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文檔簡介
醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度執(zhí)行監(jiān)督細(xì)則一、總則第一條為保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度(以下簡稱“核心制度”)得到有效落實(shí),依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合本院實(shí)際,制定本細(xì)則。第二條本細(xì)則適用于本院及所轄各科室、部門的所有醫(yī)療活動和醫(yī)務(wù)人員。核心制度是指保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基本準(zhǔn)則,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須嚴(yán)格遵守的一系列制度總和。第三條核心制度執(zhí)行監(jiān)督工作遵循“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、全程監(jiān)控、注重實(shí)效、持續(xù)改進(jìn)”的原則,堅(jiān)持問題導(dǎo)向,強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。二、監(jiān)督組織與職責(zé)第四條醫(yī)院成立核心制度執(zhí)行監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組,由院長任組長,分管醫(yī)療副院長任副組長,醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、院感、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像、手術(shù)、門診等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)部(或質(zhì)控部),負(fù)責(zé)日常監(jiān)督協(xié)調(diào)工作。第五條監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé):1.審定核心制度執(zhí)行監(jiān)督相關(guān)的規(guī)章制度和工作計(jì)劃。2.組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院核心制度執(zhí)行的監(jiān)督工作。3.定期聽取監(jiān)督工作匯報(bào),研究解決監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的重大問題。4.對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行評估,并依據(jù)評估結(jié)果做出獎懲決定。第六條各職能科室在監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下,依據(jù)職責(zé)分工,負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域核心制度執(zhí)行的具體監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)。例如,醫(yī)務(wù)部側(cè)重首診負(fù)責(zé)、三級查房、會診、手術(shù)安全等制度;護(hù)理部側(cè)重分級護(hù)理、值班交接等制度;院感科側(cè)重醫(yī)院感染控制相關(guān)制度等。第七條各臨床、醫(yī)技科室主任(或科室負(fù)責(zé)人)是本科室核心制度執(zhí)行的第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)、落實(shí)核心制度,并對本科室執(zhí)行情況進(jìn)行日常自查與持續(xù)改進(jìn)??剖屹|(zhì)控小組應(yīng)協(xié)助科主任開展具體監(jiān)督工作。三、監(jiān)督內(nèi)容與重點(diǎn)第八條對各項(xiàng)核心制度的監(jiān)督,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其在臨床實(shí)踐中的落實(shí)程度和執(zhí)行效果,而非僅停留在文件層面。具體包括:1.首診負(fù)責(zé)制:監(jiān)督首診醫(yī)師是否切實(shí)履行接診、診斷、治療、轉(zhuǎn)診、記錄等職責(zé),是否存在推諉患者或診療不及時、不規(guī)范的情況。2.三級查房制度:監(jiān)督查房頻次、記錄規(guī)范性、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師指導(dǎo)的有效性、疑難問題的解決情況以及患者診療方案的合理性。3.疑難病例討論制度:監(jiān)督討論的及時性、參與人員的資質(zhì)與范圍、討論記錄的完整性與邏輯性,以及討論意見的落實(shí)情況。4.會診制度:監(jiān)督會診申請的規(guī)范性、會診醫(yī)師資質(zhì)、會診及時性、會診意見的質(zhì)量及執(zhí)行情況,特別是急會診的響應(yīng)速度。5.手術(shù)分級管理制度:監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)權(quán)限是否匹配,手術(shù)審批流程是否規(guī)范,手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況。6.分級護(hù)理制度:監(jiān)督護(hù)理級別確定的準(zhǔn)確性,護(hù)理措施的落實(shí)情況,護(hù)理記錄的規(guī)范性,以及患者基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理的質(zhì)量。7.值班和交接班制度:監(jiān)督值班人員在崗情況,交接班記錄的完整性、準(zhǔn)確性,重點(diǎn)患者、危重癥患者病情及診療信息的交接是否清晰、到位。8.危急值報(bào)告制度:監(jiān)督危急值的識別、記錄、報(bào)告流程是否暢通高效,相關(guān)科室和人員對危急值的響應(yīng)是否及時,處理措施是否得當(dāng)。9.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:監(jiān)督病歷書寫的及時性、真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和邏輯性,以及病歷保管、借閱、復(fù)印等管理情況。10.抗菌藥物分級管理制度:監(jiān)督抗菌藥物的遴選、處方權(quán)限、臨床使用指征、療程、聯(lián)合用藥的合理性,以及細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制的落實(shí)。11.臨床用血管理制度:監(jiān)督用血申請、審批、核對、輸注、不良反應(yīng)監(jiān)測及記錄等各個環(huán)節(jié)的規(guī)范性與安全性。12.其他核心制度:如查對制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等,均需根據(jù)其特點(diǎn)設(shè)定相應(yīng)的監(jiān)督重點(diǎn)。四、監(jiān)督方式與頻次第九條核心制度執(zhí)行監(jiān)督采取多種方式相結(jié)合:1.日常巡查:各職能科室結(jié)合日常工作,對所分管領(lǐng)域的核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行不定期巡查??剖邑?fù)責(zé)人及質(zhì)控小組進(jìn)行每日自查。2.定期檢查:醫(yī)務(wù)部(或質(zhì)控部)牽頭,聯(lián)合相關(guān)職能科室,每月、每季度及每年組織綜合性的核心制度執(zhí)行情況檢查。3.不定期抽查:針對特定時期、特定問題或根據(jù)投訴舉報(bào),開展突擊性抽查,確保監(jiān)督的隨機(jī)性和有效性。4.專項(xiàng)督查:針對某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)核心制度,或圍繞特定主題(如節(jié)假日醫(yī)療安全、重點(diǎn)部門管理)開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查。5.飛行檢查:由監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組組織,不預(yù)先通知,對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行突擊檢查。6.信息化監(jiān)測:充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)等)的數(shù)據(jù)優(yōu)勢,對核心制度執(zhí)行的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時或半實(shí)時監(jiān)測與預(yù)警。7.病歷點(diǎn)評:組織專家對運(yùn)行病歷和終末病歷進(jìn)行抽查點(diǎn)評,重點(diǎn)檢查核心制度在病歷中的體現(xiàn)和記錄情況。8.員工訪談與患者反饋:通過與醫(yī)務(wù)人員個別訪談、召開座談會,以及收集患者滿意度調(diào)查、投訴等信息,側(cè)面了解核心制度執(zhí)行情況。第十條監(jiān)督頻次應(yīng)根據(jù)制度的重要性、執(zhí)行難度、既往發(fā)現(xiàn)問題的多少以及科室風(fēng)險等級等因素綜合確定。對高風(fēng)險制度和薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)增加監(jiān)督頻次。五、監(jiān)督結(jié)果處理與持續(xù)改進(jìn)第十一條每次監(jiān)督檢查后,應(yīng)及時匯總、分析檢查結(jié)果,形成書面報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包括檢查概況、亮點(diǎn)與成效、存在問題、原因分析、整改建議及責(zé)任科室等。第十二條建立健全問題反饋與整改機(jī)制。對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題,應(yīng)以書面形式(如整改通知書)反饋給相關(guān)科室或個人,明確整改內(nèi)容、整改時限和整改要求。第十三條實(shí)行整改追蹤制。職能科室應(yīng)對整改情況進(jìn)行跟蹤督查,確保問題得到有效解決。對整改不力或拒不整改的,應(yīng)及時上報(bào)監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組處理。第十四條建立核心制度執(zhí)行監(jiān)督檔案,記錄監(jiān)督計(jì)劃、檢查記錄、問題清單、整改報(bào)告、獎懲情況等,確保監(jiān)督過程可追溯。第十五條將核心制度執(zhí)行情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系。對執(zhí)行規(guī)范、成效顯著的科室和個人予以表彰獎勵;對執(zhí)行不力、屢查屢犯或因制度不落實(shí)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量缺陷、醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)療事故的,予以通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰、崗位調(diào)整、職稱晉升限制等處理,情節(jié)嚴(yán)重者按規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任。第十六條定期(如每季度、每半年)對核心制度執(zhí)行監(jiān)督工作進(jìn)行總結(jié)評估,分析共性問題和系統(tǒng)性風(fēng)險,查找制度本身或執(zhí)行流程中存在的不足,提出修訂制度或優(yōu)化流程的建議,形成“監(jiān)督-發(fā)現(xiàn)問題-整改-評估-改進(jìn)”的閉環(huán)管理,持續(xù)提升核心制度的執(zhí)行力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平。六、保障措施第十七條醫(yī)院應(yīng)為核心制度執(zhí)行監(jiān)督工作提供必要的組織保障、人員保障和經(jīng)費(fèi)支持,配備專(兼)職質(zhì)控人員,并加強(qiáng)對監(jiān)督人員的培訓(xùn),提升其專業(yè)素養(yǎng)和監(jiān)督能力。第十八條加強(qiáng)對全體醫(yī)務(wù)人員核心制度的培訓(xùn)與考核,使其熟練掌握各項(xiàng)制度的內(nèi)容、要求和意義,增強(qiáng)制度意識和執(zhí)行自覺性。培訓(xùn)應(yīng)常態(tài)化、制度化。第十九條積極推進(jìn)信息化建設(shè),利用信息技術(shù)手段優(yōu)化監(jiān)督流程,提高監(jiān)督效率和精準(zhǔn)度。第二十條營造重視核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行制度的良
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