關(guān)于診斷學(xué)心臟血管檢查1第一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四2

教學(xué)目的與要求掌握心臟視、觸、叩、聽診檢查的方法、內(nèi)容及臨床意義。熟悉血管檢查方法、內(nèi)容及臨床意義。了解循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征。第二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四3

心臟檢查

第三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四4心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分望、觸、叩、聽必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）按順序進行檢查注意心血管疾病在全身的表現(xiàn)，全身疾病對心血管的影響。第四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四5

心臟物理檢查的意義

有無疾病

心臟初步印象何種疾病

進一步確定必要特殊檢查的選擇特定環(huán)境及時的處理決策（農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況）并非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變、奔馬律、心臟雜音等。第五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四6

檢查所需基本條件

環(huán)境安靜—利于聽診光線適當(dāng)—來自患者左側(cè)便于視診病人臥位，醫(yī)生立于其右（必要時左側(cè)臥位、坐位前傾等）第六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四7

檢查所需基本條件

聽診器選擇：*適耳*鐘型/膜型胸件

鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DM）

膜型：濾過部分低音調(diào)聲音，適于聽高音調(diào)聲音（主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）第七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四8檢查注意事項注意視、觸、叩、聽依次進行，全面了解心臟情況。確定某一體征時，可同時交替應(yīng)用兩種以上檢查方法加以判斷。第八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四9

視診

(Inspection)

一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個部分。第九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四10一、心臟望（視）診

檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：心前區(qū)（胸廓）心尖搏動心前區(qū)異常搏動第十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四11第十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四12第十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四13

心臟望診——（一）胸廓畸形☆

心前區(qū)隆起—胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段兒童生長發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大（尤其右心室肥厚）擠壓胸廓胸骨右緣第二肋間—主動脈弓動脈瘤或升主動脈瘤☆心前區(qū)扁平—扁平胸常伴胸椎正?；《认А铍u胸漏斗胸脊柱畸形第十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四14心臟望診——（二）心尖搏動（apicalimpulse）心尖搏動的產(chǎn)生：左室收縮早期等容收縮期左室沿長軸逆時鐘轉(zhuǎn)向心尖向前沖擊前胸壁肋間軟組織向外搏動

第十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四15心臟望診——（二）心尖搏動

正常心尖搏動位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：2.0-2.5cm“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房第十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四16心臟望診——（二）心尖搏動1.心尖搏動移位：影響因素：生理性/病理性①橫膈位置高低②縱隔是否居中③心臟移位/增大④體位改變第十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四17心臟望診——(二）心尖搏動1.心尖搏動移位——生理性因素①體位；仰位（略上移）、左側(cè)位（左移2~3cm）、右側(cè)位（右移1~2.5cm）；②肥胖、小兒、妊娠→橫隔位置高→向上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外；③瘦長體型→向內(nèi)下移，可達第6肋間。第十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四18心臟望診——(二）心尖搏動1.心尖搏動移位——病理性因素（1）心臟因素：

左室增大——向左下移位；右室增大——向左方移位；左、右室增大——向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴大；右位心——位于右側(cè)相應(yīng)位置。第十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四19心臟望診——(二）心尖搏動1.心尖搏動移位——病理性因素（2）心臟以外因素

①縱隔移位：

縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張）心臟/心尖搏動移向患側(cè)縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸）心臟/心尖搏動移向健側(cè)

②橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等左外側(cè)移；嚴重肺氣腫、心臟垂位內(nèi)下移。第十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四20心臟望診——（二）心尖搏動

2.強度/范圍改變（1）增強范圍大

①生理胸壁薄或肋間寬劇烈運動/情緒激動

②病理高熱、貧血、甲亢、左室肥大第二十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四212.強度/范圍改變（2）減弱范圍小①生理胸壁厚（肥胖、乳腺）肋間窄②病理擴張型心肌病AMI（心肌收縮力↓）心包積液/縮窄性心包炎（心臟與前胸壁距離↑）肺氣腫左氣胸/胸水心臟望診——（二）心尖搏動第二十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四22

心臟望診——（二）心尖搏動

3.負性心尖搏動（inwardimpulse）

定義：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷

臨床情況：粘連性心包炎/心包與周圍組織粘連重度右室肥大心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左室后移第二十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四23心臟望診——（三）心前區(qū)搏動

1.胸骨左緣3-4肋間搏動

2.劍突下搏動

3.心底部異常搏動第二十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四24心臟望診——（三）心前區(qū)搏動

1.胸骨左緣3-4肋間搏動

右心室持久壓力負荷↑

→

右室肥大多見于先心病第二十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四25心臟望診——（三）心前區(qū)搏動2.劍突下搏動

①右室收縮期搏動——肺氣腫或右室肥大

②腹主動脈搏動——腹主動脈瘤

③消瘦者——正常腹主動脈搏動心臟垂位時右心室搏動第二十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四26心臟望診——（三）心前區(qū)搏動

劍下搏動的鑒別

右心室搏動腹主動脈搏動

深吸氣搏動↑搏動↓手指平放從劍下向上壓入前胸壁沖擊手指末端沖擊手指掌面后方第二十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四27心臟望診——（三）心前區(qū)搏動3.心底部異常搏動（收縮期）

（1）胸骨左緣2肋間（肺動脈瓣區(qū)）①肺動脈擴張②肺動脈高壓③少數(shù)正常青年人體力活動/情緒激動

（2）胸骨右緣2肋間（主動脈瓣區(qū)）①主動脈弓動脈瘤②升主動脈擴張第二十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四28觸診第二十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四29二、心臟觸診與望診同時進行，效果互補內(nèi)容：心尖搏動和心前區(qū)異常搏動、震顫、心包摩擦感第二十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四30

心臟觸診——方法觸心尖搏動先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)，然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準(zhǔn)確位置、強度與有無抬舉性?？捎脝我皇局钢父勾_認位置。觸震顫/心包摩擦感手掌按壓胸壁力量適度，小魚際觸診確定震顫部位和時相。心包摩擦感——前傾坐位、呼氣末第三十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四31

心臟觸診——方法

第三十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四32

心臟觸診——方法

第三十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四33心臟觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動

比望診更準(zhǔn)確幫助確定S1：心尖搏動沖擊胸壁=心室收縮開始，確定收縮期與舒張期。確定心尖/心前區(qū)抬舉性搏動更有價值

心尖抬舉性搏動：心尖區(qū)徐緩、有力，較局限搏動，使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始。心尖搏動范圍↑，是左室肥厚的體征。

右室抬舉樣搏動：劍突下、胸骨左下緣。第三十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四34心臟觸診（二）震顫（thrill）

觸診時手掌感到的細小震動感——貓喘器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)——無功能性（常見于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān)閉不全時少見震顫）

機制：同雜音血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動形成湍流造成瓣膜/血管壁/心腔壁振動傳至胸壁第三十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四35心臟觸診——震顫

觸診：對低頻振動敏感聽診：對高頻振動敏感觸診有震顫時，多可聽到雜音第三十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四36心臟觸診——震顫檢查程序

首先確定部位與來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定時相（收縮期/舒張期/連續(xù)性）最后分析臨床意義第三十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四37

心前區(qū)震顫的臨床意義

部位時相常見病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）第三十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四38心臟觸診（三）心包摩擦感

心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯

急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，心臟收縮時，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動，傳至胸壁。滲液增多→臟/壁層分開→摩擦感消失。第三十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四39

叩診第三十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四40

三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū)：

相對濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分

絕對濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：叩心臟相對濁音區(qū)，反映心臟實際大小。右室大時相對濁音區(qū)無明顯增大，絕對濁音區(qū)增大。心包積液時絕對、相對濁音區(qū)相近。第四十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四41第四十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四42心臟叩診——（一）方法

左手中指——叩診扳指，平置于心前區(qū)擬叩診部位

受檢者坐位：扳指與肋間垂直

平臥：扳指與肋間平行

右手中指——叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動，力度適中

聲音：清→濁確定心界第四十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四43心臟叩診——（二）順序先左后右

左側(cè)自心尖搏動外2-3cm開始，逐個肋間向上，直至2肋間由下而上

右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向由外向內(nèi)

上叩至2肋間標(biāo)記各肋間濁音界，測其與胸骨中線間垂直距離第四十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四44心臟叩診—（三）正常心濁音界左界自2肋間起向外漸成外凸弧形直至5肋間右界各肋間與胸骨右緣一致僅4肋間稍向右超出正常成人相對濁音界胸骨中線——心濁音界緣（cm）標(biāo)示胸骨中線——左鎖骨中線間距第四十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四45

正常成人心臟相對濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm）第四十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四46

心臟叩診---（四）心濁音界各部組成

左界

(自第2肋間起)

右界

2肋間=肺動脈段=升主A/上腔V3肋間=左心耳=右心房（3肋以下）

4、5肋間=左心室

心底部濁音區(qū)：第2肋間以上相當(dāng)于主動脈結(jié)和肺動脈段

心腰：血管與左室交接處向內(nèi)凹陷第四十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四47

心臟各部在胸壁的投影第四十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四48心臟各部在胸壁的投影第四十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四49第四十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四50

心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義

心濁音界改變

★心臟本身病變

★心外因素心臟移位第五十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四51心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義1.心濁音界改變——心外因素

大量胸水/氣胸——心界移向健側(cè)胸膜增厚/肺不張——心界移向患側(cè)大量腹水/腹腔腫瘤——心臟橫位，心界向左增大肺氣腫——心濁音界變小第五十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四52心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴大——心臟病變

①左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心（主動脈瓣關(guān)閉不全，高心）

——“主動脈型心臟”

②右心室大：輕度時絕對濁音界↑，相對濁音界無明顯↑顯著↑心界向左右↑順鐘向轉(zhuǎn)位

※向左大為主，不向下↑

（單純二尖瓣狹窄，肺心?。┑谖迨摚惨话倨呤隧?，編輯于2023年，星期四53第五十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四54左室增大（靴形心）:見于主動脈瓣病變和高血壓性心臟病第五十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四55左室增大（靴形心）第五十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四56心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴大——心臟病變

③左、右心室大：

向兩側(cè)增大（普大型）左界向左下大

擴張型心肌病第五十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四57心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴大——心臟病變

④左房增大↑+肺動脈段擴張

左房顯著↑：胸骨左緣3肋間心濁音界↑（心腰消失）左房大+肺動脈段凸出：梨形心胸骨左緣2、3肋間心濁音界↑心腰更豐滿或膨出

二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”第五十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四58第五十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四59左房增大或合并Pa段擴大(梨形心):常見于二尖瓣狹窄第五十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四60二尖瓣狹窄第六十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四61心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴大——心臟病變心包積液：向兩側(cè)大，隨體位變化。坐位三角形燒瓶狀；臥位心底部濁音界增寬心尖搏動位于心濁音界內(nèi)側(cè)＞2cm---Ewart征。⑥升主動脈瘤/主動脈擴張

胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬常伴收縮期搏動

第六十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四62心包積液心濁音界向兩側(cè)增大，隨體位而改變。坐位時呈三角燒瓶型心。第六十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四63

復(fù)習(xí)思考題1.心尖搏動的正常位置和范圍?2.負性心尖搏動、抬舉性心尖搏動、靴型心、梨型心、三角燒瓶心分別見于哪些疾?。?.簡述心前區(qū)震顫的臨床意義?4.請寫出成人心臟相對濁音界的范圍?5.心臟濁音界改變的心臟因素和臨床常見疾病有哪些?第六十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四64聽診第六十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四65

四、心臟聽診心臟物理診斷的重點和難點心率、節(jié)律、心音變化、額外心音、雜音、心包摩擦音的聽診可提供病理解剖診斷（瓣膜病/先天性心臟?。┎±砩矸治鲂难芗膊〉脑\斷/鑒別診斷聽診器：鐘型胸件—低音調(diào)（二狹）膜型胸件—高音調(diào)（主閉）第六十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四66聽診體位平臥位坐位左側(cè)臥位坐位前傾第六十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四67心臟聽診——（一）瓣膜聽診區(qū)

心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位；

與瓣膜解剖部位不完全一致第六十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四68心臟聽診——（一）瓣膜聽診區(qū)（5個）①二尖瓣區(qū)：心尖搏動最強點（心尖區(qū)）②肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間③主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間④主動脈瓣第二聽診區(qū)：

胸骨左緣第三肋間（Erb區(qū)）⑤三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣（胸骨左緣4、5肋間）根據(jù)病變情況移動聽診部位與范圍第六十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四69第六十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四70第七十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四71

心臟聽診——（二）順序

心尖區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→

主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)第七十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四72心臟聽診——（三）內(nèi)容心率（heartrate）成人一般60~100bpm2.心律（Cardiacrhythm）

SinusarrhythmiaPrematurebeatsatrialfibrillation第七十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四73心臟聽診——（三）內(nèi)容房顫的聽診特點：

心律絕對不規(guī)則

S1強弱不等脈率少于心率（脈搏短絀）

常見于二狹、高血壓病、冠心病、甲心病。第七十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四74心臟聽診——（三）內(nèi)容3.心音（CardiacSound）共4個

S1S2S3S4

正常情況S1S2

S3可在青少年聞及

S4一般聽不到，多屬病理情況第七十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四75心臟聽診——（三）內(nèi)容

3.心音

（1）S1

：音調(diào)低鈍、強度較響、歷時較長（0.1s)，心尖部最響，與心尖搏動同時出現(xiàn)

出現(xiàn)于心室等容收縮期（心室收縮開始）

產(chǎn)生機制——瓣膜起源學(xué)說二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉瓣葉緊張產(chǎn)生振動第七十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四76S1S2聽診第七十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四77

心臟聽診——（三）內(nèi)容

3.心音（2）S2

調(diào)高而脆，較S1弱，歷時較短（0.08s)，心底部最響出現(xiàn)于心室等容舒張期（心室舒張開始），

產(chǎn)生機制——血流在主/肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動

主動脈瓣關(guān)閉在前——主動脈瓣成分

肺動脈瓣關(guān)閉在后——肺動脈瓣成分第七十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四78

心臟聽診——（三）內(nèi)容3.心音（3）S3

輕而低調(diào)，持續(xù)短(0.04s)，在心尖部及其內(nèi)上方，臥位時清楚，呼氣時清楚,出現(xiàn)于心室快速充盈期之末。

產(chǎn)生機制：心室快速充盈的血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動所致。第七十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四79心臟聽診——（三）內(nèi)容3.心音（4）S4

低調(diào)、沉濁、弱，心尖部及內(nèi)側(cè)較明顯出現(xiàn)于心室舒張末期（收縮期前）

產(chǎn)生機制

—心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌——房室瓣裝置）突然緊張振動第七十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四80心臟聽診——（三）內(nèi)容

3.心音

判定S1與S2——心臟聽診的基礎(chǔ)確定雜音或額外心音所處心動周期時相

S1—S2=收縮期

S2—S1=舒張期第八十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四81

心臟聽診——（三）內(nèi)容

S1與S2的鑒別

S1S2音調(diào)低高時限長短最響部位心尖心底

S1—S2

距離＜S2—S1S1

與心尖/頸動脈搏動一致心尖部難以區(qū)分時，先聽心底部，再向心尖移行第八十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四82第八十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四83第八十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四84心臟聽診——（三）內(nèi)容4.心音改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂第八十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四85心臟聽診——（三）內(nèi)容

（1）心音強度改變

主要影響因素：

﹡心肌收縮力

﹡心室充盈程度

﹡瓣膜結(jié)構(gòu)、功能第八十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四86心臟聽診——（三）內(nèi)容（1）心音強度改變

1）S1強度改變

①S1增強：常見于二尖瓣狹窄

機制：心室充盈減少減慢，心室開始收縮時二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心室收縮時間短，左室內(nèi)壓上升加快，瓣膜關(guān)閉振動幅度大，S1亢進，說明瓣膜彈性好，反之，S1↓。第八十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四87心臟聽診——（三）內(nèi)容

S1增強其他情況：心動過速/心肌收縮加強高熱、貧血、甲亢第八十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四88

心臟聽診——（三）內(nèi)容

1）S1強度改變

②S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全

機制：左室舒張期過度充盈，二尖瓣漂浮其他情況：PR延長心室過度充盈主動脈瓣關(guān)閉不全心肌炎

MI心肌收縮力↓

HF第八十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四89

心臟聽診——（三）內(nèi)容

1）S1強度改變

③S1強弱不等

心房顫動：RR短—S1↑RR長—S1↓

完全性AVB：AV分離，當(dāng)房室?guī)缀跬瑫r收縮時S1↑

稱“大炮音”

（cannonsound）；第八十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四90心臟聽診——（三）內(nèi)容（1）心音強度改變

2）S2強度改變

影響因素：體或肺循環(huán)阻力血壓半月瓣解剖改變第九十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四91心臟聽診——（三）內(nèi)容S2的兩個主要成分:主動脈瓣成分（A2）—主動脈瓣區(qū)清楚肺動脈瓣成分（P2）—肺動脈瓣區(qū)清楚一般情況下，青少年P(guān)2＞A2

成年人P2=A2

老年人P2＜A2

第九十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四92

心臟聽診——（三）內(nèi)容

2）S2強度改變

①S2增強

A2↑

可呈高調(diào)金屬撞擊音，向心尖及肺動脈區(qū)傳導(dǎo)。高血壓/動脈粥樣硬化

P2↑

向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣3肋間傳導(dǎo)不向心尖傳導(dǎo).肺心病/左向右分流先心病/左心衰竭第九十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四93

心臟聽診——（三）內(nèi)容

2）S2強度改變

②S2減弱

低血壓主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全第九十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四94

心臟聽診——（三）內(nèi)容

（2）心音性質(zhì)改變

單音律：心肌病變嚴重，S1S2均弱，且極相似

鐘擺律（胎心律）：心率↑，收縮期與舒張期時限相近，S1、

S2均↓，提示病情嚴重，如大面積MI、重癥心肌炎第九十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四95心臟聽診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂（Splittingofheartsounds）

S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音正常生理情況三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉晚0.02-0.03秒肺動脈瓣較主動脈瓣關(guān)閉晚0.03秒

※

不能被人耳分辨第九十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四96

心臟聽診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

1）S1分裂：心尖或胸骨左下緣清楚左右室收縮明顯不同步，S1兩成分相距>0.03秒

RBBB——電活動延遲右心衰竭機械活動延遲肺動脈高壓第九十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四97

第一心音分裂第九十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四98

心臟聽診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

2）S2分裂:

①生理性分裂：深吸氣末分裂清楚，青少年常見

②通常分裂：最常見，深吸氣末分裂清楚

※右室排血時延長：

RBBB、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄;

※左室排血縮短、主動脈瓣關(guān)閉提前：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損第九十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四99

心臟聽診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

2）S2分裂:

③固定分裂

S2分裂不受呼吸氣影響；S2分裂兩個成分時距固定。房間隔缺損④反常分裂（逆分裂）——病理性體征主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣；吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。LBBB主動脈瓣狹窄重度高血壓第九十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四100

第二心音分裂第一百頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四101第一百零一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1025.額外心音定義正常S1、S2之外聽到的病理附加音，可形成三音律、四音律分類舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音第一百零二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四103

心臟聽診——（三）內(nèi)容5.額外心音

定義：正常S1、S2之外聽到的病理附加音，可形成三音律、四音律

分類：舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音第一百零三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四104心臟聽診——（三）內(nèi)容

（1）舒張期額外心音奔馬律(galloprhythm)開瓣音(openingsnap)心包叩擊音(pericardialknock)腫瘤撲落音(tumorplop)

第一百零四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1051）奔馬律(galloprhythm)①舒張早期奔馬律

(protodiastolicgallop）為病理性S3，稱第三心音奔馬律，亦稱室性奔馬律。心室舒張期負荷過重心肌張力減低血液充盈引起室壁振動心肌順應(yīng)性減低

特點：在S2之后，音調(diào)低，強度弱。要與生理性S3區(qū)別。見于各種心臟病引起的嚴重心功能不全第一百零五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四106舒張早期奔馬律聽診特點第一百零六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1071）奔馬律(galloprhythm)②舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)

收縮期前奔馬律（為增強的第四心音，又稱第四心音奔馬律），亦稱房性奔馬律。主要為克服心室的充盈阻力心房加強收縮產(chǎn)生的異常心音多見于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等特點：S1之前，音調(diào)低，強度弱第一百零七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1081）奔馬律

(galloprhythm)③重疊型奔馬律(summationgallop)舒張早期奔馬律+舒張晚期奔馬律（重疊）見于心動過速、P-R間期延長心率減慢時四音律（四個心音均可聽到）常見于心肌病或心衰第一百零八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1092）開瓣音(openingsnap)又稱二尖瓣開放拍擊音，S2后0.05~0.06s，音調(diào)高、歷時短、響亮，呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)清楚。見于二尖瓣狹窄時有彈性的二尖瓣瓣葉振動，迅速開放后又突然停止所致。第一百零九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1103）心包叩擊音

(pericardialknock)S2后0.09~0.12s，胸骨左緣易聞及。心包增厚阻礙心室舒張，在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動見于縮窄性心包炎第一百一十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1114）腫瘤撲落音(tumorplop)見于心房粘液瘤S2后0.08~0.12s，類似開瓣音，但音調(diào)低隨體位改變第一百一十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四112(2)收縮期額外心音1）收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)

又稱收縮早期喀喇音，高頻爆裂樣聲音；高調(diào)、短促、清脆，S1之后，心底部清楚見于肺動脈高壓或主動脈高壓、擴張及瓣膜狹窄時，在心室射血時動脈壁產(chǎn)生振動以及瓣葉開啟時振動所致第一百一十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1131）收縮早期噴射音①肺動脈收縮期噴射音，肺動脈瓣區(qū)清楚見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、肺動脈瓣狹窄、ASD、VSD②主動脈收縮期噴射音，主動脈瓣區(qū)清楚見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、主動脈縮窄等(2)收縮期額外心音第一百一十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四114

收縮早期噴射音第一百一十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四115（2）收縮期額外心音2）收縮中、晚期喀喇音

(midandlatesystolicclick)S1后0.08s者為中期，＞0.08s者為晚期。高調(diào)、短促、清脆，像落鎖的Ka-Ta音，見于二尖瓣脫垂?？呻S體位改變而變化，下蹲位至立位時，喀喇音提前，下蹲、握拳時喀喇音延遲出現(xiàn)。可伴有收縮晚期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。第一百一十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四116

二尖瓣脫垂第一百一十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四117（3）醫(yī)源性額外音1）人工金屬瓣2）人工起搏器發(fā)生在S1之前

※

起搏音

※

膈肌音第一百一十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1186.心臟雜音(cardiacmurmurs)指心音和額外心音之外，在收縮期和/或舒張期的異常夾雜較長的聲音為雜音。雜音性質(zhì)的判斷對于心臟病診斷具有重要的參考價值。（1）雜音產(chǎn)生機制：在異常情況下層流變湍流或旋渦沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。第一百一十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1196.心臟雜音

(cardiacmurmurs)（1）雜音產(chǎn)生機制：

1）血流加速（運動、發(fā)熱、貧血、甲亢）2）局部狹窄（瓣口、血管）3）瓣膜關(guān)閉不全第一百一十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1206.心臟雜音

(cardiacmurmurs)（1）雜音產(chǎn)生機制：

4）異常血流通道（VSD,PDA,AV瘺）

5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)

6）大血管瘤樣擴張第一百二十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四121第一百二十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四122如運動、貧血、高熱、甲亢等心臟檢查第一百二十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四123心臟檢查見于心臟或大血管擴張導(dǎo)致瓣膜口相對狹窄。見于二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。第一百二十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四124心臟檢查風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全心腔擴大導(dǎo)致相對性二尖瓣關(guān)閉不全第一百二十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四125心臟檢查如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂等第一百二十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四126（2）雜音特性與聽診要點1）最響部位和傳導(dǎo)方向各瓣膜病變→各瓣膜聽診區(qū)胸骨左緣第3、4肋間SM→室缺雜音傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律二狹—局限；二閉—左腋下；主狹—頸部；主閉—胸骨下端、心尖；某區(qū)→另一區(qū)：漸弱，性質(zhì)不變；傳導(dǎo)漸弱后強，性質(zhì)變化—兩瓣膜雜音第一百二十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四127心臟檢查

二閉雜音傳導(dǎo)二狹雜音不傳導(dǎo)第一百二十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四128心臟檢查

主閉雜音主狹雜音第一百二十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四129（2）雜音特性與聽診要點

2）時期：

①收縮期雜音

(systolicmurmurSM)

（早、中、晚、全期）

②舒張期雜音

(diastolicmurmurDM)

（早、中、晚、全期）

③連續(xù)性雜音

(continuousmurmur)

④雙期雜音（雙期均有但不連續(xù))第一百二十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四130（2）雜音特性與聽診要點

3）性質(zhì)：

①音調(diào)

柔和、粗糙；

②音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣第一百三十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四131(2)雜音特性與聽診要點

4）強度與形態(tài)采用Levine6級分級法,表示方法：1~6/6級

雜音強度分級

級別響度聽診特點

震顫1很輕很弱，易被忽略無2輕度較易聽到,初學(xué)、經(jīng)驗少能聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮雜音很響明顯6響亮雜音很響,離開胸壁也能聽到明顯第一百三十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四132（2）雜音特性與聽診要點

4）強度與形態(tài)

雜音形態(tài)有5種：

①遞增型②遞減型③遞增遞減型④連續(xù)型⑤一貫型第一百三十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四133（2）雜音特性與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響

①體位：

※

左側(cè)臥位可使MS雜音增強

※

前傾位易于聞及AI的雜音

※

仰臥位可使MI,TI,PI增強

※

由下蹲位站立，可使MI,TI,AI及PS

（PI）雜音減輕而肥厚型梗阻性心肌病雜音增強第一百三十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四134

5）體位、呼吸和運動對雜音的影響

②呼吸：深吸氣，回心血量增加，與右心相關(guān)的雜音增強。

Valsalva動作，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音減輕，而肥厚型梗阻性心肌病雜音增強

③運動：雜音增強第一百三十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四135(3)雜音的臨床意義根據(jù)有無器質(zhì)性病變器質(zhì)性雜音功能性雜音功能性雜音包括：①生理性雜音②相對性雜音根據(jù)臨床意義病理性雜音(器質(zhì)性＋相對性)

生理性雜音第一百三十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四136(3)雜音的臨床意義

收縮期生理與器質(zhì)性雜音的鑒別要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年不定部位PV區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、高調(diào),吹風(fēng)樣持續(xù)時間短長,常為全收縮期強度≤2/6級≥3/6級震顫無有傳導(dǎo)局限廣泛第一百三十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四137（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音

MV區(qū)：①功能性運動、發(fā)熱、貧血、甲亢

相對性

LV增大②器質(zhì)性

MI二尖瓣脫垂

AV區(qū)：①器質(zhì)性

AS②功能性

相對性升主動脈擴張第一百三十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四138

收縮期雜音第一百三十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1391）收縮期雜音

PV區(qū)：①功能性

生理性兒童、青少年

相對性

PA擴張致PV相對狹窄

②器質(zhì)性

PS

TV區(qū)：①功能性

相對性

RV增大

②器質(zhì)性極少見

其它部位：

①功能性胸骨左緣第2、3、4肋間，為生理性

②器質(zhì)性

胸骨左緣3、4肋間：VSD、肥厚型梗阻性心肌病第一百三十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四140心臟檢查其他部位胸骨左緣3、4肋間可聞及粗糙的收縮期雜音。見于室間隔缺損和肥厚性心肌病。第一百四十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四141（3）雜音的臨床意義

2）舒張期雜音

MV區(qū)：器質(zhì)性

MS

相對性

AI時的AustinFlint

雜音

在AI時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音。

AV區(qū)：器質(zhì)性(風(fēng)心、先天性）AI

相對性（主脫、梅心、馬凡）AI

第一百四十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四142主動脈瓣關(guān)閉不全雜音第一百四十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四143（3）雜音的臨床意義

2）舒張期雜音

PV區(qū)：相對性

PA擴張致相對PI，稱GrahamSteell雜音

各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見于MS、肺動脈高壓。

TV區(qū)：TS（極少見）第一百四十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四144心臟檢查

肺動脈瓣區(qū)

多為相對性，器質(zhì)性少見雜音遞減型，吹風(fēng)樣柔和，P2亢進

稱GrahamSteell

雜音見于二狹伴肺動脈高壓

第一百四十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四145

舒張期雜音第一百四十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四146（3）雜音的臨床意義

3）連續(xù)性雜音

PDA

冠狀動靜脈瘺主肺動脈間隔缺損冠狀動脈竇瘤破裂第一百四十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四147心臟檢查

連續(xù)性雜音

見于

動脈導(dǎo)管未閉。

位于

左2th肋間稍外側(cè)。

特點

雜音粗糙、機器樣、持續(xù)整個收縮期與舒張期。第一百四十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四148第一百四十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四1497.心包摩擦音

各種原因心包炎,也可見于AMI、尿毒癥、心臟損傷、SLＥ等。心前區(qū)或胸骨左緣第３、４肋間最響心房－心室收縮－心室舒張期三相，常見為雙期，有時僅為收縮期。高調(diào)、粗糙、搔抓、表淺，坐前傾位、呼氣末明顯。與心搏一致，屏氣時仍存在。第一百四十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四150

心包摩擦音：此體位較易聽到第一百五十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四151

血管檢查

濱州醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室劉肖林第一百五十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四152一、脈搏

速率、節(jié)律、緊張度、強弱、波形、動脈壁（一）脈率：正常成人60—100次/分影響因素：年齡、性別、生理因素、病理因素、藥物等脈短拙：脈率<心率，見于房顫、早搏（二）脈律：反映心搏節(jié)律生理性脈律不齊：竇性心率不齊病理性脈律不齊：心律失常如早搏（二聯(lián)脈、三聯(lián)脈）、二度AVB（脫落脈）、房顫（不規(guī)則）。第一百五十二頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四153一、脈搏（三）緊張度：主要與動脈硬化程度有關(guān)（四）強弱：決定于心搏出量、脈壓、周圍血管阻力。

增強且振幅大(洪脈)：心搏出量增加、脈壓大、周圍血管阻力↓。見于高熱、甲亢、AI

減弱且振幅小(細脈)：心搏出量下降、脈壓小、周圍血管阻力↑。見于心衰、休克、AS第一百五十三頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四154一、脈搏（五）波形

1.正常脈波

升支：左室射血，主動脈內(nèi)壓驟升

波峰：收縮晚期

降支：有切跡，左室舒張、主動脈內(nèi)壓緩慢下降第一百五十四頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四155一、脈搏（五）波形

2.水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，脈壓大。分流、反流、周圍血管擴張。見于AI、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血。

第一百五十五頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四156一、脈搏（五）波形

3.交替脈：節(jié)律正常，但強弱交替出現(xiàn)左心室收縮力強弱交替左心衰竭，見于高血壓、AMI、AI第一百五十六頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四157一、脈搏（五）波形4.奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失,又稱吸停脈，心臟舒張受限的疾?。盒陌e液、縮窄性心包炎、心包填塞等

第一百五十七頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四158一、脈搏（五）波形5.無脈：嚴重休克、多發(fā)性大動脈炎、大動脈閉塞第一百五十八頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四159二、血壓（一）測量方法

1.直接測量法：動脈內(nèi)直接測壓借壓力換能器在監(jiān)護儀上顯示的動脈血壓準(zhǔn)確、不受外周動脈收縮的影響、有創(chuàng)、適用于危重病人和大手術(shù)術(shù)中術(shù)后的監(jiān)測

第一百五十九頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四160二、血壓（一）測量方法

2.間接測量法：袖帶加壓法,Korotkoff5期法聽到第一聲動脈搏動（1期）為SBP，聲音消失（5期）為DBP，當(dāng)4期（突然變調(diào)）與5期差值＞20mmHg時或聲音不消失者，4期為DBP或記兩個數(shù)值如160/80~50mmHg

脈壓=SBP-DBP平均動脈壓=DBP+1/3脈壓第一百六十頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四161

血壓測量方法第一百六十一頁，共一百七十八頁，編輯于2023年，星期四162二、血壓（二）血壓標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)（2005）

收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值130~13985~89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90注：