察患者耐受性及血流動力學變化。無創(chuàng)通氣支持若患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥、意識障礙或呼吸衰竭，應(yīng)立即實施氣管插管機械通氣，并調(diào)整PEEP參數(shù)以減少肺泡滲出。氣管插管指征氧療與呼吸支持規(guī)范循環(huán)監(jiān)測強化通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測或超聲心動圖動態(tài)評估心輸出量，指導液體管理及血管活性藥物使用，維持平均動脈壓≥65mmHg。半臥位優(yōu)化呼吸將患者床頭抬高30-45度，降低靜脈回流壓力，減輕肺淤血癥狀，同時避免完全平臥導致膈肌上抬影響通氣。下肢下垂輔助回流對急性肺水腫患者可采取雙下肢下垂體位，利用重力減少回心血量，但需警惕低血壓風險并持續(xù)監(jiān)測血壓變化。體位管理與循環(huán)支持利尿劑快速減容硝酸甘油或硝普鈉靜脈泵入需滴定至收縮壓下降10-15%，避免過度降壓導致冠狀動脈灌注不足。血管擴張劑精準調(diào)控正性肌力藥物選擇多巴酚丁胺適用于低心排血量患者，劑量范圍2-20μg/kg/min，需聯(lián)合ECG監(jiān)測以防心律失常惡化。靜脈推注呋塞米20-40mg，促進鈉水排泄以緩解肺充血，需記錄尿量并監(jiān)測電解質(zhì)防止低鉀血癥。急救藥物使用原則PART04動態(tài)病情監(jiān)測每15-30分鐘測量一次心率，重點關(guān)注心律失常或心動過速/過緩等異常表現(xiàn)，必要時連接心電監(jiān)護儀持續(xù)觀察。每小時測量一次血壓，尤其關(guān)注收縮壓低于90mmHg或脈壓差縮小等低灌注表現(xiàn)，結(jié)合患者癥狀調(diào)整監(jiān)測頻率。每30分鐘記錄呼吸頻率及SpO?，若出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）或SpO?＜90%，需立即評估是否需氧療或機械通氣支持。每4小時測量體溫，發(fā)熱可能提示感染性并發(fā)癥，而低溫則需警惕循環(huán)衰竭或代謝紊亂。生命體征觀察頻率心率與心律監(jiān)測血壓波動評估呼吸頻率與氧飽和度體溫變化追蹤出入量精準記錄法液體攝入量統(tǒng)計嚴格記錄口服、靜脈輸液、鼻飼等所有入量，使用標準化量杯或輸液泵控制精度，避免誤差超過5%。02040301異常丟失量核算包括嘔吐物、引流液、傷口滲液等，需稱重或測量體積后換算為毫升數(shù)，并標注性狀（如血性、漿液性）。尿液排出量監(jiān)測每小時記錄尿量，尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時提示腎功能受損，需結(jié)合利尿劑使用效果調(diào)整治療方案。平衡分析與干預每6小時計算凈出入量，若負平衡＞500ml或正平衡＞1000ml，需報告醫(yī)生調(diào)整利尿劑或補液策略。并發(fā)癥預警信號急性肺水腫征兆突發(fā)端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、肺部濕啰音范圍擴大，需立即抬高床頭、高流量給氧并準備無創(chuàng)通氣設(shè)備。意識淡漠、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間＞3秒，提示組織低灌注，需快速擴容并考慮血管活性藥物支持。頻發(fā)室性早搏（＞5次/分）、短陣室速或新發(fā)房顫，可能演變?yōu)槭翌潱鑲浜贸潈x及抗心律失常藥物。單側(cè)肢體腫脹、突發(fā)胸痛或血氧驟降，警惕肺栓塞或下肢深靜脈血栓形成，需完善D-二聚體及影像學檢查。心源性休克表現(xiàn)惡性心律失常先兆血栓栓塞風險PART05用藥護理要點每小時記錄尿量，定期檢測血鉀、血鈉水平，避免低鉀血癥誘發(fā)心律失?；虻外c血癥導致腦水腫。利尿劑使用監(jiān)護嚴格監(jiān)測出入量及電解質(zhì)平衡如大劑量呋塞米可能導致耳毒性（耳鳴、聽力下降）或過度利尿引發(fā)低血容量性休克，需配合血壓、心率動態(tài)評估。觀察藥物不良反應(yīng)靜脈注射時需緩慢推注以減少血管刺激，口服利尿劑建議晨間服用以避免夜間頻繁排尿影響睡眠。給藥途徑優(yōu)化精確調(diào)控輸注速度選擇中心靜脈通路給藥，若外周輸注需每2小時檢查穿刺部位，出現(xiàn)滲漏立即用酚妥拉明局部封閉處理。預防血管外滲血流動力學監(jiān)測結(jié)合有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓數(shù)據(jù)評估藥物療效，避免過量導致臟器灌注不足或反射性心動過緩。使用微量泵控制多巴胺、去甲腎上腺素等藥物劑量，根據(jù)血壓、外周灌注（如肢端溫度、尿量）實時調(diào)整輸注速率。血管活性藥物管理采用RASS評分量表每4小時評估一次，維持輕度鎮(zhèn)靜（評分-1至0），避免過度抑制呼吸或掩蓋病情變化。評估鎮(zhèn)靜深度尤其對于嗎啡靜脈注射患者，需配備血氧飽和度及呼吸頻率報警裝置，備好納洛酮拮抗劑。阿片類藥物呼吸監(jiān)測聯(lián)合非藥物措施（如環(huán)境調(diào)節(jié)、家屬陪伴），優(yōu)先選用右美托咪定等對呼吸影響小的藥物，減少苯二氮卓類藥物依賴。預防譫妄及躁動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意事項PART06健康教育與出院指導患者自我管理要點規(guī)律用藥管理指導患者嚴格遵醫(yī)囑服用利尿劑、β受體阻滯劑等藥物，強調(diào)不可擅自調(diào)整劑量或停藥，并建立用藥記錄表以跟蹤服藥情況。每日體重監(jiān)測教會患者晨起空腹稱重并記錄，若短期內(nèi)體重增加超過閾值（如2kg/3天），需警惕體液潴留并及時聯(lián)系醫(yī)生。癥狀日記記錄要求患者記錄活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難等典型癥狀的頻率和程度，為復診提供客觀依據(jù)。生活方式調(diào)整制定低鈉飲食計劃（每日鈉攝入＜2g），指導循序漸進的有氧運動（如步行），避免劇烈活動誘發(fā)心衰加重。血壓與心率測量培訓家屬使用電子血壓計，掌握晨起及睡前測量規(guī)范，重點關(guān)注脈壓差變化及靜息心率是否達標（如60-100次/分）。下肢水腫評估教授指壓脛骨前緣檢查凹陷性水腫的方法，結(jié)合襪痕深度判斷體液潴留程度，并記錄水腫消長規(guī)律。血氧飽和度監(jiān)測指導使用指夾式血氧儀，識別靜息狀態(tài)下SpO?＜90%或活動后驟降＞5%等異常情況。急救藥物使用演示舌下含服硝酸甘油的正確姿勢與劑量，強調(diào)服藥后平臥防低血壓，并明確藥物失效后的應(yīng)急流程。家庭監(jiān)測技能培訓緊急就醫(yī)指征宣教出現(xiàn)地高辛中毒癥狀（黃視癥、頻發(fā)室早）