疾控中心嚴(yán)重精神障礙患者管理工作計(jì)劃一、工作目標(biāo)1.全面掌握轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者的基本信息和病情動(dòng)態(tài)，建立健全患者管理檔案，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確性和完整性，管理率達(dá)到[X]%以上。2.提高嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理率，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)，規(guī)范管理率達(dá)到[X]%以上。3.加強(qiáng)對(duì)患者的治療干預(yù)，提高患者的治療依從性，病情穩(wěn)定率達(dá)到[X]%以上，降低患者肇事肇禍等社會(huì)危害行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.普及嚴(yán)重精神障礙防治知識(shí)，提高公眾對(duì)精神疾病的認(rèn)知度和理解度，消除歧視和偏見，營造關(guān)愛精神障礙患者的社會(huì)氛圍。5.加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)作配合，建立健全嚴(yán)重精神障礙患者管理工作協(xié)調(diào)機(jī)制，形成工作合力，共同推進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者管理工作。二、工作內(nèi)容（一）患者信息管理1.開展患者線索調(diào)查組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)工作人員，通過多種途徑開展嚴(yán)重精神障礙患者線索調(diào)查工作。一是對(duì)轄區(qū)內(nèi)的常住人口、流動(dòng)人口進(jìn)行全面排查，重點(diǎn)關(guān)注有精神疾病家族史、曾有精神異常表現(xiàn)、近期遭受重大生活事件打擊等高危人群；二是加強(qiáng)與公安、民政、殘聯(lián)等部門的信息共享，獲取可能患有嚴(yán)重精神障礙的患者線索；三是鼓勵(lì)居民積極提供患者線索，對(duì)提供有效線索的人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.患者確診與登記對(duì)排查出的疑似嚴(yán)重精神障礙患者，及時(shí)轉(zhuǎn)介到精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成診斷工作，并將確診患者信息反饋給轄區(qū)疾控中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)確診患者進(jìn)行登記，建立居民健康檔案和嚴(yán)重精神障礙患者管理檔案，錄入國家嚴(yán)重精神障礙信息管理系統(tǒng)（MHPMS），確?；颊咝畔⒌募皶r(shí)、準(zhǔn)確錄入。3.信息更新與維護(hù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)患者信息進(jìn)行更新和維護(hù)，及時(shí)掌握患者的病情變化、治療情況、隨訪評(píng)估結(jié)果等信息。如患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、住院治療、變更居住地等情況，應(yīng)及時(shí)在MHPMS系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)的信息更新。疾控中心要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息管理工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，定期對(duì)MHPMS系統(tǒng)中的患者信息進(jìn)行質(zhì)量審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）患者隨訪評(píng)估1.制定隨訪計(jì)劃基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、治療情況和危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)，為每位患者制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃。對(duì)于病情不穩(wěn)定患者，至少每2周隨訪1次；對(duì)于病情基本穩(wěn)定患者，至少每月隨訪1次；對(duì)于病情穩(wěn)定患者，至少每3個(gè)月隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容隨訪人員應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》和《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》的要求，對(duì)患者進(jìn)行全面的隨訪評(píng)估。隨訪內(nèi)容包括患者的精神癥狀、服藥情況、自知力、社會(huì)功能、生活質(zhì)量等方面，同時(shí)了解患者的家庭環(huán)境、社會(huì)支持系統(tǒng)等情況。在隨訪過程中，要注重與患者及其家屬的溝通交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的治療依從性和康復(fù)信心。3.危險(xiǎn)性評(píng)估隨訪人員要根據(jù)患者的精神癥狀、行為表現(xiàn)等情況，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。危險(xiǎn)性評(píng)估分為05級(jí)，0級(jí)為無符合以下15級(jí)中的任何行為；1級(jí)為口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)為打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止；3級(jí)為明顯打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止；4級(jí)為持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺；5級(jí)為持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。對(duì)于危險(xiǎn)性評(píng)估為3級(jí)及以上的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T和精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)，并協(xié)助做好患者的應(yīng)急處置工作。4.隨訪記錄與反饋隨訪人員要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄隨訪過程和評(píng)估結(jié)果，填寫《嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表》，并將隨訪信息錄入MHPMS系統(tǒng)。對(duì)于隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題和患者的需求，要及時(shí)反饋給精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門，共同研究制定解決方案。（三）患者治療與康復(fù)指導(dǎo)1.藥物治療管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)制定的治療方案，督促患者按時(shí)、按量服藥，提高患者的治療依從性。隨訪人員要了解患者的服藥情況，觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)向精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)反饋。對(duì)于出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或病情復(fù)發(fā)的患者，要及時(shí)轉(zhuǎn)介到精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整治療方案。2.康復(fù)指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為患者提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能和生活自理能力。康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、職業(yè)技能培訓(xùn)等方面。同時(shí)，要鼓勵(lì)患者參加社區(qū)康復(fù)活動(dòng)，融入社會(huì)生活。3.心理支持與健康教育隨訪人員要關(guān)注患者的心理健康狀況，為患者及其家屬提供心理支持和心理咨詢服務(wù)。通過舉辦心理健康講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及其家屬普及嚴(yán)重精神障礙防治知識(shí)，提高他們的自我保健意識(shí)和能力。（四）應(yīng)急處置1.建立應(yīng)急處置機(jī)制疾控中心要聯(lián)合精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、公安部門、社區(qū)等相關(guān)單位，建立嚴(yán)重精神障礙患者應(yīng)急處置機(jī)制。明確各部門在應(yīng)急處置中的職責(zé)和工作流程，確保在患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、肇事肇禍等緊急情況時(shí)，能夠迅速響應(yīng)，及時(shí)采取有效的處置措施。2.應(yīng)急處置流程當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、肇事肇禍等緊急情況時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)丶部刂行暮凸膊块T。疾控中心接到報(bào)告后，要及時(shí)組織精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估和診斷，提出處置建議。公安部門要根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)，采取相應(yīng)的控制措施，確?；颊吆椭車藛T的安全。精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療和干預(yù)，必要時(shí)將患者收治入院。（五）人員培訓(xùn)1.制定培訓(xùn)計(jì)劃疾控中心要制定詳細(xì)的嚴(yán)重精神障礙患者管理工作培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括嚴(yán)重精神障礙的診斷、治療、康復(fù)、管理等方面的知識(shí)和技能，以及相關(guān)政策法規(guī)和工作規(guī)范。2.開展分級(jí)培訓(xùn)采取分級(jí)培訓(xùn)的方式，對(duì)疾控中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。疾控中心負(fù)責(zé)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理人員和業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)醫(yī)生和隨訪人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場觀摩、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)效果評(píng)估在培訓(xùn)結(jié)束后，要對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，了解學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和實(shí)際應(yīng)用能力。通過考試、技能操作考核、問卷調(diào)查等方式，對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，對(duì)考核不合格的學(xué)員要進(jìn)行補(bǔ)考或重新培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量。（六）宣傳教育1.制定宣傳計(jì)劃疾控中心要制定嚴(yán)重精神障礙防治知識(shí)宣傳教育計(jì)劃，明確宣傳目標(biāo)、宣傳內(nèi)容、宣傳方式和宣傳時(shí)間。宣傳內(nèi)容應(yīng)包括嚴(yán)重精神障礙的病因、癥狀、治療方法、康復(fù)措施、預(yù)防知識(shí)等方面，同時(shí)要宣傳國家對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的關(guān)愛政策和救助措施，消除社會(huì)對(duì)精神障礙患者的歧視和偏見。2.開展多渠道宣傳充分利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，以及社區(qū)宣傳欄、宣傳手冊(cè)、宣傳海報(bào)等宣傳陣地，廣泛開展嚴(yán)重精神障礙防治知識(shí)宣傳教育活動(dòng)。組織開展精神衛(wèi)生宣傳日、心理健康講座、義診咨詢等主題宣傳活動(dòng)，提高公眾對(duì)精神疾病的認(rèn)知度和關(guān)注度。3.宣傳效果評(píng)估定期對(duì)宣傳教育活動(dòng)的效果進(jìn)行評(píng)估，了解公眾對(duì)嚴(yán)重精神障礙防治知識(shí)的知曉率和認(rèn)知度的變化情況。通過問卷調(diào)查、訪談等方式，收集公眾的意見和建議，及時(shí)調(diào)整宣傳策略和宣傳內(nèi)容，提高宣傳教育效果。（七）部門協(xié)作1.建立協(xié)作機(jī)制疾控中心要加強(qiáng)與公安、民政、殘聯(lián)、財(cái)政等部門的溝通協(xié)作，建立健全嚴(yán)重精神障礙患者管理工作協(xié)調(diào)機(jī)制。定期召開聯(lián)席會(huì)議，共同研究解決嚴(yán)重精神障礙患者管理工作中存在的問題，制定相關(guān)政策措施，形成工作合力。2.信息共享各部門要建立信息共享機(jī)制，定期交換嚴(yán)重精神障礙患者的相關(guān)信息。公安部門要及時(shí)向疾控中心和精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)提供肇事肇禍精神障礙患者的信息；民政部門要向疾控中心提供享受民政救助的精神障礙患者信息；殘聯(lián)要向疾控中心提供持證精神殘疾人的信息。通過信息共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的精準(zhǔn)管理和服務(wù)。3.聯(lián)合救助各部門要按照職責(zé)分工，共同做好嚴(yán)重精神障礙患者的救助工作。民政部門要將符合條件的嚴(yán)重精神障礙患者納入最低生活保障、特困人員供養(yǎng)等社會(huì)救助范圍；殘聯(lián)要為持證精神殘疾人提供康復(fù)救助、就業(yè)扶持等服務(wù)；財(cái)政部門要保障嚴(yán)重精神障礙患者管理工作的經(jīng)費(fèi)投入。三、工作步驟（一）準(zhǔn)備階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.成立嚴(yán)重精神障礙患者管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，明確各成員的職責(zé)分工。2.制定詳細(xì)的工作計(jì)劃和實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)、工作內(nèi)容、工作步驟和工作要求。3.組織開展人員培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。4.做好宣傳教育工作的準(zhǔn)備，制定宣傳計(jì)劃，制作宣傳資料。（二）實(shí)施階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.全面開展嚴(yán)重精神障礙患者線索調(diào)查和確診登記工作，建立健全患者管理檔案。2.按照隨訪計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)作配合，建立信息共享機(jī)制，共同做好患者的救助和管理工作。4.組織開展宣傳教育活動(dòng)，普及嚴(yán)重精神障礙防治知識(shí)，提高公眾的認(rèn)知度和關(guān)注度。5.定期對(duì)工作進(jìn)展情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。（三）總結(jié)階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.對(duì)全年的嚴(yán)重精神障礙患者管理工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析工作中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施和建議。2.整理和歸檔相關(guān)工作資料，撰寫工作總結(jié)報(bào)告。3.對(duì)工作表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。四、工作保障（一）組織保障成立由疾控中心主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干為成員的嚴(yán)重精神障礙患者管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)嚴(yán)重精神障礙患者管理工作。設(shè)立技術(shù)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)為嚴(yán)重精神障礙患者管理工作提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（二）人員保障加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者管理工作隊(duì)伍建設(shè)，配備足夠數(shù)量的專業(yè)人員，確保工作的順利開展。定期組織人員培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。鼓勵(lì)和支持工作人員參加相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)和技能。（三）經(jīng)費(fèi)保障積極爭取政府財(cái)政支持，保障嚴(yán)重精神障礙患者管理工作的經(jīng)費(fèi)投入。經(jīng)費(fèi)主要用于患者的診斷、治療、康復(fù)、隨訪評(píng)估、人員培訓(xùn)、宣傳教育等方面。加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定使用經(jīng)費(fèi)，確保經(jīng)費(fèi)使用的合理性和有效性。（四）制度保障建立健全嚴(yán)重精神障礙患者管理工作各項(xiàng)規(guī)章制度，明確工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對(duì)工作的監(jiān)督和考核，建立健全績效考核機(jī)制，將嚴(yán)重精神障礙患者管理工作納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容，確保工作任務(wù)的落實(shí)。五、工作監(jiān)督與考核1.疾控中心要定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重精神障礙患者管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，檢查內(nèi)容包括患者信息管理、隨訪評(píng)估、治療與康復(fù)指導(dǎo)、應(yīng)急處置等方面。對(duì)督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)