專業(yè)醫(yī)院感染控制管理規(guī)范醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量醫(yī)療機構(gòu)管理水平的重要標志。本規(guī)范旨在為各級醫(yī)療機構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、可操作的院感控制管理框架，以最大限度降低院感發(fā)生風(fēng)險，保護患者、醫(yī)護人員及其他相關(guān)人員的健康與安全。一、組織架構(gòu)與職責(zé)分工院感控制工作絕非單一部門或少數(shù)人員的職責(zé)，而是一項需要全院參與、多學(xué)科協(xié)作的系統(tǒng)工程。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全院感管理組織體系，明確各級各類人員的職責(zé)。醫(yī)院層面應(yīng)設(shè)立院感管理委員會，由院長或分管副院長擔任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護理、院感、檢驗、藥劑、后勤、設(shè)備等相關(guān)部門負責(zé)人及臨床科室代表。委員會的主要職責(zé)是制定和審批院感管理的各項規(guī)章制度與工作計劃，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院院感控制資源，定期召開會議研究解決院感管理中的重大問題。院感管理科（或相應(yīng)職能科室）作為委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，負責(zé)日常院感監(jiān)測、技術(shù)指導(dǎo)、教育培訓(xùn)、監(jiān)督檢查與數(shù)據(jù)分析反饋等工作。臨床科室應(yīng)設(shè)立院感管理小組，由科主任、護士長及兼職院感監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，負責(zé)本科室院感控制措施的具體落實、相關(guān)知識的培訓(xùn)與宣傳、本科室院感病例的監(jiān)測與報告等。二、核心預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生是預(yù)防院感最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，必須貫穿于醫(yī)療活動的全過程。所有醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后等情況下，均應(yīng)嚴格按照“七步洗手法”認真洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在診療區(qū)域內(nèi)設(shè)置充足、便捷的洗手設(shè)施和手消毒劑，加強手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測與反饋，并將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入績效考核。（二）個人防護用品的合理使用根據(jù)操作的風(fēng)險等級和可能的暴露情況，醫(yī)護人員應(yīng)正確選擇和佩戴個人防護用品（PPE），如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防護服等。在進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)升級防護級別。使用后，PPE應(yīng)按照規(guī)定程序規(guī)范處置，避免交叉感染。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保PPE的充足供應(yīng)和質(zhì)量合格，并對醫(yī)護人員進行正確使用PPE的培訓(xùn)與考核。（三）清潔、消毒與滅菌管理醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌的基本原則與操作流程。根據(jù)醫(yī)療器械和物品的風(fēng)險等級（高度危險性、中度危險性、低度危險性），選擇適宜的消毒或滅菌方法。應(yīng)定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保達到規(guī)定要求。環(huán)境表面的清潔與消毒應(yīng)遵循“先清潔、后消毒”的原則，根據(jù)污染程度和患者情況確定清潔消毒的頻次和范圍。重點部門如手術(shù)室、ICU、新生兒病房等，其環(huán)境清潔消毒要求應(yīng)更為嚴格。（四）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、標識、轉(zhuǎn)運和處置必須嚴格遵守國家及地方的相關(guān)法律法規(guī)。應(yīng)將醫(yī)療廢物與生活垃圾嚴格分開，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)分類收集，置于符合規(guī)定的容器或包裝物內(nèi)，并及時轉(zhuǎn)運至指定暫存點。醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運應(yīng)使用專用工具，防止泄漏和交叉感染。（五）重點環(huán)節(jié)管理針對院感高發(fā)的重點部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒科、血液透析中心、內(nèi)鏡中心等）和重點操作（如手術(shù)、插管、注射、穿刺等），應(yīng)制定并落實專項預(yù)防控制措施。例如，手術(shù)部位感染的預(yù)防應(yīng)包括術(shù)前皮膚準備、合理使用抗菌藥物、術(shù)中維持患者正常體溫和血糖、嚴格無菌操作等多個方面。多重耐藥菌感染患者或定植患者應(yīng)采取有效的隔離措施，防止耐藥菌的傳播。三、監(jiān)測、監(jiān)督與持續(xù)改進院感監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)問題、評估風(fēng)險、評價措施效果的重要手段。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展全面綜合性監(jiān)測，并根據(jù)本院特點和院感風(fēng)險評估結(jié)果，開展目標性監(jiān)測，如手術(shù)部位感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、呼吸機相關(guān)性肺炎監(jiān)測等。監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)及時匯總、分析、反饋給相關(guān)科室和人員，用于指導(dǎo)實踐。院感管理部門應(yīng)定期對各科室的院感控制工作進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括規(guī)章制度的落實情況、操作流程的規(guī)范性、手衛(wèi)生依從性、環(huán)境清潔消毒效果等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。建立院感暴發(fā)的報告與應(yīng)急處置機制。一旦發(fā)生疑似院感暴發(fā)，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速開展調(diào)查，明確病因，采取有效控制措施，防止事態(tài)擴大。四、教育培訓(xùn)與文化建設(shè)定期對全院醫(yī)護人員、實習(xí)進修人員、保潔人員、護工等所有可能接觸患者或醫(yī)療環(huán)境的人員進行院感知識與技能的培訓(xùn)，并進行考核，確保人人掌握。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)不同崗位的風(fēng)險特點進行針對性設(shè)計。積極培育“人人都是感控實踐者”的文化氛圍，提高全體人員的院感防控意識和責(zé)任感，鼓勵主動報告院感事件和職業(yè)暴露，形成“人人參與、人人有責(zé)”的良好局面。結(jié)語醫(yī)院感染控制管理是一項長期而艱巨的任務(wù)，沒有一勞永逸的解決方案。它需要醫(yī)療機構(gòu)管理層的高度重視與持續(xù)投入，需