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鄉(xiāng)村醫(yī)療互助管理規(guī)范2025-09-10發(fā)布2025-09-10發(fā)布江蘇省市場監(jiān)督管理局Ⅰ前言 Ⅲ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4總體要求 5組織管理 5.1組織方 5.2技術(shù)服務(wù)方 6運(yùn)行流程 6.1準(zhǔn)備階段 6.2實(shí)施階段 6.3退出階段 7互助金管理 7.1基本要求 7.2籌集方式 8風(fēng)險(xiǎn)管理 8.1資金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 8.2信息管理 9檔案管理 10評(píng)價(jià)與改進(jìn) 附錄A(資料性)報(bào)告模板 附錄B(資料性)歸檔材料目錄 參考文獻(xiàn) Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省民政廳、江蘇省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳共同提出、歸口并組織實(shí)施。本文件起草單位:江陰市民政局、江陰市社會(huì)救助管理中心。DB32/T5210—20251鄉(xiāng)村醫(yī)療互助管理規(guī)范本文件規(guī)定了鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的總體要求、組織管理、運(yùn)行流程、互助金管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、檔案管理和評(píng)價(jià)與改進(jìn)。本文件適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)/村(社區(qū))醫(yī)療互助的管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1鄉(xiāng)村醫(yī)療互助ruralmedicalmutualassistance為緩解村(居)民醫(yī)療負(fù)擔(dān),由集體力量或相關(guān)組織發(fā)起,通過個(gè)人、集體、政府、社會(huì)組織多渠道籌集資金,按DRG?PPS(3.2)方式,對(duì)住院村(居)民進(jìn)3.2疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)diagnosisrelatedgroups?prospectivepaymentsystem;DRG?PPS對(duì)各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn),預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。注1:根據(jù)疾病診斷、治療方式及病人特征的差異,將病例劃分為不同的病組,每個(gè)病組都有相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。組織方根據(jù)技術(shù)服務(wù)方認(rèn)定的病例所屬病組,依照既定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付。注2:各疾病診斷相關(guān)組簡稱“病組”。4總體要求4.1鄉(xiāng)村醫(yī)療互助應(yīng)堅(jiān)持非盈利性和互濟(jì)性,堅(jiān)持以個(gè)人出資為主,充分發(fā)揮村集體、政府、社會(huì)的作用,以減輕村(居)民較大額度住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)為保障重點(diǎn)。4.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)/村(社區(qū))是組織實(shí)施的主體,在開展鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的過程中,應(yīng)廣泛聽取村(居)民意見,按照村(居)委提議、村(居)民代表會(huì)議討論決議的方式進(jìn)行民主決策。4.3鄉(xiāng)村醫(yī)療互助運(yùn)行服務(wù)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)/村(社區(qū))委托技術(shù)服務(wù)方,采用DRG?PPS和信息化手段,實(shí)現(xiàn)專業(yè)、簡便服務(wù);互助金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)/4.4根據(jù)人口規(guī)模和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況,鄉(xiāng)村醫(yī)療互助運(yùn)營模式可分為以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為單位組織開展和以村(社區(qū))為單位組織開展;村集體組織成員或當(dāng)?shù)貞艏趦?cè)人員以“戶”為單位參與鄉(xiāng)村醫(yī)療互助,有條件的地區(qū)也可將范圍擴(kuò)大至常住人口。2DB32/T5210—20255組織管理5.1組織方5.1.1應(yīng)有專兼職人員,統(tǒng)籌制定鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案,開展日常工作。5.1.2應(yīng)采取多種宣傳方式,保障村(居)民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的知情權(quán)和參與權(quán)。5.1.3應(yīng)設(shè)立互助金專項(xiàng)科目,??顚S?,確保資金封閉運(yùn)行和規(guī)范管理,并接受必要監(jiān)督。5.1.4應(yīng)與技術(shù)服務(wù)方簽訂服務(wù)協(xié)議,按雙方約定支付服務(wù)費(fèi)。5.1.5應(yīng)對(duì)技術(shù)服務(wù)方工作開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。5.2技術(shù)服務(wù)方5.2.1能力要求5.2.1.1應(yīng)具備DRG?PPS方案設(shè)計(jì)、分析的專業(yè)能力及相關(guān)工作基礎(chǔ),能依據(jù)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS?DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》精細(xì)分組,保障鄉(xiāng)村醫(yī)療互助方案的科學(xué)性、合理性和適用性。5.2.1.2應(yīng)掌握相關(guān)DRG人群發(fā)生率數(shù)據(jù)信息資源,公平分配互助金,實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的受益面、大病減負(fù)效果和收支可控。5.2.1.3應(yīng)能配置鄉(xiāng)村醫(yī)療互助信息化運(yùn)行平臺(tái)(以下簡稱“平臺(tái)”包括但不限于組織方使用的專用業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、村(居)民使用的應(yīng)用程序(App)或小程序。平臺(tái)安全等級(jí)保護(hù)應(yīng)取得三級(jí)等保證明,具體要求宜按GB/T22240的要求執(zhí)行。5.2.1.4應(yīng)配置專業(yè)人員,包括但不限于病案編碼專業(yè)技術(shù)人員、咨詢服務(wù)人員等。5.2.2工作要求5.2.2.1制定相關(guān)的內(nèi)部管理制度,合理設(shè)置崗位職責(zé)。5.2.2.2建設(shè)、運(yùn)營、維護(hù)并及時(shí)更新平臺(tái)。5.2.2.3建立數(shù)據(jù)安全管理制度,對(duì)村(居)民的個(gè)人隱私信息進(jìn)行匿名或符號(hào)替換處理,保護(hù)個(gè)人隱私安全;加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測,對(duì)數(shù)據(jù)操作行為進(jìn)行監(jiān)控,防止數(shù)據(jù)安全事件發(fā)生;嚴(yán)格限制訪問信息的人員范圍,要求其遵守保密義務(wù)。5.2.2.4協(xié)助組織方制定詳細(xì)的鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案并開展必要的宣傳。5.2.2.5協(xié)助組織方設(shè)計(jì)DRG?PPS方案,并通過平臺(tái)公布當(dāng)年度DRG編碼、名稱、補(bǔ)助定額等相關(guān)信息。5.2.2.6受理村(居)民申請(qǐng)補(bǔ)助資料,進(jìn)行病案編碼,認(rèn)定DRG,確定補(bǔ)助金額。5.2.2.7通過平臺(tái)流轉(zhuǎn)補(bǔ)助信息,保證組織方和村(居)民實(shí)時(shí)了解補(bǔ)助進(jìn)度和結(jié)果。5.2.2.8通過平臺(tái)公布村(居)民補(bǔ)助的DRG編碼、名稱、金額等信息。5.2.2.9互助年度結(jié)束后1個(gè)月內(nèi),向組織方提供年度工作報(bào)告,報(bào)告模板見附錄A。6運(yùn)行流程6.1準(zhǔn)備階段6.1.1按“一鎮(zhèn)一策”或“一村一策”研究制定鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案,明確互助金籌集標(biāo)準(zhǔn)、來源、補(bǔ)助條件、資金和信息安全等內(nèi)容,并經(jīng)村(居)民代表會(huì)議通過后實(shí)施。36.1.2進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及工作部署,確保工作人員全面了解鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案和日常管理工作;采用線上線下結(jié)合的方式宣傳動(dòng)員村(居)民積極參與。6.2實(shí)施階段6.2.1村(居)民通過應(yīng)用程序(App)或小程序,閱讀內(nèi)容,確定個(gè)人及家庭成員信息,繳納互助金并留存憑證,或由工作人員上門辦理。每年繳費(fèi)期一般為當(dāng)年度互助保障期開始前45d,繳費(fèi)期結(jié)束后,組織方不再接受繳納互助金,繳費(fèi)情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行公示。6.2.2符合鄉(xiāng)村醫(yī)療互助補(bǔ)助條件的村(居)民,在基本醫(yī)保報(bào)銷后,通過應(yīng)用程序(App)或小程序上傳6.2.3技術(shù)服務(wù)方應(yīng)通過平臺(tái)受理和審核申請(qǐng)資料、病案編碼并認(rèn)定DRG、確定互助金額,5個(gè)工作日內(nèi)生成補(bǔ)助信息,通過平臺(tái)及短信告知組織方及村(居)民。6.2.4技術(shù)服務(wù)方應(yīng)及時(shí)在平臺(tái)生成互助費(fèi)用電子清單,組織方應(yīng)在平臺(tái)審閱DRG生成依據(jù)及互助費(fèi)用電子清單,按方案及時(shí)發(fā)放互助金并保留相關(guān)憑證。6.2.5鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)/村(社區(qū))宜依據(jù)保護(hù)個(gè)人隱私原則,按實(shí)際情況定期公示補(bǔ)助信息。6.3退出階段6.3.1在鄉(xiāng)村醫(yī)療互助繳費(fèi)期結(jié)束后,若參與該活動(dòng)的村(居)民人數(shù)比例不足20%,技術(shù)服務(wù)方應(yīng)及時(shí)向組織方提示相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),組織方可視情況決定是否終止鄉(xiāng)村醫(yī)療互助活動(dòng)。如選擇終止,應(yīng)將本年度各項(xiàng)互助資金按原路退還,并及時(shí)告知村(居)民。6.3.2組織方終止開展鄉(xiāng)村醫(yī)療互助活動(dòng)后,應(yīng)按規(guī)定及時(shí)發(fā)放上一年度互助金,發(fā)放完后仍有結(jié)余的,組織方應(yīng)研究并確認(rèn)互助金處理方案,并向村(居)民公示。6.3.3組織方不應(yīng)隨意更換技術(shù)服務(wù)方,若技術(shù)服務(wù)方出現(xiàn)重大失誤需要更換時(shí),應(yīng)按5.2的要求確定新的技術(shù)服務(wù)方;在新的技術(shù)服務(wù)方開展工作前,組織方應(yīng)與原技術(shù)服務(wù)方協(xié)商處理好相關(guān)善后事宜,并與新技術(shù)服務(wù)方做好銜接工作。7互助金管理7.1基本要求7.1.1當(dāng)年度結(jié)余互助金和利息結(jié)轉(zhuǎn)下年度滾動(dòng)使用,任何單位和個(gè)人不應(yīng)截留擠占、挪用、私分;超支部分應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議中約定條款進(jìn)行處理。7.1.2組織方宜引入第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)互助金管理和使用情況進(jìn)行定期審計(jì)并公示。7.2籌集方式鄉(xiāng)村醫(yī)療互助每年的互助金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況確定,互助金應(yīng)以村(居)民自愿出資為主,村集體資金、公益慈善捐贈(zèng)資金及其他相關(guān)組織提供的資金作為補(bǔ)充,其中村(居)民個(gè)人出資比例原則上不低于互助金標(biāo)準(zhǔn)的50%。8風(fēng)險(xiǎn)管理8.1資金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警技術(shù)服務(wù)方應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助運(yùn)行過程中的資金安全等建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,遇到費(fèi)用超支或其他重大變化事項(xiàng)等,應(yīng)及時(shí)向組織方進(jìn)行匯報(bào)。48.2信息管理8.2.1應(yīng)急響應(yīng)應(yīng)針對(duì)信息安全事件制定應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃,及時(shí)處理數(shù)據(jù)泄露和其他安全事件,防止信息丟失、不當(dāng)使用、未經(jīng)授權(quán)閱覽或披露。8.2.2數(shù)據(jù)傳輸安全應(yīng)包括但不限于:——技術(shù)服務(wù)方應(yīng)使用加密技術(shù)和訪問控制等措施,維護(hù)數(shù)據(jù)在傳輸過程中的機(jī)密性、完整性、不可抵賴性和身份驗(yàn)證,保護(hù)村(居)民的個(gè)人健康數(shù)據(jù)不被非法獲取或泄露;——對(duì)不同機(jī)構(gòu)之間、不同系統(tǒng)之間傳輸?shù)臄?shù)據(jù)內(nèi)容和格式應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格控制,維持?jǐn)?shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院涂煽啃浴?.2.3數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全應(yīng)包括但不限于:——實(shí)施數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)策略,保證數(shù)據(jù)在意外情況下能夠及時(shí)恢復(fù);——使用安全的操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng),并采取計(jì)算機(jī)病毒防治、數(shù)據(jù)操作的安全防護(hù)措施;——對(duì)存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)實(shí)施嚴(yán)格的安全管理,防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和非法獲取。8.2.4身份認(rèn)證和訪問控制應(yīng)包括但不限于:——采用基于共享秘密的身份認(rèn)證方法,如密碼認(rèn)證,以及基于物理特征的身份認(rèn)證方法,如指紋認(rèn)證等方式;——實(shí)施“自主訪問控制”和“強(qiáng)制訪問控制”策略,保障只有授權(quán)用戶才能訪問敏感數(shù)據(jù)和修改敏感數(shù)據(jù)。9檔案管理9.1技術(shù)服務(wù)方應(yīng)對(duì)村(居)的基礎(chǔ)信息、住院材料進(jìn)行實(shí)名制信息化并核對(duì),不應(yīng)偽造、虛構(gòu)、謊報(bào)。9.2對(duì)相關(guān)資料、憑證等材料進(jìn)行電子化檔案管理,建立規(guī)范、統(tǒng)一的電子檔案目錄,并定期維護(hù)更新,電子化檔案管理宜按GB/T18894執(zhí)行。9.3應(yīng)設(shè)立臺(tái)賬,對(duì)涉及的相關(guān)資料加以整理歸檔,紙質(zhì)文檔及電子文檔保存期限宜不少于10a。9.4紙質(zhì)材料由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)/村(社區(qū))統(tǒng)一保管歸檔,歸檔材料目錄見附錄B。10評(píng)價(jià)與改進(jìn)10.1組織方、技術(shù)服務(wù)方應(yīng)建立多種投訴受理渠道,收集村(居)民投訴情況,明確投訴舉報(bào)處理的責(zé)任人和反饋時(shí)限等相關(guān)信息。10.2組織方應(yīng)建立村(居)民滿意度評(píng)價(jià)機(jī)制,每年開展服務(wù)評(píng)價(jià)不少于1次,根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤。5(資料性)報(bào)告模板報(bào)告模板見圖A.1。ffJU=EUU.U*Uff0@@@U-*>8D=U4K.ffUffffffUUfffJU=EUU.U*U(f%+KUU!UK!JFM?fJ5JFM?fU%3(M0fUPf+FU2@PfFBFffJU=EUU.U+ffBUB/U*40)*FU3FF3D$*U-BFKD=ffUffJU=EUU.U*+FfUUUU!BfUK=BfUB=BfU+BBfU0KBFf2@0KBFf7,UffJU=EUU.UfFU+LDf%UFfUB3FBf%U0PFfU2@PFfffUffJU=EUU.U*+BF*(f%BF*(f.ffJU=EUU.UUffUUU!.f0F3U.%3(4-/FM0ffUffUED*/U"QQU/UU!.f%3(M=.%3(4-%3(/%3(=M0圖A.1報(bào)告模板6(資料性)歸檔材料目錄歸檔材料目錄見表B.1。序號(hào)歸檔材料目錄1鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案23村(居)民代表表決簽字表4村(居)民代表會(huì)議照片、培訓(xùn)會(huì)照片、宣傳照片、公示照片5繳費(fèi)明細(xì)表6服務(wù)協(xié)議7保密協(xié)議8報(bào)銷方案9報(bào)銷詳細(xì)信息表和相關(guān)財(cái)務(wù)審批材料7[1]GB/T18894電子文件歸檔和電子
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